Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Линде В.А.

Ростовский НИИ акушерства и педиатрии

Эстрин В.В.

ФГБУ "Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии" Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия, 344012

Ермолова Н.В.

ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Каменский М.Ю.

ФГБУ "Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии" Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия, 344012

Рымашевский А.Н.

Кафедра акушерства и гинекологии №1 Ростовского государственного медицинского университета

Случай крашподобного синдрома после наложения на матку тампонирующего шва по Перейра (клинический случай)

Авторы:

Линде В.А., Эстрин В.В., Ермолова Н.В., Каменский М.Ю., Рымашевский А.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы репродукции. 2014;(6): 43‑45

Просмотров: 1142

Загрузок: 19


Как цитировать:

Линде В.А., Эстрин В.В., Ермолова Н.В., Каменский М.Ю., Рымашевский А.Н. Случай крашподобного синдрома после наложения на матку тампонирующего шва по Перейра (клинический случай). Проблемы репродукции. 2014;(6):43‑45.
Linde VA, strin VV, Ermolova NV, Kamenskiĭ MIu, Rymashevskiĭ AN. Crush-like syndrome after applying the Pereira compressive uterine suture (a case report). Russian Journal of Human Reproduction. 2014;(6):43‑45. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Экстра­кор­по­раль­ная ге­мо­кор­рек­ция при ре­пер­фу­зи­он­ных расстройствах в аор­таль­ной хи­рур­гии. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(6):602-608

В современном акушерстве абсолютно правомерно поднимаются вопросы поиска путей сохранения матки даже в тех случаях, в которых по представлениям 5-10-летней давности это было просто невозможно [1]. Совершенно естественно и об­основано с этой точки зрения стремление врачей сохранить матку и, следовательно, фертильность при гипо- и атонических маточных кровотечениях [2]. Одной из операций, позволяющих в этой ситуации попытаться сохранить матку, является наложение компрессионных швов на матку по Б-Линчу, Перей­ра и др. [3, 4]. При этом вопросы эффективности и спектра осложнений этих и подобных им операций продолжают обсуждаться [5]. В этой связи нам представляется небезынтересным следующее клиническое наблюдение.

Первобеременная Ц., 17 лет, группа крови А(II) Rh (отрицательная).

Гинекологический анамнез: не отягощен.

Соматически: инвалид детства по зрению - высокая осложненная миопия обоих глаз.

На учете с 25 нед беременности. Последние менструации не помнит. В 28 нед беременности - вагинит, санирована. Лабораторные показатели в норме, в том числе коагулограмма. В 34-35 нед беременности - угрожающие преждевременные роды, признаки хронической фетоплацентарной недостаточности по данным ультразвукового исследования, стационарное лечение по месту жительства (гинипрал, магне В6, пентоксифиллин, витамин С, эуфиллин, папаверин).

Переведена в Ростовский НИИ акушерства и педиатрии из ЦРБ 29.01.13 с диагнозом: беременность 37-38 нед. Юная первородящая. Rh (–) принадлежность крови без явлений сенсибилизации. Осложненная миопия высокой степени.

При обследовании выявлено маловодие, кольпит, гипопротеинемия (белок 57 г/л). Проводилась антибактериальная и метаболическая терапия (цефтриаксон 2,0 г в сутки), инстенон, актовегин.

04.02.13 в 11.00 переведена в родильное отделение с развитием регулярной родовой деятельности в сроке 38-39 нед на оперативное родоразрешение (по заключению окулиста). Кесарево сечение по Пфаненштилю 11.50-12.45. Родился живой доношенный мальчик массой 3000 г, длиной 49 см, оценка по шкале Апгар 6-7 баллов.

Кровопотеря интраоперационно 800 мл. При массаже матки после операции выделилось 1000 мл жидкой крови без сгустков. Начата инфузия простагландинов, транексама, свежезамороженной плазмы. Пациентка взята на релапаротомию.

Релапаротомия (13.50-16.55). Перевязка маточных сосудов, компрессионные швы на матку по Перейра, перевязка подвздошных сосудов, дренирование брюшной полости. Общая кровопотеря - 3000 мл. Общий объем инфузии - 7800 мл (из них коллоидов 1300 мл, кристаллоидов 2500 мл, свежезамороженной плазмы 2120 мл, эритроцитной массы 1440 мл, перфторана 400 мл).

Экстубирована, переведена в отделение реанимации. Проводилась инфузионная, трансфузионная, антибактериальная терапия. На протяжении полутора суток (05.02-06.02.13) состояние пациентки прогрессивно ухудшалось. На фоне прогрессирующего метеоризма и атонии кишечника появились отчетливые признаки раздражения брюшины. Отмечалась олигурия: за сутки при объеме инфузионно-трансфузионной терапии 4050 мл диурез 500 мл. В связи с ухудшением состояния в 8.30 утра 06.02.13 (2-е сутки послеоперационного периода) по жизненным показаниям было принято решение о релапаротомии и экстирпации матки.

Произведена релапаротомия (06.02.13 в 9.20-10.30), экстирпация матки без придатков, дренирование брюшной полости. Во время операции обращал на себя внимание внешний вид матки (рис. 1, 2).

Рисунок 1. Внешний вид матки после экстирпации.
Рисунок 2. Продольный разрез тканей матки.
В связи с чем было заподозрено состояние, аналогичное краш-синдрому. Прогрессирование в послеоперационном периоде острой почечной недостаточности (ОПН) подтвердило наше предположение. А результаты гистологического исследования (11.02.13) утвердили диагноз: «В миометрии тотальный некроз гладкомышечных клеток с утерей миоглобина, распадом, отеком, тромбозом сосудов всех калибров с резкой эктазией просвета…» (рис. 3).
Рисунок 3. Некроз миометрия с потерей миоглобина.

Краш-синдром (синдром длительного сдавления, травматический токсикоз, синдром раздавливания, синдром размозжения и т.д.) - патологическое состояние, возникающее в результате длительного сдавления большой массы мягких тканей. Огромное значение в развитии краш-синдрома имеет интоксикация. Одними из первых поражаются почки, что быстро приводит к развитию ОПН. Причем основным, хотя и не единственным, альтерирующим канальцевую систему почек фактором является выводимый из организма мочой миоглобин. Поскольку миоглобин попадает в кровеносное русло на фоне выраженного ацидоза, выпадающий в осадок кислый гематин блокирует восходящее колено петли Генле, что в конечном счете нарушает фильтрационную способность канальцевого аппарата почек [6].

В физиологических условиях миоглобин в сыворотке крови выявляется в незначительных количествах. Верхняя граница физиологической концентрации, по данным разных авторов [7, 8], колеблется от 160 нг/мл до 49 мкг/мл. Концентрация его в сыворотке крови резко возрастает при патологических состояниях, связанных с массивной травмой мышечной ткани (краш-синдром, инфаркт мио­карда и т.д.).

Измерение концентрации миоглобина в сыворотке крови может проводиться разными способами. Мы использовали нефелометрический (турбидиметрический) метод для определения уровня миоглобина в сыворотке.

Концентрация миоглобина в крови (06.02.13) оказалась равной 1100,0 мкг/л при верхней границе референтного диапазона 70,0 мкг/л. Проведенный плазмаферез с 50% плазмозаменом донорской свежезамороженной плазмой снизил уровень миоглобина до 598,1 мкг/л (07.02.13). Однако уровень креатинина крови продолжал нарастать: 505,0 мкмоль/л (06.02) и 530,0 мкмоль/л (07.02). Состояние пациентки Ц. оставалось крайне тяжелым. В связи с этим она была переведена в отделение гравитационной хирургии для проведения заместительной почечной терапии.

За время нахождения пациентки в отделении гравитационной хирургии с 07.02.13 по 07.03.13 ей было проведено 9 операций гемофильтрации на аппарате Fresenius Multifiltrate с объемом замещения от 40 до 65 л за процедуру (35 мл/кг/ч).

07.03.13 пациентка Ц. была переведена в гинекологическое отделение для дальнейшего лечения, которое протекало без особенностей. 28.03.13 на 53-е сутки послеродового периода она была выписана домой к ребенку.

Вряд ли данный случай осложнения после органосохраняющей операции с наложением компрессионных швов на матку единственный. При этом трактуются они, по всей вероятности, как метроэндометрит, перитонит, сепсис и полиорганная недостаточность (что имело место и в данном случае). Однако наслоение на привычные акушерам-гинекологам состояния крашподобного синдрома диктует необходимость раннего начала заместительной почечной терапии как единственного эффективного метода снижения альтерирующего воздействия миоглобина на канальцевую систему почек.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.