Показатель материнской смертности отражает качество системы здравоохранения, доступность медицинской помощи, уровень репродуктивного здоровья женщин, их социально-экономический статус и развитие общества в целом. Этот показатель зависит не только от возможностей акушерской службы, способности хорошего медицинского управления и правильного использования существующих ресурсов, но и от социально-экономического положения, уровня культуры и жизни населения [1, 8, 14, 22, 23].

На фоне социально-экономического и демографического кризиса проблема материнской смертности очень актуальна для Молдовы. Ее уровень остается значительно выше по сравнению со странами ЕС [5, 6]. Постоянное изменение коэффициента материнской смертности, отсутствие тенденции к стабильному снижению вызывают беспокойство и подтверждают, что этот процесс остается недостаточно контролируемым и даже непредсказуемым, а мероприятия, проводимые в системе здравоохранения, не столь эффективны и устойчивы [4, 20, 21].

Аудит материнской смертности длительное время представлял основу оценки служб репродуктивного здоровья. В последние годы изучение акушерских критических случаев (near miss), или аудит тяжелой акушерской заболеваемости, стало полезной альтернативой для аудита материнских потерь с целью оценки качества акушерской помощи [3, 12, 19, 22]. Этот переход от анализа случаев материнской смерти к аудиту критических акушерских случаев получил признание во всем мире, так как абсолютное число случаев материнской смерти относительно низко по сравнению с числом случаев тяжелых акушерских осложнений — главным источником информации. Кроме того, данные о материнской заболеваемости более доступны и надежны, так как выжившая женщина сама является источником информации. Аудит критических акушерских случаев предоставляет врачам и лицам, принимающим решения в области здравоохранения, полезную информацию в отношении сильных и слабых сторон оказания медицинской помощи в конкретном медицинском учреждении. Этa информация способствует развитию и пересмотру политик и практик на разных уровнях перинатальной помощи [3, 19, 22, 23].

Цель исследования — определить частоту и структуру акушерских критических случаев, зарегистрированных в перинатальных центрах II и III уровня Республики Молдова на протяжении 6 лет (2009—2014).

Настоящее исследование является ретроспективным интегрально-дескриптивного типа. Все зарегистрированные критические акушерские случаи были проанализированы на основе протоколов проведенного аудита критических акушерских случаев (обязательная процедура для перинатальных центров II и III уровня) и первичной медицинской документации (историй болезни).

Характеристика пациенток включала возраст, социально-демографические и репродуктивные особенности, паритет, время поступления, срок беременности при поступлении, метод родоразрешения, госпитализацию и продолжительность нахождения в отделении интенсивной терапии, общую продолжительность с момента поступления в медицинское учреждение до проведения необходимых процедур и хирургических вмешательств для спасения жизни женщины. Также были собраны данные о характере острых тяжелых акушерских осложнений, месте их возникновения (на дому, на первичном уровне оказания медицинской помощи или в стационаре, временной интервал с момента поступления). Пациентки были распределены в зависимости от окончательного диагноза. Полученные данные были проанализированы, обработаны и интерпретированы с использованием простой описательной статистики и программ Microsoft Office Excel и Epi info 2002. Коэффициент корреляции Пирсона (χ²) использовался для сравнения абсолютных переменных. Статистически значимыми считались различия при р<0,05.

В течение 2009—2014 гг. в 11 перинатальных центрах II и III уровня на территории Республики Молдова были зарегистрированы 154 651 роды, из них у 2881 женщины возникли тяжелые акушерские осложнения, едва не приведшие к летальному исходу. Частота этих осложнений (определена как число критических случаев материнской смерти/общее число родов × 100%) за весь исследуемый период (2009—2014) составила 1,86% с показателем 18,63 на 1000 родов. В 2010 и 2011 гг. отмечался рост частоты критических акушерских случаев по сравнению с 2009 г. с 1,50 (14,99 на 1000 родов) до 1,77% (17,69 на 1000 родов) в 2010 г. и 2,33% (23,30 на 1000 родов) в 2011 г. В дальнейшем было выявлено снижение частоты возникновения таких случаев до 1,89% (18,87 на 1000 родов) в 2012 г. и 1,81% (18,10 на 1000 родов) в 2013 г. В 2014 г. этот показатель составил 1,89% (18,87 на 1000 родов), (2010/2009: χ²=5,631; р=0,088; 2011/2010: χ²=19,83; р=0,0001; 2012/2011: χ²=11,96; р=0,0005; 2013/2011: χ²=16,68; р=0,0001; 2013/2012: χ²=0,20; р=0,65; 2014/2013: χ²=0,379; р=0,2691).

По данным литературы, частота критических акушерских случаев варьирует в широких пределах в зависимости от многих факторов (изучаемой популяции, методов определения акушерских критических случаев, проведения исследований и т. д.). E. Nelissen и соавт. [11] определили частоту критических акушерских состояний как 23,6 на 1000 родов, по данным S. Rulisa и соавт. [16], их частота была констатирована почти в 3 раза ниже. Ö. Tunçalp и соавт. [19] провели систематический анализ 82 исследований, имевших место в 46 странах мира в течение 2004—2010 гг., и показали, что уровень распространенности тяжелых акушерских осложнений варьирует от 0,6 и 14,98%. Авторы также обращают внимание на то, что критерии определения акушерских критических случаев значительно различаются в разных странах мира.

Анализ демографических характеристик женщин, включенных в исследование, показал, что 74,46% (n=2145) были в возрасте от 21 года до 35 лет (средний возраст 29,6±5,29 года). Возраст моложе 20 лет был констатирован у 183 (6,35%) женщин, старше 35 лет — у 553 (19,9%). Наши результаты согласуются с данными Y. Almerie и соавт. [2], в соответствии с которыми средний возраст женщин составил 28,4±7,1 года. N. Shrestha и соавт. [18], проанализировав демографические особенности у аналогичной группы пациенток, установили их средний возраст 27 лет (18 и 35 лет). A. Dias и соавт. [3], изучая этот же критерий, показали высокую частоту встречаемости в пограничных возрастах репродуктивного периода с наиболее высокой частотой среди подростков 10—14 лет и женщин старше 35 лет.

При анализе местожительства пациенток установлено, что большинство из них (56,23±0,92%) проживали в сельской местности, а медицинские работники в этих населенных пунктах сталкиваются в своей практике с высоким процентом акушерских ситуаций, которые ставят под угрозу жизнь женщин. По всей видимости, население в этих регионах более уязвимое, поэтому необходимо направить все усилия на повышение качества медицинской помощи с целью снижения материнской заболеваемости и смертности.

В нозологической структуре критических акушерских случаев преобладали тяжелые гестозы (преэклампсия/эклампсия) — 68,48% и массивные маточные кровотечения — 28,98%. Сепсис и разрыв матки встречались реже — 1,91 и 0,62% соответственно.

Полученные нами данные идентичны результатам других авторов. Так, A. Nakimuli и соавт. [10] выделяют тяжелую преэклампсию как наиболее частую причину возникновения критических случаев, затем — кровотечения. M. Jabir и соавт. [7] также считают тяжелые гестозы и массивные акушерские кровотечения преобладающими причинами критических акушерских случаев. По данным Y. Almerie и соавт. [2], в структуре акушерских критических случаев тяжелые гипертензивные расстройства составляют более половины (52%), за ними следуют массивные кровотечения (34%). В исследовании P. Roopa и соавт. [15] основной причиной риска материнской смертности представлены кровотечения (44,2%), затем гипертензия (23,6%). N. Shrestha и соавт. [18] получены аналогичные результаты — массивные кровотечения являются основным риском возникновения критических акушерских состояний в 41,66% случаев.

В структуре акушерских критических случаев, наступивших в результате тяжелых гипертензивных нарушений, преобладала преэклампсия (92,6%), эклампсия встречалась в 2,74% случаев, а HELLP-синдром — в 4,66%. Представленные данные выявили, что гипертензивные состояния при беременности связаны с тяжелыми последствиями для здоровья матери, могут быть предотвращены путем оказания своевременной и в полном объеме медицинской помощи. Одной из рекомендаций в этой связи является своевременная диагностика угрожающих жизни ситуаций и перевод беременных на соответствующий уровень перинатальной помощи для адекватной тактики ведения.

В структуре критических акушерских состояний в связи с массивными кровотечениями (>1000 мл) преобладали кровотечения в результате послеродовой гипотонии матки (43,95%), отслойки (25,03%) и предлежания плаценты (18,68%). Внематочная беременность встречалась в 6,35% всех критических случаев, аборт — в 1,44%, а 4,55% составили другие причины. В 20,36% этих случаев кровотечение развилось после кесарева сечения, потребовалось проведение хирургического гемостаза (гистерэктомии).

При анализе полученной информации выявлено, что у исследуемого контингента пациенток в 24,71% случаев была проведена гистерэктомия, в 0,83% — лапаратомия с сальпингэктомией по поводу внематочной беременности. В 0,48% случаев были наложены швы By Lynch, а в 0,10% — проведена перевязка внутренних подвздошных артерий. Переливание крови и ее компонентов потребовалось 1/3 (30,41%) пациенток, в 8,36% случаев проводилась длительная искусственная вентиляция легких продолжительностью более 60 мин. Не была проведена ни одна инвазивная радиологическая процедура, так как этот метод недоступен в перинатальных центрах нашей страны.

Y. Almerie и соавт. [2] также считают, что риск материнской смертности от острой кровопотери по причине гипо- и атонии матки очень высок — 37,05%, в результате предлежания плаценты — 30,74%, в результате отслойки нормально расположенной плаценты — 20,10%. Аналогичные данные представили S. Mohammadi и соавт. [9], которые выделяют послеродовые кровотечения (35%), тяжелую преэклампсию (32%) и предлежание/нарушения прикрепления плаценты (10%) как наиболее частые причины акушерских критических случаев.

Что касается септических осложнений, то в Молдове их частота возросла с 1,22±0,50% в 2012 г. до 1,94±0,64% в 2013 г. (χ²=0,27; р=0,6) и 1,98±0,62% в 2014 г. (χ²=2,67; р=0,10). Встречаемость же разрыва матки в структуре критических акушерских случаев уменьшилась с 1,63±0,57% в 2012 г. (χ²=2,51; р=0,11) до 0,43±0,30% в 2013 г., а в 2014 г. — значения были идентичны данным 2013 г. и составили 0,40±0,28% (р>0,05). Одним из факторов риска разрыва матки на сегодняшний день может быть признано и неконтролируемое использование простагландинов для родовозбуждения. Поэтому снижение частоты разрыва интактной матки требует соблюдения четких показаний и схем применения простагландинов, указанных в протоколах.

Изучив сроки гестации беременных, включенных в исследование, можно отметить, что у большинства из них (53,77%) срок составил 36 нед и более в момент развития тяжелых акушерских осложнений. Более половины (50,54%) беременных были родоразрешены путем кесарева сечения, что полностью соответствует данным Y. Almerie и соавт. [2]. По их результатам, оперативное родоразрешение было проведено у 54% женщин с критической акушерской патологией.

В 34,99% зарегистрированных критических акушерских случаев осложнения развились до поступления пациентки в медицинское учреждение, а в 65,01% уже во время нахождения в стационаре. Полученные нами данные тревожные и отражают запоздалую диагностику тяжелых акушерских осложнений, недостаточный уровень подготовки персонала и несвоевременность оказания специализированной помощи, коррекция которых могла бы способствовать снижению материнской заболеваемости и смертности.

Возможно, выявление критических акушерских случаев на базе конкретных специфических диагнозов, что принято в Республике Молдова, и обусловливает госпитализацию этого контингента пациенток в отделение интенсивной терапии, приводит к переоценке их частоты в медицинских учреждениях республики. Так, в течение 2009—2014 гг. в эти отделения были госпитализированы 66,16% женщин, отнесенных по состоянию к категории критических акушерских случаев, хотя только у 10,30% из них развилась органная недостаточность. Очевидно, что показания к госпитализации в отделения интенсивной терапии варьируют от одного учреждения к другому. К тому же гемотрансфузия или какие-либо специфические вмешательства могут быть выполнены пациенткам, которые не входят в группу акушерских критических случаев.

По данным M. Jabir и соавт. [7], полиорганная недостаточность была выявлена почти у половины (около 50%) пациенток с высоким риском материнской смертности, в 85,4% случаев были проведены радикальные вмешательства, в 55,7% — переливание крови и ее компонентов, 34,4% женщин были госпитализированы в отделения интенсивной терапии. Авторы также считают наиболее частой (55,8%) причиной органной недостаточности среди критических акушерских состояний сердечно-сосудистую патологию. Согласно данным Y. Almerie и соавт. [2], только 27% таких пациенток поступили в соответствующие отделения.

Недостаток критерия, основанного на конкретных диагнозах и госпитализаций в отделение интенсивной терапии для выявления акушерских критических случаев, состоит в том, что они зависят как от доступности и возможности их департаментов, так и от местных учрежденческих протоколов по госпитализации в эти отделения [20, 23]. Зачастую на количество госпитализаций в отделения интенсивной терапии оказывает влияние и субъективный фактор (мнение врача-клинициста), основанный на клиническом диагнозе, который определяет значительную их вариабельность.

Известно, что в 2009 г. был достигнут oпределенный консенс, в рамках которого эксперты рабочей группы ВОЗ рекомендуют новые критерии определения near miss, отдавая предпочтение органной недостаточности [13, 15, 17]. Поэтому критерии, основанные на конкретных специфических диагнозах и госпитализации в отделения интенсивной терапии с целью выявления возможных критических акушерских случаев, должны применяться с осторожностью и не могут быть использованы в отдельности. В то же время необходимо учесть, что формулировка более жестких критериев может привести к снижению регистрации общего числа критических акушерских случаев. Поэтому при определении случая neаr miss должны быть приняты во внимание и местный контекст, и многие другие факторы как службы родовспоможения, так и системы здравоохранения в целом.

В нозологической структуре тяжелых акушерских осложнений, едва не приведших к летальному исходу, преобладали преэклампсия и послеродовые маточные гипотонические кровотечения. Сепсис и разрыв матки встречались реже. В то же время полученные результаты предполагают переоценку частоты наступления критических акушерских состояний в медицинских учреждениях республики и не всегда обоснованную госпитализацию пациенток с акушерской патологией в отделения интенсивной терапии.

Полученные данные диктуют необходимость разработки единых, четких критериев диагностики, стандартизованной классификации акушерских критических случаев для получения достоверной картины качества медицинских услуг, проблемных вопросов в целях эффективного направления существующих ресурсов в те регионы, где имеется высокий процент тяжелых акушерских осложнений, которые ставят под угрозу жизнь женщин.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: iurie_dondiuc@yahoo.com