Согласно принятой сегодня точке зрения, для успешной имплантации эмбрионов необходимо определенное состояние эндометрия, которое получило название «окно имплантации». «Окно имплантации» существует несколько дней в лютеиновую фазу менструального цикла и ассоциируется с появлением ряда морфологических, функциональных и биохимических изменений в эндометрии. Считается, что перенос эмбрионов за пределами «окна имплантации», когда структура эндометрия не соответствует стадии развития эмбриона, является одной из основных причин неудач ВРТ. Эндометрий рассматривается как уникальное образование, способное претерпевать прегравидную трансформацию и обеспечить условия для имплантации эмбриона в виде «окна имплантации». Тем более удивительными и заслуживающими внимания представляются факты, которые радикальным образом не соответствуют такому взгляду на уникальность эндометрия.

В сентябре 2015 г. я рассказал моему институтскому преподавателю доценту Людмиле Валентиновне Александровой о предстоящем докладе, посвященном роли эндометрия для исходов циклов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Она с особым интересом расспросила об «окне имплантации», «пиноподиях» и в конце беседы показала опубликованную ею в 1954 г. в камбоджийском журнале статью о случае доношенной живым плодом абдоминальной беременности, в ведении которого она принимала непосредственное участие. Сохранившиеся фотографии (рис. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) позволили включить этот материал в доклад, с которым я выступил на форуме «Мать и дитя» 24 сентября в Москве, на совместном симпозиуме ASPIRE-ASRM в Балтиморе, США, 22 октября; конференции Казахстанской ассоциации репродуктивной медицины 31 октября 2015 г. в Алматы. Присутствовавшие во всех перечисленных аудиториях коллеги отнеслись с большим интересом к этому редкому, но не единственному подобному случаю, но никто из участников этих заседаний не смог высказать каких-либо суждений о механизмах, которые обеспечили при этом имплантацию эмбриона, формирование материнской части плаценты и плацентарный кровоток, благодаря которым плод смог нормально развиваться. Мои обращения к литературе, гистологам и патанатомам также не позволили пока найти какого-либо объяснения этому феномену. Предлагаю перевод публикации более чем полувековой давности вниманию читателей журнала «Проблемы репродукции», с надеждой на обсуждение вышепоставленных вопросов.

Orossesse extra uterine a terme avec le foetuse vivant

Par Dr. L.V. Alexandrova, Mr. Chhea-Tralong, Seak-san

Revue Medico-Chirurgigale de L’Hopital de L’amitie Khmero Sovietique, Phnom Penn, Cambodge. Anniversaire 1964, p.132−133

«Пациентка T.S., 31 год, поступила в акушерское отделение госпиталя Кхмеро-Советской дружбы г. Пномпеня (Камбоджа) 7 июня 1964 г. с жалобами на сильные боли в животе, рвоту и задержку газов. Из анамнеза известно, что инфекционных и гинекологических заболеваний не было. Месячные регулярные через 29 дней по 3—4 дня умеренные, безболезненные. Последние месячные в конце октября 1963 г. Первая беременность в возрасте 20 лет закончилась срочными родами без осложнений, вторая беременность — настоящая, наступила через 10 лет. От беременности не предохранялась. С середины ноября 1963 г. периодически беспокоили кровяные выделения из влагалища и боли в животе (в январе 1964 г. с потерей сознания). В конце марта (через 5 мес) почувствовала шевеление плода, кровяные выделения полностью прекратились. В конце мая 1964 г. беременная была госпитализирована в больницу провинции Симреап с болями в животе, возникавшими при шевелениях плода, который находился в поперечном положении. Попытки поворота плода в продольное положение оказались неэффективными. Через 7 дней пациентка была переведена в госпиталь Кхмеро-Советской дружбы.

Объективно: состояние удовлетворительное. АД 120/80 мм рт.ст., пульс 120 уд/мин удовлетворительного наполнения. Кожные покровы и конъюнктивы бледные. Живот увеличен до размеров доношенной беременности. Части плода легко пальпируются через брюшную стенку. Сердцебиение плода отчетливое, ритмичное, выслушивается на уровне пупка. В зеркалах: без патологии. Анализ крови: гемоглобин 42 г%; эр. 2,4 млн; л. 10400; СОЭ 65 мм/ч. Анализ мочи: следы белка, гиалиновые цилиндры, л. 1—3 в поле зрения. Рентгенологическое исследование, выполненное без подготовки, показало наличие в брюшной полости доношенного плода в неправильном положении.

Диагноз: абдоминальная доношенная беременность живым плодом. Анемия.

В течение 5 дней была проведена подготовка к операции, которая включала: гемотрансфузии, антибиотикотерапию и витаминотерапию.

Протокол операции 12 июня 1964 г.: произведена нижняя срединная лапаротомия. По вскрытии брюшной полости в рану предлежит толстая петля пуповины, покрытая амниотической оболочкой, после вскрытия которой излилось около 100 мл светлых околоплодных вод. Пуповина пересечена. За тазовый конец извлечена живая доношенная девочка (масса тела 2500 г, длина тела 45 см), закричала сразу после отсасывания слизи. Матка увеличена соответственно 8-недельному сроку беременности. Левые придатки не изменены. Правые придатки сращены с нижним краем большого сальника, который также находился в спайках с маткой. Правые придатки выделить не удалось, удалены вместе с частью сальника. Крови в брюшной полости не обнаружено. Плацента имеет куполообразную форму, прикрепляется к передней поверхности большого сальника, достигает левого угла толстого кишечника и частично переходит на переднюю стенку нисходящего отдела кишки. Стало ясно, что функцию плацентарной площадки выполняет большой сальник. От стенки кишки плацента отделена тупым путем довольно легко, без кровотечения. Перитонизация десерозированного участка кишки сальником. Произведена перевязка сосудов сальника в области плацентарной площадки. На достаточно большом протяжении удалось отделить плаценту от сальника тупым путем, но некоторая его часть все же была удалена вместе с последом. Дополнительный гемостаз был осуществлен гемостатической губкой. Брюшная полость послойно зашита. Кровопотеря не более 200 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление per primam. Родильница с ребенком выписана в удовлетворительном состоянии. Оперировала Л.В. Александрова».

Через год после операции Л.В. Александрова навестила пациентку в ее деревне: мать была здорова, девочка развита нормально и начала ходить.

Описание случая заканчивалось следующим заключением: «принимая во внимание приступы болей с потерей сознания на ранних сроках беременности, наличие сращения правых придатков с сальником, можно предположить, что у нашей пациентки была вторичная абдоминальная беременность, которая сформировалась в результате изгнания плодного яйца из правой маточной трубы (правосторонний трубный аборт)».

При обсуждении этой истории в начале ноября 2015 г. Людмила Валентиновна согласилась со мной о возможности первичной имплантации эмбриона в сальник. В качестве обоснования этого предположения мною были выдвинуты следующие аргументы:

— учитывая, что 12 июня ребенок родился доношенным, беременность могла наступить в августе—сентябре (до октября могли продолжаться менструальноподобные кровотечения). Если ориентироваться на приступ болей с потерей сознания, который был у пациентки в январе, и предположить, что так проявился трубный аборт, то срок беременности в то время должен был быть в сроки 14—16 нед. В этом случае плацента, которая вышла из маточной трубы, должна была бы остаться и окончательно сформироваться в малом тазу. В этой концепции сращение сальника с правыми придатками не может рассматриваться как следствие трубного аборта.

Расположение плаценты на передней поверхности сальника в области поперечной ободочной кишки и верхней части нисходящего отдела толстого кишечника позволяет предположить, что имела место первичная абдоминальная беременность с имплантацией эмбриона в сальник.

Главные вопросы, которые сегодня вызывает описанный случай и на которые специалисту, связанному с репродуктологией, хотелось бы получить ответы, можно свести к следующим:

— как произошла имплантация эмбриона в сальник, который по своему строению, функциональным возможностям не имел пиноподий и, конечно, никакого «окна имплантации»?

— как произошло формирование кровотока в лакунах плаценты, т. е. трансформация артериального и венозного сосудов сальника по аналогии спиральных сосудов эндометрия?

— каким образом была ограничена инвазия трофобласта, что сохранило интактным стенку толстого кишечника и позволило отделить плаценту от сальника без его травмы и удаления на большой его части?

Очевидно, что любую эктопическую беременность, как и данный случай, можно рассматривать в качестве доказательства относительного значения эндометрия для имплантации и развития беременности. О преимущественном значении «качества» эмбриона и малой роли эндометрия для исхода ВРТ всегда говорил Юрий Верлинский.