Производственное объединение (ПО) «Маяк» — первое в Советском Союзе предприятие атомной промышленности, расположенное на Южном Урале. Было введено в эксплуатацию 19 июня 1948 г. и включало все производства, необходимые для наработки плутония: промышленные реакторы, радиохимический и плутониевый заводы, вспомогательные производства. Работники реакторов подвергались профессиональному внешнему гамма- или гамма-нейтронному облучению, а работники радиохимического и плутониевого завода — сочетанному облучению (внешнее гамма-облучение и внутреннее альфа-облучение от инкорпорированного плутония).

С первых дней деятельности предприятия за работниками ПО «Маяк» было организовано специальное медицинское наблюдение вновь созданными медицинскими и научными учреждениями по утвержденной Министерством здравоохранения СССР стандартной программе. Благодаря регулярному мониторингу состояния здоровья был накоплен большой объем первичных медицинских данных о состоянии здоровья персонала, работавшего в контакте с источниками ионизирующего излучения. Накопленные, а главное, сохраненные первичные медицинские данные позволили создать уникальную медико-дозиметрическую базу данных (БД) когорты работников, впервые нанятых на ПО «Маяк» в 1948—1982 гг. Когорта работников ПО «Маяк» — это уникальная когорта, преимуществами которой являются: большая численность (~ 25 000 человек); длительный период наблюдения (>60 лет); индивидуальные измеренные дозы внешнего и внутреннего облучения, их широкий диапазон; известный жизненный статус на 95% членов когорты; известная причина смерти для 96% умерших; наличие информации о всех перенесенных заболеваниях за весь период наблюдения для 96% членов когорты; наличие сведений о нерадиационных факторах риска на 95% членов когорты; достаточная статистическая мощность для исследования; наличие биологических образцов для 30% членов когорты. Следует особо отметить, что 22% (5689 человек) от всей когорты составляли женщины.

Главная задача настоящей работы — расширение медико-дозиметрической БД «Клиника» информацией о репродуктивном здоровье женщин-работниц ПО «Маяк» с целью изучения влияния профессионального облучения на здоровье женщин и их потомков.

Блок «Репродуктивное здоровье» является структурной составляющей медико-дозиметрической БД «Клиника» [1] и включает дополнительные данные о репродуктивном здоровье женщин (рис. 1).

На рис. 1 представлены основные разделы персонифицированной информации о репродуктивном здоровье женщин-работниц ПО «Маяк».

Блок «Возрастные данные» включает основные возрастные характеристики репродуктивного цикла: возраст менархе, возраст начала половой жизни, возраст вступления в брак, возраст менопаузы, причины наступления менопаузы (естественная, искусственная: удаление матки, удаление яичников, лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия и др.).

Блок «Беременности и их исходы» включает информацию о наличии в анамнезе беременностей, количестве беременностей, дате исхода беременности, длительности беременности (количество недель), исходе беременности (роды: живорождение, мертворождение; внематочная беременность, спонтанный аборт, медицинский аборт, криминальный аборт).

Блок «Контрацепция» содержит информацию о средствах предохранения от нежелательной беременности, применении контрацепции женщинами до и после первой беременности, виде контрацепции до и после первой беременности (барьерный метод, внутриматочные средства, прерванное половое сношение, ритмический метод, химический метод, гормональная контрацепция и др.).

Блок «Наследственная предрасположенность к злокачественным новообразованиям (ЗНО) репродуктивных органов», включает информацию о ЗНО репродуктивных органов у родственников (бабушка, мать, сестра, дочь), их локализации (молочная железа, тело матки, шейка матки, яичник и другие ЗНО женской половой сферы).

Блок «Семейный анамнез» содержит идентификационную информацию о супругах (номер брака, фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата смерти) и детях (фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол, масса тела, рост, дата смерти) и контактную информацию (адрес, телефон).

Блок «Заболеваемость» содержит сведения о всех перенесенных гинекологических заболеваниях, а также осложнениях беременности и родов как до начала работы на ПО «Маяк», так и за весь период наблюдения, включая дату диагностики, развернутую формулировку заболевания, класс заболевания, рубрику, подрубрику, код по МКБ-9.

Блок «Источники информации» содержит сведения об источниках первичной информации: медицинская карта женской консультации (текущая и архивная), истории родов и истории болезни, медицинская карта поликлиники, семейная карта, анкета-опросник.

Вся собранная информация вносилась на бумажный носитель, кодировалась и вводилась в БД «Клиника» согласно правилам, установленным ранее, при организации и введении медико-дозиметрической БД [1].

В когорте работников, впервые нанятых на один из основных заводов ПО «Маяк» (реакторный, радиохимический или плутониевый) в 1948—1982 гг., женщины составляют 22%. По состоянию на 31.12.08 более 35% (2028 женщин) изучаемой когорты выехали за пределы Озерска (мигранты). Причем преобладающее большинство женщин (83,1%) мигрировали в возрасте до 45 лет, т. е. в репродуктивном возрасте. Средний возраст работниц на момент миграции составил 34,09±0,26 года (от 17 до 84 лет; медиана 31 год). Преобладающее большинство женщин-мигрантов (77,4%) и 1/3 (36,9%) резидентов были наняты на ПО «Маяк» в период ввода предприятия в эксплуатацию (1948—1953). Средний возраст на момент найма составил 25,39±0,15 года у женщин-мигрантов и 28,4±0,14 года у женщин-резидентов (p<0,05). Следует отметить, что практически все женщины (95,0%) были наняты на ПО «Маяк» в репродуктивном (детородном) возрасте (от 18 до 45 лет).

Преобладающее большинство женщин (88,9%) имели постоянное место работы на одном из основных заводов. Средняя продолжительность работы женщин изучаемой когорты в зависимости от типа производства представлена в табл. 1.

Средняя продолжительность работы на всех типах производств у резидентов была статистически значимо выше, чем у мигрантов; наибольшая продолжительность работы у женщин-резидентов была на плутониевом заводе (см. табл. 1).

Жизненный статус на 31 декабря 2008 г. был известен у 87,9% женщин-мигрантов и 99,9% женщин-резидентов. На конец периода наблюдения умерли 40,1% женщин-мигрантов и 43,9% женщин-резидентов. Статистически значимых различий среднего возраста на момент смерти между мигрантами и резидентами не установлено (69±0,4 и 68,24±0,32 года соответственно). Причина смерти известна у 99,3% женщин, у которых был установлен факт смерти. В структуре причин смерти женщин-работниц ПО «Маяк» болезни системы кровообращения (класс VII по МКБ-9) были наиболее частой (51,0%) основной причиной смерти; второе место (26,5%) занимали новообразования — II класс МКБ-9; на третьем месте (10,1%) основной причиной смерти были травмы и отравления — XVIII класс МКБ-9. В целом структура причин смерти женщин-работниц ПО «Маяк» соответствовала данным национальной статистики [6]. Следует лишь отметить, что доля работниц, умерших от болезней системы кровообращения, среди женщин-резидентов была больше, чем среди мигрантов (p<0,05), что обусловлено большим процентом аутопсий и более высоким качеством установления причины смерти у резидентов. Так, аутопсия была проведена у 35,8% женщин, умерших в Озерске, и у 1,7% умерших женщин-мигрантов (p<0,05). Также следует отметить, что у женщин-мигрантов был статистически значимо выше процент лиц с неустановленной причиной смерти (код МКБ-9: 799).

Все работницы изучаемой когорты подвергались профессиональному пролонгированному облучению. Дозы внешнего гамма-облучения на органы репродуктивной системы (матка и яичник) были оценены у всех женщин изучаемой когорты. Распределение работниц в зависимости от суммарной поглощенной дозы внешнего гамма-облучения на матку представлено на рис. 2.

Более половины женщин (55,9%) подверглись внешнему гамма-облучению на матку в суммарной дозе от 0,05 до 0,25 Гр (см. рис. 2). Средняя суммарная поглощенная доза внешнего гамма-излучения на матку за весь период работы на ПО «Маяк» (±ошибка) у женщин-мигрантов составила 0,4±0,01 Гр (минимум — 0 Гр, максимум — 4,62 Гр; медиана — 0,17 Гр), у женщин-резидентов 0,3±0,01 Гр (минимум — 0 Гр, максимум — 3,93 Гр; медиана — 0,09 Гр) (p<0,05).

Распределение женщин в зависимости от суммарной поглощенной дозы внешнего гамма-облучения в яичниках представлено на рис. 3.

Более половины женщин (55,3%) подверглись внешнему гамма-облучению на яичники в суммарной дозе от 0,05 до 0,25 Гр. Женщины, подвергавшиеся внешнему гамма-облучению в дозе более 1 Гр, в группе мигрантов составили 13,4%, в группе резидентов — 9,1% (p<0,05). Средняя суммарная доза внешнего гамма-облучения на яичники у женщин-резидентов составила 0,3±0,01 Гр (минимум — 0 Гр, максимум — 4,11 Гр; медиана — 0,09 Гр), у женщин-мигрантов — 0,41±0,01 Гр (минимум — 0 Гр, максимум — 4,79 Гр; медиана — 0,17 Гр).

Поглощенная доза внутреннего альфа-облучения была рассчитана только на яичники у тех женщин, у которых было измерено содержание в организме 239Pu (37,3%). Данные, представленные на рис. 4, показывают, что из 2121 женщины-работницы, которые могли подвергаться внутреннему облучению, у преобладающего большинства (95,2%) работниц суммарная поглощенная доза внутреннего альфа-излучения в яичниках составила от 0 до 0,05 Гр. Средняя суммарная поглощенная доза внутреннего альфа-излучения в яичниках за весь период наблюдения была статистически значимо выше у женщин-мигрантов — 0,075±0,017 Гр (от 0,0002 до 1,3 Гр; медиана 0,006 Гр) по сравнению с женщинами-резидентами — 0,014±0,0016 Гр (от 0 до 1,436 Гр; медиана 0,002 Гр).

Большое значение для оценки влияния облучения на здоровье женщин имеет информация о нерадиационных факторах риска. Известно, что курение, злоупотребление алкоголем, ожирение, наследственная предрасположенность и т. д. являются факторами, которые в той или иной степени влияют на репродуктивное здоровье женщины. Полнота информации о нерадиационных факторах риска у женщин изучаемой когорты представлена в табл. 2.

Для оценки полноты и качества информации о детородной функции, содержащейся в медико-дозиметрической БД «Клиника», были выбраны основные показатели репродуктивного здоровья.

Полнота данных, доступных о возрастных характеристиках репродуктивной функции женщин-работниц ПО «Маяк», представлена в табл. 3.

Как следует из табл. 3, возраст начала менструации известен у преобладающего большинства (89,1%) женщин-резидентов и 71,5% женщин-мигрантов. Более чем у 87% женщин, жительниц Озерска, была доступна информация о возрасте начала половой жизни и возрасте вступления в брак. У женщин, выбывших из Озерска, на момент исследования в 60,4% случаев была доступна информация о начале половой жизни и в 59,9% случаев о возрасте вступления в брак.

Данные о возрасте менопаузы были доступны у 85,5% женщин-резидентов и лишь у 10,5% женщин-мигрантов. Эти различия обусловлены отсутствием информации о здоровье после выезда из Озерска.

Распределение женщин в зависимости от наличия в анамнезе беременности представлено в табл. 4.

Количество женщин (94,3%), имевших беременность, было статистически значимо выше в группе резидентов по сравнению с женщинами-мигрантами (67,4%). Наибольшее количество женщин, у которых в первичных документах отсутствует наличие беременности, зарегистрировано в группе женщин (14,6%), выбывших из Озерска. Этот факт обусловлен коротким периодом наблюдения, а также тем, что преобладающее большинство женщин выехали из Озерска в репродуктивном возрасте. Среди женщин-резидентов у 2,9% беременностей не было. Сведения о беременности были известны для 97,2% женщин-резидентов и 82,0% женщин-мигрантов. По разным причинам (например, потеря архивной документации, хранение медицинских документов дома, вывоз документов при выезде женщин из города на другое место жительства) у 0,7% женщин-резидентов и 2,0% женщин-мигрантов первичные данные отсутствовали.

Важнейшим показателем репродуктивной функции является способность к воспроизводству [7]. Все данные о беременностях в медико-дозиметрической БД «Клиника» регистрировались в хронологическом порядке по годам, независимо от числа браков. Дополнительно вносилась информация об осложнениях беременности, родов и абортов. Все женщины на момент настоящего исследования находились в постклимактерическом периоде, т. е. по состоянию на 31.12.08 у всех женщин изучаемой когорты функция воспроизводства была завершена, и в исследование были включены сведения о всех беременностях и их исходах. Структура исходов беременностей представлена в табл. 5.

Данные табл. 5 свидетельствуют о том, что 1/3 (37,2%) беременностей у женщин-резидентов закончились родами. Более чем половина беременностей (55,7%) у женщин-мигрантов завершились родами, и чаще всего эта была первая беременность. Эти различия обусловлены тем, что в связи с коротким периодом наблюдения женщин-мигрантов, полными данными о других беременностях (после выезда из города) мы не располагаем.

Невынашивание беременности по своей социальной и медицинской значимости относится к наиболее актуальным проблемам репродуктологии [9]. Невынашивание беременности рассматривается как универсальный, интегрированный ответ женского организма на любое неблагополучие в состоянии здоровья беременной, плода, окружающей среды и многие другие факторы [2]. Потери в процессе воспроизводства потомства включают плодовые потери, к которым относят не только самопроизвольные выкидыши и перинатальную смертность, но также внематочную беременность [4]. У женщин всей изучаемой когорты внематочная беременность регистрировалась в 0,9% случаев.

К актуальным проблемам репродуктивного здоровья женщин в России относится высокий уровень абортов, остающихся одной из ведущих причин невынашивания беременности, бесплодия, гинекологических, онкологических и других заболеваний [11]. Аборт, самопроизвольный или искусственный, является одним из наиболее распространенных явлений в акушерской практике, по частоте уступая место лишь деторождению [5].

Спонтанные аборты у женщин изучаемой когорты составили более 6,3% репродуктивных потерь от всех зарегистрированных беременностей. По уровню медицинских абортов в 1950—1980 гг. наша страна занимала первое место в мире. В качестве причин такой ситуации, сложившейся в СССР, являлось отсутствие службы планирования семьи [8]. Практически половина женщин-резидентов (49,9%) изучаемой когорты обращались к самому распространенному методу регуляции рождаемости в России — медицинскому аборту [11]. Среди женщин-мигрантов только 26,8% разрешали исход беременности при помощи медицинского аборта. У женщин всей когорты избавление от нежелательной беременности при помощи медицинского аборта было зарегистрировано в 46,1% случаев.

Криминальный аборт по прерыванию беременности занимал третье место после медицинского и спонтанного аборта и составлял 5,7% всех исходов беременности у женщин изучаемой когорты. От нежелательной беременности при помощи криминального аборта избавлялись 6,0% женщин-мигрантов и 5,6% женщин-резидентов.

Из первичных источников информации были собраны данные об исходах первой беременности на 4615 женщин изучаемой когорты (табл. 6).

Как следует из табл. 6, у преобладающего большинства женщин (86,6%) исследуемой когорты первая беременность закончилась родами.

Одним из основных показателей репродуктивного здоровья является применение контрацепции [12]. Более половины женщин-резидентов (59,1%) и часть женщин-мигрантов (11,5%) использовали контрацепцию как средство предохранения от нежелательной беременности. Самым распространенным методом предохранения до и после первой беременности среди женщин-резидентов являлся барьерный метод. Более половины женщин-мигрантов (86,3%) после первой беременности использовали другие методы контрацепции.

Сравнительный анализ основных характеристик репродуктивного здоровья у женщин-работниц ПО «Маяк» представлен в табл. 7.

Проведенный сравнительный анализ показал статистически значимые различия практически для всех основных характеристик репродуктивного здоровья между изучаемыми группами женщин. Преобладающее большинство этих различий связано с коротким периодом наблюдения и, как следствие, отсутствием полной информации о репродуктивном здоровье женщин-мигрантов. В то же время необходимо отметить, что средний возраст наступления менопаузы для женщин-резидентов составил 50 лет, что хорошо согласуется с данными литературы [10]. Среднее число беременностей на одну женщину-резидента составило — 5,7, а показатель средней плодовитости в когорте составил 2,1 ребенка на одну женщину, что ниже среднего числа детей на одну женщину в СССР в 1950—1981 гг. [3].

Таким образом, в результате проведенной работы создан дополнительный блок «Репродуктивное здоровье» в структуре медико-дозиметрической БД «Клиника». Этот блок включает характеристики репродуктивного здоровья женщин-работниц ПО «Маяк».

В когорте работников, впервые нанятых на один из основных заводов ПО «Маяк» в 1948—1982 гг., 22% составили женщины. Показано, что практически все женщины (95%) были наняты на предприятие в репродуктивном возрасте — 27,32±0,11 года. Установлено, что преобладающее большинство женщин, выехавших за пределы Озерска (мигранты), мигрировали в репродуктивном возрасте до 45 лет.

В результате контроля качества выявлено, что полнота и качество данных о репродуктивном здоровье доступны лишь для женщин-резидентов. Отсутствие полных данных о репродуктивном здоровье женщин-мигрантов объясняет существенные статистически значимые различия основных характеристик репродуктивного здоровья при сравнительном анализе. Поэтому на следующем этапе исследования изучение ближайших и отдаленных эффектов профессионального облучения, оценка риска и анализа зависимости доза—эффект для основных характеристик репродуктивного здоровья планируется провести в субкогорте женщин-резидентов с учетом нерадиационных факторов риска.