Эндометриоз представляет собой заболевание, для которого характерны некоторые признаки злокачественного процесса: наличие локальных и отдаленных очагов, способность клеток к миграции, инвазии с последующим повреждением органов-мишеней [1, 2]. Среди всех поражений наружного генитального эндометриоза ведущая роль принадлежит эндометриозу яичников (ЭЯ), который встречается в 17—44% наблюдений [3—5]. Для Э.Я. характерна высокая частота рецидивов (от 2 до 67%) и формирование бесплодия (чаще первичного) в репродуктивном периоде. Наличие множества теорий возникновения и развития данного заболевания показывает отсутствие полноценных объяснений патогенеза ЭЯ и особенностей его течения [6—9]. Ранняя диагностика ЭЯ чрезвычайно сложна как из-за значительной вариабельности проявления, отсутствия патогномоничных симптомов, многогранного характера нарушений, связанных с субъективной интерпретацией данных инструментальных методов обследования, так и по причине отсутствия единых иммуногистохимических и морфологических концепций оценки полученных результатов [10].

На сегодняшний день гистогенез ЭЯ и эндометриоз-ассоциированных опухолей остается предметом дискуссий. Риск возникновения злокачественных новообразований яичников при ЭЯ повышается в 2,5 раза [11]. В 12,1% наблюдений при ЭЯ определяются фокусы метаплазии эпителия очагов эндометриоза, в 9,4% — гиперплазии, в 5,9% — атипии, а у 4,1% таких больных диагностируют рак яичников [12]. По данным других авторов [13], частота обнаружения фокусов атипии эпителия в очагах ЭЯ достигает 35—80%.

Рак яичников — гетерогенная в морфологическом и молекулярно-биологическом плане группа опухолей. Для серозных опухолей характерна мутация гена р53, для муцинозных — K-ras, для эндометриоидных – β-катенина и PTEN. Специфическим иммуногистохимическим (ИГХ) маркером светлоклеточных опухолей яичников, который наиболее часто ассоциирован с ЭЯ, признан ядерный фактор гепатоцитов 1бета (HNF-1бета, или HNF-1β). Другие опухоли яичников и эндометрия HNF-1β не экспрессируют [14—16]. HNF-1β — белок суперсемейства транскрипционных факторов, связывающийся с ДНК в виде гомо- или гетеродимера и в норме участвующий в эмбриогенезе поджелудочной железы и нефрона. Мутации в гене, кодирующем этот транскрипционный фактор, обнаружены при поликистозе почек, некоторых видах сахарного диабета, а также ряде опухолей (яичники, эндометрий, предстательная железа, почки) [14—16]. Показано, что гиперэкспрессия HNF-1β в светлоклеточных опухолях лежит в основе их резистентности к химиотерапии. Также обсуждается роль HNF-1β в механизме неопластической трансформации эпителия в очагах Э.Я. Его экспрессия выявлена в эпителии 40% эндометриоидных кист яичников и чаще отмечается при атипии эпителия очагов эндометриоза [14—19].

Цель исследования — снижение риска рецидивирования ЭЯ и сохранение фертильности у женщин репродуктивного возраста; изучение морфологических и молекулярно-биологических признаков, указывающих на возможность неопластической трансформации эпителия очагов ЭЯ.

Для достижения поставленной цели на основании архивного материала ГБУЗ «Городская клиническая больница им. А.К. Ерамишанцева Департамента здравоохранения Москвы» и ГБУЗ «ГКБ им. братьев Бахрушиных Департамента здравоохранения Москвы» за 2014—2016 гг. проанализированы 147 медицинских карт стационарного пациента (историй болезни) женщин репродуктивного возраста с установленным диагнозом ЭЯ или рецидивирующего ЭЯ.

По данным историй болезни произведена оценка предъявляемых пациентками жалоб, из которых выделены три основные группы (тазовая боль, бесплодие, нарушение менструального цикла). Производили оценку соматического и гинекологического анамнеза женщин с целью выявления пациенток с ранее установленным диагнозом ЭЯ и проведенным оперативным лечением. Обрабатывали результаты лабораторных методов исследования (включая уровень онкомаркеров и антимюллерова гормона (АМГ). Определяли основные закономерности в описаниях ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза (ОМТ), выполненных до поступления на оперативное лечение в наши стационары.

После проведенной резекции яичников в связи с ЭЯ у пациенток обследуемой группы получено 147 фрагментов ткани яичников, из которых для дальнейшего изучения гистологическим методом отобрано 78. Помимо этого, в исследование включены 8 пациенток (и фрагменты ткани яичников) с аденокарциномой яичника (2 случая светлоклеточной, 2 — высокодифференцированной серозной, 2 — эндометриоидной и 2 — муцинозной). У пациенток с аденокарциномами ЭЯ в анамнезе и при исследовании операционного материала не было.

В ходе проведения гистологического исследования и изучения отобранных наблюдений использовали стандартный метод фиксации в 10% нейтральном формалине, заливку в парафин, проведение гистологических срезов парафиновых блоков толщиной 3 мкм на роторном микротоме НМ355S («Thermo Scientific», Германия), расправленных на предметных стеклах с последующей окраской гематоксилином и эозином. Их изучение позволило подтвердить и уточнить патогистологический диагноз, выявить очаги эндометриоза в ткани яичников, помимо эндометриоидной кисты, а также отобрать парафиновые блоки для проведения ИГХ исследования. Диагноз Э.Я. подтвержден на основании общепринятых морфологических критериев: наличие эпителиальной выстилки кисты и/или железистых структур из клеток эндометриоидного типа (с учетом реактивных, регенераторных, дистрофических, метапластических изменений и атипии), наличие эндометриоидной стромы и макрофагов с гемосидерином в инфильтрате и/или просвете кисты [20—22].

ИГХ методом исследовали 35 гистологических образцов с ЭЯ (изучены с 4 моно- и поликлональными антителами) и 8 образцов с аденокарциномами яичников (изучены только с поликлональными антителами к HNF-1β). В качестве первичных использовали антитела к маркеру пролиферирующих клеток, ядерному белку Ki-67 — моноклональное антитело, клон MIB-1 (DAKO, Норвегия) в разведении 1:150, ингибитору апоптоза Всl-2 — моноклональное антитело, клон 124 («Cell Marque», США) в разведении 1:250, онкопротеину р53 — моноклональное антитело, клон DO7 («Cell Marque», США) в готовом к использованию разведении, белку суперсемейства транскрипционных факторов, HNF-1β — поликлональное антитело («GeneTex», США) в разведении 1:200.

Постановку реакций осуществляли одномоментно для всего материала с целью получения сопоставимых данных в соответствии с методикой S. Shi и соавт. и согласно протоколам, прилагаемым фирмами-изготовителями к моно- и поликлональным антителам [23, 24]. Для визуализации реакций применяли готовую тест-систему с универсальными вторичными антителами, меченными хромогеном (3,3’-диаминобензидином) — Histophine («Nichirei Corp.», Япония). Для оценки результатов ИГХ реакции использовали метод Histochemical score (H-score) [25] с учетом количества и интенсивности окрашенных ядер (Ki-67, p53, HNF-1β) и цитоплазмы (Bcl-2) клеток.

Для проспективного исследования, оценки эффективности оперативного лечения и проведения или коррекции медикаментозной терапии отобраны 90 пациенток. После хирургического лечения всем пациенткам назначен препарат из группы агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ) в течение 3 мес (Бусерелин-Депо 3,75 мг в/м однократно в 4 нед). Далее, в зависимости от желания пациентки реализовать репродуктивную функцию назначали препараты из группы прогестинов либо проводили систематическое наблюдение с контролем уровня онкомаркеров (СА-125, СА-19−9, РЭА).

Результаты обрабатывали статистически с использованием программного обеспечения MS Office Excel и Statistica for Windows 20.0, представляли в виде среднего значения и стандартного квадратического отклонения (М±σ) и применяли метод непараметрического анализа Манна—Уитни. Величину критического уровня статистической значимости принимали равной 0,05.

Возраст обследуемых пациенток с ЭЯ находился в диапазоне от 18 до 45 лет с преобладанием диапазона от 27 до 35 лет. Средний возраст пациенток составил 32,1 года.

В 73,5% случаев пациентки при поступлении предъявляли жалобы, из которых наиболее частыми являлись бесплодие (43,54%) и тазовая боль (36,73%) и с меньшей частотой — нарушение менструального цикла (14,97%). По данным анамнеза, у 10,2% пациенток ранее проведено оперативное лечение ЭЯ, а у 1,4% пациенток отмечено повторное оперативное лечение в связи с рецидивом Э.Я. Время от первичного оперативного лечения в связи с ЭЯ до повторного, которое проводилось в ГБУЗ «ГКБ им. А.К. Ерамишанцева Департамента здравоохранения Москвы» и ГБУЗ «ГКБ им. братьев Бахрушиных Департамента здравоохранения Москвы», составило 0,25 года (3 мес) у 1 человека, 1 год — у 3, 2 года — у 3, 3 года — у 1, 4 года — у 4, 5 лет — у 1, 6 лет — у 1, 8 лет — у 1.

В 1,4% случаев временной интервал от первичного рецидива с оперативным лечением до повторного рецидива, который также повлек за собой оперативное лечение в указанных выше медицинских организациях, составил 4 и 72 мес соответственно. В дальнейшем только в 17,65% случаев назначена медикаментозная гормональная терапия. Отягощенные гинекологический и соматический анамнезы у обследуемых пациенток наблюдались в 48,3 и 51,7% случаев соответственно. Чаще всего встречались эктопия шейки матки (44,44%), хронический сальпингоофорит (26,39%), миома матки (22,22%), аденомиоз (22,22%), а также заболевания желудочно-кишечного тракта (71,05%), заболевания сердечно-сосудистой системы (21,05%) и заболевания органов дыхания (11,84%).

Все пациентки перед поступлением на оперативное лечение в ГБУЗ «ГКБ им. А.К. Ерамишанцева» ДЗМ и ГБУЗ «ГКБ им. братьев Бахрушиных» ДЗМ обследованы с помощью лабораторных и инструментальных методов на этапе женской консультации. Показатели уровня онкомаркеров, таких как СА-19−9, СА-125, СА-72−4, НЕ4, РЭА, до поступления приведены в табл. 1.

Уровень АМГ исследован в 2,04% случаев, все показатели до оперативного лечения находились в пределах референсных значений.

При анализе результатов УЗИ ОМТ, проведенного до оперативного лечения, выяснено, что ЭЯ в основном описывали как однокамерное одностороннее образование с размерами от 3 до 6 см (85,03%), анэхогенной структурой (59,18%), мелкодисперсным содержимым (59,18%). Стенки капсулы во всех случаях были четкими и ровными, и только в 6,8% случаев определялось их уплотнение. Описание кровотока в образовании яичника сделано только в 6,8% случаев, и во всех имеющихся протоколах образование обозначено как аваскулярное. Спаечный процесс в малом тазу описан лишь в 6,8% случаев, а наличие ретроцервикального эндометриоза по данным УЗИ ОМТ — в 1,36% случаев. Таким образом, по классификации эндометриоидных кист яичников (Л.В. Адамян, 1992, 1998), большинство из приведенных выше описаний соответствовало II—III стадии заболевания [26]. Однако в 44,9% случаев наблюдалось расхождение диагноза, поставленного по данным УЗИ ОМТ, с интраоперационным диагнозом в связи с диагностированием тератомы/фибромы яичника, тубовариального образования или отсутствием визуализации ЭЯ при УЗИ ОМТ.

В 82,99% случаев проведена лапароскопическая односторонняя резекция яичника в пределах пораженных тканей, в 12,24% — двусторонняя резекция. В 68,71% наблюдений проведена коагуляция очагов эндометриоза различной локализации в 1,36% — резекция ретроцервикального эндометриоза, в 60,54% — адгезиолизис. В послеоперационном периоде осложнений не зафиксировано.

По результатам гистологического исследования, из 78 наблюдений ЭЯ в 43 (55,1%) выявлен от 1 до 4 очагов эндометриоза в пределах резецированного фрагмента яичника с эндометриоидной кистой (представленные эпителиальным и стромальным компонентами) как в стенках кисты, так и на разном удалении от нее. В эпителии стенок эндометриоидных кист и/или других очагов эндометриоза обнаружены микрофокусы или более крупные участки с синцитиальными папиллярными регенераторными (гиперпластическими) изменениями — 31 (39,7%), метаплазией с появлением клеток типа «сапожного гвоздя с большой шляпкой» — 12 (15,4%), очаговой гиперплазией (папиллярной, железисто-солидной, с участками плоскоклеточной метаплазии и атипии эпителия) — 3 (3,9%). В 32 (41,0%) случаях выявлена атипия эпителия, которая в 27 (34,6%) случаях расценена как «регенераторная/дистрофическая» [20—22], вследствие выраженной дистрофии эпителиоцитов в сочетании с накоплением межэпителиальных лейкоцитов и воспалительной инфильтрацией прилежащей стромы очага эндометриоза. В 5 (6,4%) случаях эти изменения отсутствовали, и установлена истинная, «неопластическая» атипия. В 1 (1,3%) наблюдении в стенке эндометриоидной кисты обнаружен небольшой фокус муцинозной пограничной опухоли.

В 35 случаях ЭЯ и 8 случаях аденокарциномы яичников проведено ИГХ исследование, результаты которого представлены в табл. 2.

Важно отметить, что в отличие от фокусов атипии экспрессия Ki-67, p53 и Bcl-2 в участках с синцитиальными папиллярными регенераторными (гиперпластическими) изменениями, метаплазией с появлением клеток типа «сапожного гвоздя с большой шляпкой» и очаговой гиперплазией (папиллярной, железисто-солидной, с участками плоскоклеточной метаплазии) не отличалась от таковой в неизмененном эпителии эндометриоидного типа.

Экспрессия специфического фактора транскрипции светлоклеточных опухолей яичников и эндометрия HNF-1β выявлена в ядрах эпителия большинства очагов эндометриоза в 77,1% наблюдений. Она отмечена как в ядрах некоторых эпителиоцитов эндометриоидных кист, так и эпителия других очагов эндометриоза (обнаруженных в стенках кист и ткани яичника) независимо от наличия метапластических или гиперпластических изменений эпителия. В изученных 35 наблюдениях подсчет числа различных по морфологии очагов эндометриоза показал, что в 16 случаях отсутствовали фокусы атипии и в 9 (56,3%) случаях из них определялась экспрессия HNF-1β. Ядра эпителия в очагах эндометриоза с фокусами атипии, выявленных в 19 из 32 наблюдений, экспрессировали HNF-1β в 18 (94,7%) случаев. В муцинозной пограничной опухоли, обнаруженной в стенке эндометриоидной кисты в 1 наблюдении, экспрессия HNF-1β отсутствовала. Каких-либо отличий (гистологические, молекулярно-биологические) очагов эндометриоза у больных с рецидивами ЭЯ не отмечено.

Экспрессия HNF-1β обнаружена только в светлоклеточных аденокарциномах яичника. Данные опухоли отличались выраженной экспрессией этого маркера ядрами большинства опухолевых клеток. В других аденокарциномах ядра лишь единичных опухолевых клеток слабо или умеренно экспрессировали HNF-1β.

В ходе проведения проспективного исследования после оперативного лечения с учетом полученных результатов гистологического и ИГХ исследований проводили контроль уровня АМГ (показатели находились в пределах референсных значений). После назначенного курса лечения препаратом из группы аГнРГ (Бусерелин-Депо, 3,75 мг) у всех пациенток показатели уровня онкомаркеров (СА-125, СА-19−9, РЭА) были в пределах референсных значений. При повторном УЗИ ОМТ наблюдалось незначительное уменьшение объема ранее резецированного яичника, однако отчетливо визуализировался фолликулярный аппарат в достаточном количестве. В 6,8% случаев зафиксировано развитие спаечного процесса в области оперированных придатков.

Результаты данного исследования подтвердили высокую частоту развития как гистологических, так и молекулярно-биологических изменений в очагах ЭЯ, которые свидетельствуют о повышенном риске неопластической трансформации. Очаги Э.Я. с гистологическими признаками атипии эпителия отличались повышенной экспрессией маркера пролиферации Ki-67, ингибитора апоптоза Bcl-2 и специфического фактора транскрипции светлоклеточных опухолей яичников HNF-1β, а также в очагах определялась тенденция к гиперэкспрессии онкомаркера р53. При этом не выявлено различий в повышенной экспрессии всех изученных антигенов в очагах регенераторной/дистрофической и истинной атипии. Возможно, это связано с высокой долей субъективности их гистологической дифференцировки. Общепринятые морфологические критерии их различия не существуют, отсутствие или наличие воспалительного инфильтрата (интраэпителиальных лейкоцитов, лимфоцитов) и дистрофические изменения эпителиоцитов не могут служить объективным критерием [20—22]. Также не выявлено особенностей очагов эндометриоза у больных с рецидивами ЭЯ.

Обнаруженные различия экспрессии Ki-67 и Bcl-2 в очагах с атипией эпителия и без нее позволяют объяснить причину того, что в одних исследованиях демонстрировалось повышение их экспрессии, а в других их гиперэкспрессия не подтверждалась. Кроме того, уровень данных маркеров в эндометрии и очагах эндометриоза подвержен изменениям в зависимости от фазы менструального цикла [27].

Исследование показало, что для эпителия очагов ЭЯ характерна гиперэкспрессия специфического фактора транскрипции светлоклеточных опухолей яичников и эндометрия HNF-1β, которая отмечена в 56,3% очагов без фокусов атипии и в 94,7% — с атипией. Это доказывает справедливость предположения о том, что гиперэкспрессия HNF-1β в эпителии очагов ЭЯ широко распространена и носит адаптационный характер [14—16]. Также подтверждается гистогенетическая связь ЭЯ именно со светлоклеточными опухолями яичников, для которых экспрессия HNF-1β является диагностическим маркером.

На фоне нашего наблюдения и назначенного лечения (Бусерелин-Депо, 3,75 мг в/м однократно в 4 нед в течение 3 мес с дальнейшим назначением прогестинов) ни у одной пациентки не отмечено случаев рецидива ЭЯ, что подтверждает правильность разработанной индивидуальной медикаментозной терапии эндометриоза после оперативного лечения. У 22,72% пациенток группы, участницы которой при поступлении предъявляли жалобы на бесплодие в течение периода наблюдения (1 год), наступила спонтанная прогрессирующая беременность, зафиксированная с помощью проведения УЗИ и определения уровня хорионического гонадотропина.

Таким образом, можно считать перспективными дальнейшие молекулярно-биологические и генетические исследования ЭЯ, которые будут способствовать не только уточнению его взаимосвязи с опухолями яичников, но и решению проблемы происхождения самого эндометриоза. Благодаря этому появится возможность определять группы женщин репродуктивного возраста с риском развития неопластического процесса и проводить тщательное наблюдение и при необходимости оперативное лечение пациенток данной когорты.

Участие авторов:

Научное руководство, редактирование полученного материала — Леваков С.А..

Проведение исследования, написание текста, статистическая обработка полученного материала — Громова Т.А..

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Автор, ответственный за переписку: Громова Татьяна Александровна — ФГБУ ОВ «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава Россиии (Сеченовский университет), Москва, Россия

Corresponding autor: Gromova Tatyana Aleksandrovna — I.M. Sechenov First Moscow State Medical University Ministry of Health Russia (Sechenovskiy University), Moscow, Russia