В современном акушерстве абсолютно правомерно поднимаются вопросы поиска путей сохранения матки даже в тех случаях, в которых по представлениям 5-10-летней давности это было просто невозможно [1]. Совершенно естественно и обосновано с этой точки зрения стремление врачей сохранить матку и, следовательно, фертильность при гипо- и атонических маточных кровотечениях [2]. Одной из операций, позволяющих в этой ситуации попытаться сохранить матку, является наложение компрессионных швов на матку по Б-Линчу, Перейра и др. [3, 4]. При этом вопросы эффективности и спектра осложнений этих и подобных им операций продолжают обсуждаться [5]. В этой связи нам представляется небезынтересным следующее клиническое наблюдение.
Первобеременная Ц., 17 лет, группа крови А(II) Rh (отрицательная).
Гинекологический анамнез: не отягощен.
Соматически: инвалид детства по зрению - высокая осложненная миопия обоих глаз.
На учете с 25 нед беременности. Последние менструации не помнит. В 28 нед беременности - вагинит, санирована. Лабораторные показатели в норме, в том числе коагулограмма. В 34-35 нед беременности - угрожающие преждевременные роды, признаки хронической фетоплацентарной недостаточности по данным ультразвукового исследования, стационарное лечение по месту жительства (гинипрал, магне В6, пентоксифиллин, витамин С, эуфиллин, папаверин).
Переведена в Ростовский НИИ акушерства и педиатрии из ЦРБ 29.01.13 с диагнозом: беременность 37-38 нед. Юная первородящая. Rh (–) принадлежность крови без явлений сенсибилизации. Осложненная миопия высокой степени.
При обследовании выявлено маловодие, кольпит, гипопротеинемия (белок 57 г/л). Проводилась антибактериальная и метаболическая терапия (цефтриаксон 2,0 г в сутки), инстенон, актовегин.
04.02.13 в 11.00 переведена в родильное отделение с развитием регулярной родовой деятельности в сроке 38-39 нед на оперативное родоразрешение (по заключению окулиста). Кесарево сечение по Пфаненштилю 11.50-12.45. Родился живой доношенный мальчик массой 3000 г, длиной 49 см, оценка по шкале Апгар 6-7 баллов.
Кровопотеря интраоперационно 800 мл. При массаже матки после операции выделилось 1000 мл жидкой крови без сгустков. Начата инфузия простагландинов, транексама, свежезамороженной плазмы. Пациентка взята на релапаротомию.
Релапаротомия (13.50-16.55). Перевязка маточных сосудов, компрессионные швы на матку по Перейра, перевязка подвздошных сосудов, дренирование брюшной полости. Общая кровопотеря - 3000 мл. Общий объем инфузии - 7800 мл (из них коллоидов 1300 мл, кристаллоидов 2500 мл, свежезамороженной плазмы 2120 мл, эритроцитной массы 1440 мл, перфторана 400 мл).
Экстубирована, переведена в отделение реанимации. Проводилась инфузионная, трансфузионная, антибактериальная терапия. На протяжении полутора суток (05.02-06.02.13) состояние пациентки прогрессивно ухудшалось. На фоне прогрессирующего метеоризма и атонии кишечника появились отчетливые признаки раздражения брюшины. Отмечалась олигурия: за сутки при объеме инфузионно-трансфузионной терапии 4050 мл диурез 500 мл. В связи с ухудшением состояния в 8.30 утра 06.02.13 (2-е сутки послеоперационного периода) по жизненным показаниям было принято решение о релапаротомии и экстирпации матки.
Произведена релапаротомия (06.02.13 в 9.20-10.30), экстирпация матки без придатков, дренирование брюшной полости. Во время операции обращал на себя внимание внешний вид матки (рис. 1, 2).
Краш-синдром (синдром длительного сдавления, травматический токсикоз, синдром раздавливания, синдром размозжения и т.д.) - патологическое состояние, возникающее в результате длительного сдавления большой массы мягких тканей. Огромное значение в развитии краш-синдрома имеет интоксикация. Одними из первых поражаются почки, что быстро приводит к развитию ОПН. Причем основным, хотя и не единственным, альтерирующим канальцевую систему почек фактором является выводимый из организма мочой миоглобин. Поскольку миоглобин попадает в кровеносное русло на фоне выраженного ацидоза, выпадающий в осадок кислый гематин блокирует восходящее колено петли Генле, что в конечном счете нарушает фильтрационную способность канальцевого аппарата почек [6].
В физиологических условиях миоглобин в сыворотке крови выявляется в незначительных количествах. Верхняя граница физиологической концентрации, по данным разных авторов [7, 8], колеблется от 160 нг/мл до 49 мкг/мл. Концентрация его в сыворотке крови резко возрастает при патологических состояниях, связанных с массивной травмой мышечной ткани (краш-синдром, инфаркт миокарда и т.д.).
Измерение концентрации миоглобина в сыворотке крови может проводиться разными способами. Мы использовали нефелометрический (турбидиметрический) метод для определения уровня миоглобина в сыворотке.
Концентрация миоглобина в крови (06.02.13) оказалась равной 1100,0 мкг/л при верхней границе референтного диапазона 70,0 мкг/л. Проведенный плазмаферез с 50% плазмозаменом донорской свежезамороженной плазмой снизил уровень миоглобина до 598,1 мкг/л (07.02.13). Однако уровень креатинина крови продолжал нарастать: 505,0 мкмоль/л (06.02) и 530,0 мкмоль/л (07.02). Состояние пациентки Ц. оставалось крайне тяжелым. В связи с этим она была переведена в отделение гравитационной хирургии для проведения заместительной почечной терапии.
За время нахождения пациентки в отделении гравитационной хирургии с 07.02.13 по 07.03.13 ей было проведено 9 операций гемофильтрации на аппарате Fresenius Multifiltrate с объемом замещения от 40 до 65 л за процедуру (35 мл/кг/ч).
07.03.13 пациентка Ц. была переведена в гинекологическое отделение для дальнейшего лечения, которое протекало без особенностей. 28.03.13 на 53-е сутки послеродового периода она была выписана домой к ребенку.
Вряд ли данный случай осложнения после органосохраняющей операции с наложением компрессионных швов на матку единственный. При этом трактуются они, по всей вероятности, как метроэндометрит, перитонит, сепсис и полиорганная недостаточность (что имело место и в данном случае). Однако наслоение на привычные акушерам-гинекологам состояния крашподобного синдрома диктует необходимость раннего начала заместительной почечной терапии как единственного эффективного метода снижения альтерирующего воздействия миоглобина на канальцевую систему почек.