Вопросы контрацепции интересовали человечество с древних времен. Как бы не говорили и писали о вреде аборта, в нашей стране количество абортов продолжает оставаться неприемлемо высоким. По данным В.Е. Радзинского [4], по количеству абортов — около миллиона в год — мы занимаем первое место в мире. Несмотря на достаточную информацию о вреде аборта, тяжелых осложнениях после аборта, доступности различных методов контрацепции, пациентки продолжают обращаться в различные лечебные учреждения для прерывания беременности. Именно поэтому способы, методы и препараты, дающие возможность предохранить от беременности и в то же время при их отмене сохранить возможность реализации репродуктивных планов, долго будут занимать умы ученых и исследователей.

После открытия половых гормонов в результате исследований ученых разных стран свершилось чудо — были созданы комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Такие имена ученых, как Хабербладт, Шмидт, Гутенахт, Бикенбах, Павлович, которые стояли у истоков открытия половых гормонов, к сожалению, сейчас известны только узкому кругу акушеров-гинекологов [8]. О Пинкусе, создавшем первую контрацептивную таблетку более 50 лет назад, знают все [8]. Это открыло новую эру контрацепции.

Дальнейшая разработка новых препаратов, различных по дозе эстрогенного и разнообразию гестагенного компонентов, привела к созданию КОК, которые сочетают контрацептивный, лечебный, протективный и косметический эффекты. Появление новых КОК со сниженным содержанием гормонов способствовало снижению частоты побочных эффектов и нежелательных явлений; введение в состав КОК новых гестагенов позволило расширить арсенал лечебных эффектов.

В настоящее время КОК широко используются во всем мире. В странах Европы КОК используют от 30% (Германия), 40% (Нидерланды), 50% (Бельгия и Франция) женщин 15—45 лет [7].

К сожалению, в России, по данным 2008 г., КОК используют только 10,6% женщин репродуктивного возраста, и, за почти 10 последующих лет, этот показатель не очень изменился [1].

Безусловно, правильный подбор КОК, с учетом индивидуальных показаний, всех положительных свойств и возможных противопоказаний, является задачей акушера-гинеколога.

Лечебные возможности КОК очень широкие. КОК используют для лечения различных гинекологических заболеваний:

— синдрома предменструального напряжения;

— эндометриоза (вторая линия);

— гиперпластических процессов эндометрия;

— дисменореи;

— дисфункциональных маточных кровотечений;

— меноррагий;

— андрогензависимых дерматопатий;

— синдрома поликистозных яичников;

— функциональных кист яичников;

— овуляторных болей [7].

Последнее время уделяется большое внимание протективным возможностям КОК, которые проявляются в снижении риска возникновения следующих заболеваний:

— эндометриоза;

— кист яичников;

— миомы матки;

— воспалительных заболеваний органов малого таза;

— железодефицитных анемий;

— рака яичников;

— рака матки;

— колоректального рака;

— доброкачественных заболеваний молочных желез [7].

Дальнейшее изучение и практическое использование КОК возможно позволит выявить и другие лечебные и протективные эффекты.

Гормональные контрацептивы, в силу механизма действия и клинических эффектов входящих в их состав компонентов, позволяют сохранить общее и репродуктивное здоровье женщины. В настоящее время репродуктивное здоровье, возможности его сохранения и реализации являются краеугольным камнем успешного решения демографических задач в стране.

Одним из последних препаратов, созданных BAYER FARMA AG (Германия), является Джес Плюс.

Джес Плюс — микродозированный монофазный пероральный комбинированный эстроген-гестагенный контрацептивный препарат, включающий 24 активные гормональные таблетки и 4 неактивные таблетки. В каждой из 28 таблеток содержится кальция левомефолат в дозе 451 мкг. Контрацептивный эффект препарата Джес Плюс осуществляется за счет подавления овуляции и повышения вязкости цервикальной слизи. В состав препарата Джес Плюс входит 20 мкг этинилэстрадиола (микронизированного в форме бетадекс кладрата), 3 мг дроспиринона (микронизированного) и 451мкг кальция левомефолата (микронизированного) [2].

Дроспиренон, содержащийся в препарате Джес Плюс, обладает высоким терапевтическим потенциалом. Антиминералокортикоидное действие дроспиренона способствует предупреждению гормональнозависимой задержки жидкости, что может благоприятно влиять на снижение массы тела и уменьшать вероятность появления периферических отеков, оказывать лечебное действие в отношении синдрома предменструального напряжения.

Антиандрогенная активность дроспиренона способствует уменьшению акне, жирности кожи и волос.

Кислотная форма кальция левомефолата по своей структуре идентична естественному L-5-метилтетрагидрофолату, основной фолатной форме, содержащейся в пище. Средняя концентрация в плазме крови людей, не использующих пищу, обогащенную фолиевой кислотой, составляет около 15 нмоль/л [2].

Левомефолат, в отличие от фолиевой кислоты, является биологически активной формой фолата [2]. Почему же этому соединению уделяется в настоящее время такое большое внимание? Ответ простой и в то же время сложный. Дефицит фолатов других витаминов группы В приводит к накоплению гомоцистеина в организме. Что же такое гомоцистеин?

Гомоцистеин — серосодержащая аминокислота, которая синтезируется в метионин в присутствии фолатов. Гомоцистеин был впервые получен в 1932 г. известным химиком, лауреатом Нобелевской премии Винсентом де Виньо [11]. Ученый назвал новое соединение гомоцистеином за большое сходство его химического строения с уже известным на тот момент цистеином (отличие состоит в дополнительной метиленовой группе — CH₂) [11]. Уже более 80 лет прошло с момента открытия гомоцистеина. За это время его высокое содержание периодически связывали с определенными заболеваниями.

Последние 10—15 лет интерес к гомоцистеину постоянно растет. Об этом говорит большое количество научных работ [3], которые были опубликованы за эти годы. Современная концепция о роли гомоцистеина в развитии заболеваний основана на его системном влиянии на организм и запуске огромного множества патогенетических механизмов. К ним относятся: эндотелиальная дисфункция, нарушение генной экспрессии, протромботический эффект, прямое токсическое действие на нервные клетки и др. [1, 2].

Нельзя не сказать также о гипергомоцистеинемии и, самое важное, акушерских и перинатальных осложнениях. В настоящее время к ним относятся: бесплодие, невынашивание беременности, фетоплацентарная недостаточность, преэклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, пороки развития плода, задержка развития плода [3]. При повышенном уровне гомоцистеина существенно повышается риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Причин повышения уровня гомоцистеина много и они самые разные — от врожденных до приобретенных. Одной из главных причин повышения уровня гомоцистеина является дефицит фолатов [3].

По последним данным, прием КОК (фолат-не-содержащих КОК) приводит к повышению уровня гомоцистеина.

Создание КОК, содержащих в своем составе левомефолат (биологически активную форму фолатов), является очередным и очень значимым прорывом научной мысли. Джес Плюс может способствовать нормализации уровня гомоцистеина, профилактике повышения его уровня, что в любой момент, после отмены препарата, создает возможности реализации репродуктивных планов.

Показания к приему Джес Плюс:

— контрацепция, предназначенная, в первую очередь, для женщин с симптомами гормонально-зависимой задержки жидкости в организме;

— контрацепция и лечение умеренной формы акне (acne vulgaris);

— контрацепция у женщин с дефицитом фолатов;

— контрацепция и лечение тяжелой формы предменструального синдрома [2].

Цель настоящего исследования — выявить преимущества препарата Джес Плюс как контрацептивного, лечебного и профилактического средства с учетом правильного сбора анамнеза, обследования, определения показаний и противопоказаний к назначению препарата. Провести лабораторную оценку показателей андрогенного профиля, гемоглобина, железа, гомоцистеина в сыворотке крови в динамике: на начальном этапе, через 3 мес и по окончании исследования — через 6 мес.

Большое внимание уделялось тщательному консультированию пациенток. Консультирование должно играть приоритетную роль при назначении КОК, так как является залогом правильного приема препарата, правильной оценки пациенткой возможных нежелательных явлений и продолжительности приема препарата.

Пациентка должна быть информирована об эффективности препарата, его действии, правильности использования, возможных побочных эффектах, преимуществах препарата в период приема, потенциальных возможностях, а также о быстроте восстановления фертильности. Пациентка должна быть предупреждена, с возникновением каких симптомов и признаков ей следует обратиться к врачу [6].

Необходимость консультирования связана также с тем, что до сих пор бытует мнение о вреде гормональной терапии, о повышении массы тела, нежелательном росте волос, невозможности реализации репродуктивных планов и т. д. Глубокие знания врача, уверенность в беседе с пациенткой, умение ответить на все возникающие вопросы позволяют избежать недопонимания, предрассудков и предубеждений.

В данном исследовании мы в очередной раз убедились в этом: все пациентки принимали препараты в течение исследования, а многие продолжили прием и дальше. При назначении препарата мы опирались (что, безусловно, должно быть обязательным для каждого врача) на медицинские критерии приемлемости методов контрацепции РФ [5].

Актуальность проблемы заключается в возможном благоприятном влиянии Джес Плюса на показатели гомоцистеина.

Задачи исследования — анализ характеристик менструального цикла, лабораторных данных, переносимости и приверженности пациенток приему препарата.

Гипотеза — возможность выявить благоприятное влияние препарата на уровень гомоцистеина.

Проведена оценка переносимости препарата, регулярности менструального цикла, влияния на уменьшение симптомов предменструального синдрома, дисменорею, улучшение состояния кожи, уменьшение количества акне, жирности кожи лица и волосистой части головы, снижение жирности волос (визуальная оценка акушером-гинекологом и пациенткой).

Лабораторный анализ уровня гомоцистеина, андрогенного профиля, содержания гемоглобина, железа в крови осуществляли на начальном этапе, через 3 мес и по окончании исследования через 6 мес.

Перед назначением КОК каждой пациенткой заполнялся опросник для выявления риска тромбозов.

В группу исследования включена 71 пациентка в возрасте от 18 до 33 лет с нарушениями менструального цикла, синдромом предменструального напряжения, меноррагией, дисменореей, гиперандрогениями различного генеза, андрогензависимыми дерматопатиями, акне с нормальным уровнем андрогенов. В наблюдение были включены только нерожавшие пациентки, т. е. пациентки, не имевшие к началу исследования отягощенного акушерского анамнеза. Также в исследование не включались пациентки с диагнозом синдрома поликистозных яичников. Показатели артериального давления у пациенток колебались от 105/70 до 120/80 мм рт.ст. Изменений во время наблюдения выявлено не было.

К сожалению, было выявлено достаточно много пациенток с вредными привычками (табл. 1).

В табл. 2 отражены

Обследование на гомоцистеин проведено двукратно, так как данное исследование не включено в систему ОМС. Исследование проводилось из средств пациенток по согласованию с ними. Референсные значения гомоцистеина 5—15 мкмоль/л. В американских рекомендациях еще в 2004 г. были представлены показатели в разных возрастных группах: 4,6—8,1 мкмоль/л в возрастной группе до 30 лет и 4,5—7,9 мкмоль/л в группе 30—59 лет [12]. В рекомендациях 2017 г. отражен показатель менее 7,9 мкмоль/л для всех групп населения [13]. Обеспечение уровня гомоцистеина в пределах референсных значений имеет целью профилактику перинатальных осложнений и сердечно-сосудистых заболеваний.

Как видно из табл. 3, произошло

Перед назначением Джес Плюс снижение показателей гемоглобина (108—119 г/л; референсные значения 120—141 г/л) зафиксировано у 10 (14%) пациенток, снижение уровня железа в сыворотке крови (6,5—8,94 мкмоль/л; референсные значения 8,95—30,43 мкмоль/л) — у 14 (20%) пациенток. Дополнительная терапия железосодержащими препаратами не проводилась. Контрольные исследования осуществлялись соответственно через 3 и 6 мес. Уровень гемоглобина у всех пациенток соответствовал нормальным показателям через 3 мес и продолжал оставаться в пределах референсных значений через 6 мес. Нормализация уровня железа через 3 мес отмечена у 7 (10%) пациенток и через 6 мес — у всех пациенток.

Результаты исследования позволяют ответить на вопросы, которые возникают как у практикующего врача акушера-гинеколога, так и у пациентки.

Среди обследованных пациенток у 65 (92%) наблюдались один и два симптома, а у 6 (8%) — три различных патологии, требующей лечения. У 2 (3%) пациенток было сочетание симптомов предменструального синдрома, дисменореи и меноррагии. Сочетание нарушений менструального цикла, дисменореи и андрогензависимой дерматопатии было у 4 (6%) пациенток.

Масса тела. В исследование были включены пациентки с индексом массы тела (ИМТ) от 18 до 29 кг/м². Снижение массы тела от 1 до 4 кг произошло у 23 (32%) пациенток. ИМТ у этих пациенток исходно составлял 24—29 кг/м². Повышения массы тела в группе исследования не выявлено. Возможно, этому способствовало правильное консультирование, в котором было разъяснено, что при приеме КОК может произойти изменение пищевого поведения: повышение аппетита, увеличение потребления сладкой, жирной, соленой пищи, и были даны рекомендации по питанию.

Переносимость, быстрая адаптация. Прием препарата не был отменен ни у одной пациентки. Вместе с тем у 2 (3%) пациенток была отмечена непродолжительная слабая тошнота после приема препарата в течение 2 нед, не требующая дополнительного лечения. Межменструальные скудные кровяные выделения в течение первого менструального цикла от 2 до 8 дней наблюдались у 9 (9%) пациенток.

Нормализация менструального цикла. В группе исследования у 25 (35%) пациенток с нерегулярным менструальным циклом (периодичность от 39 до 137 дней) на фоне лечения с первого же приема препарата продолжительность менструального цикла составила 28 дней у всех пациенток.

Улучшение состояния кожи волос: снижение жирности, уменьшение угревой сыпи (акне). Этот показатель для большинства пациентов был важнейшим, несмотря на наличие другой сочетанной патологии, и наблюдался у 32 (45%) пациенток. Здесь эффект не был таким быстрым. Через 3 курса лечения хороший эффект был отмечен у 9 (13%), умеренное улучшение — у 19 (27%), а 4 (6%) пациентки отметили только снижение жирности кожи и волос. Но через 6 курсов лечения косметический эффект резко изменился в лучшую сторону: 21 (30%) пациентка отметила отсутствие акне, нормальное состояние жирности кожи и волос, достаточно хороший эффект (единичные акне перед менструацией) отметили 10 (14%) пациенток. Слабый эффект у 1 (1,4%) пациентки, видимо, имеет другие причины дерматопатии, требующие дополнительного обследования у других специалистов.

Синдром предменструального напряжения различной степени тяжести наблюдался от 7 до 10 дней до приема препарата у 22 (31%) пациенток. После 3 циклов приема препарата только 5 пациенток предъявляли жалобы на симптомы предменструального синдрома легкой степени в течение 3—5 дней. Через 6 мес такие жалобы сохранились лишь у 1 (1,4%) пациентки.

Дисменорея. Болевой синдром различной степени интенсивности в течение 1—3 дней наблюдался у 21 (28%) пациентки. Мы отметили только тех пациенток, которые использовали для купирования болевого синдрома нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и спазмолитики. Снижение интенсивности болевого синдрома, отказ от спазмолитиков и НПВС были отмечены через 3 мес приема Джес Плюс у 14 (20%) пациенток. После 6 мес приема препарата болевой синдром, требующий приема спазмолитиков, в течение 1 дня сохранился у 1 (1,4%) пациентки.

Меноррагии. Обильные со сгустками менструации длительное время наблюдались у 9 (13%) пациенток. Оценка проводилась по количеству используемых прокладок и размеру сгустков. Уменьшение кровяных выделений до пределов нормы и меньше было отмечено уже через 3 курса приема препарата.

Учитывая приведенные данные, является очевидным, что Джес Плюс обладает хорошей переносимостью, безопасностью, высоким лечебным и контрацептивным эффектом. Индекс Перля в группе наблюдения равен 0.

Отмечается хорошо выраженный лечебный эффект при синдроме предменструального напряжения, акне, повышенной жирности кожи, дисменорее, в регуляции менструального цикла, уменьшении менструальной кровопотери и нормализации уровня гемоглобина и сывороточного железа, нормализации андрогенного профиля крови.

Важным фактором является сохранение нормального, а у 25 (35%) пациенток снижение уровня гомоцистеина в пределах референсных значений. Повышения массы тела выявлено не было, а 23 (32%) пациентки отметили снижение массы тела от 1 до 4 кг.

Семь (10%) пациенток с уровнем гомоцистеина от 5 до 8 мкмоль/л решили реализовать репродуктивные планы. Беременность у всех пациенток наступила в период от 1 до 4 мес. Продолжили прием препарата 59 (83%) пациенток, 5 (7%) отменили прием препарата после 6 курсов приема в связи с хорошим лечебным эффектом и отсутствием необходимости контрацепции, но с намерением принимать при необходимости Джес Плюс.

Все эти данные говорят о хороших контрацептивных и лечебных эффектах препарата Джес Плюс, который в наше время имеет широкие горизонты для применения, на что, безусловно, должны обратить заслуженное внимание акушеры-гинекологи. Джес Плюс — препарат, сочетающий лечебные, контрацептивные, протективные свойства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Баева Нина Гавриловна — врач-акушер-гинеколог-эндокринолог ГБУЗ ГКБ №52 Здравоохранения Москвы, Москва, Россия; e-mail: oldbaev@yandex.ru

Филяева Юлия Анатольевна — к.м.н., врач-акушер-гинеколог-эндокринолог, специалист по вопросам патологии гемостаза, гл. врач, Клиника лечебной и реабилитационной помощи ИНВИВОКлиник»; e-mail: medwoman@mail.ru