Термином гиперплазия эндометрия (ГЭ) длительное время обозначались разные патологические процессы. Не случайно в научной литературе 1950—1970 гг. приводились данные разных авторов о прогрессировании ГЭ в рак эндометрия (РЭ) в 5—50% случаев. Понятно, что такой разброс данных мог быть обусловлен только одной причиной: включением в ГЭ совершенно разных патологических, а иногда и физиологических состояний эндометрия. Вероятность малигнизации в значительной степени зависит от вида ГЭ, схематически описанного в известных классификациях, которые изменялись и совершенствовались в течение последних десятилетий, не будучи при этом общепризнанными. В настоящее время общепринятой является классификация ВОЗ 94. Установлено, что ГЭ без атипии как простая (ПГЭ), так и сложная (СГЭ), чаще всего представляет ограниченный по времени процесс, отклонение от физиологического состояния и может самостоятельно подвергнуться обратному развитию, т.е. восстановиться в нормальную структуру. Длительное наблюдение за пациентками с ГЭ позволило установить, что у 80% больных ПГЭ и СГЭ (суммарно) подвергаются обратному развитию, а у 1% больных с ПГЭ, у 3% — с СГЭ и у 28—45% с атипической гиперплазией эндометрия (АГЭ) отмечено прогрессирование процесса вплоть до развития РЭ. При АГЭ также возможно обратное развитие у 60% больных [1—5]. Таким образом, все виды ГЭ можно отнести к предраковым состояниям с разной степенью риска малигнизации.
Морфологические изменения эндометрия при ГЭ тщательно изучены и детально описаны в работах отечественных и зарубежных авторов [6—11]. При этом отмечено, что гистологические диагнозы, поставленные по одним и тем же препаратам разными патоморфологами и даже одним специалистом, при повторном просмотре могут различаться. Низкая воспроизводимость гистологического заключения связана с тем, что оно базируется на описательном характере особенностей морфологической картины, а также, во многом, на ее субъективной оценке. С учетом изложенного группой авторов из состава Endometrial Collaborative Group предложена новая классификация ГЭ, названная EIN (Endometrial Intraepithelial Neoplasia), основанная на количественной оценке морфологических признаков [12, 13]. Предполагаются три класса изменений:
1) доброкачественная железистая гиперплазия (доброкачественные структурные изменения, вызванные влиянием эстрогенов при дефиците прогестерона);
2) EIN — неопластические изменения, вначале очаговые, а затем диффузные;
3) аденокарцинома.
Для установления диагноза EIN применяются два подхода: субъективный и объективный. Из субъективных критериев наиболее важным является показатель соотношения стромы и желез в очаге гиперплазии (VSP — volum persentage stroma). Этот показатель выражается в процентах с помощью сравнения изучаемой области со специальной шкалой (матрицей). Если площадь стромы составляет менее 55%, это является основанием для классифицирования очага как EIN. Другим субъективным критерием в системе EIN является атипия клеток железистого эпителия. При установлении этого признака требуется лишь явное отличие эпителия в изучаемом очаге гиперплазии от эпителия пограничных с очагом эндометриальных желез. Объективные критерии для установления диагноза EIN получают с помощью компьютерной морфометрии (КМ). Авторы концепции EIN утверждают, что диагностика гиперплазии эндометрия по системе EIN позволяет значительно точнее определить предраковый характер изменений, чем традиционная оценка по классификации ВОЗ 94. Однако, по мнению ряда специалистов, диагноз EIN может быть даже более субъективным, чем диагноз АГЭ как предрака эндометрия, установленный на основании совокупности общепризнанных критериев, таких как многорядность и утрата полярности расположения ядер, увеличение размеров ядер, округленные ядра (в норме они вытянутые), грубый хроматин, появление везикул, увеличение ядрышек, митотическая активность различной выраженности, диффузная или локальная эозинофилия цитоплазмы, выраженное увеличение соотношения железы/строма. Вызывает некоторые сомнения требование к минимальному размеру очага гиперплазии, который должен быть не менее 1 мм в диаметре [9].
Мы не встретили в отечественной литературе работ по применению КМ в соответствии с классификацией EIN.
Цель настоящего исследования — овладение методикой КМ с тем, чтобы сопоставить морфометрические параметры с известными диагнозами по классификации ВОЗ 94 и изучить диапазон значений морфометрических параметров при ПГЭ, СГЭ и АГЭ.
Наша задача в качестве первого опыта в отечественной практике заключалась в том, чтобы сопоставить морфометрические параметры с известными диагнозами по классификации ВОЗ 94 и изучить диапазон значений морфометрических параметров при ПГЭ, СГЭ и АГЭ.
КМ эндометрия проведена у 30 больных, в том числе у 12 — с ПГЭ, у 11 — со СГЭ, у 7 — с АГЭ.
Материал для исследования получен при диагностическом выскабливании или при исследовании послеоперационного материала. Выполнялись серийные (ступенчатые) срезы с парафиновых блоков, толщиной 2—4 мкм, срезы окрашивались по стандартной методике гематоксилином и эозином. Выбирался интересующий участок, соответствующий следующим критериям: в исследуемой области количество желез увеличено по сравнению с нормальным строением эндометрия; наличие цитологических различий между исследуемой областью и окружающими тканями; размер исследуемого объекта более 1 мм. Исключались из исследования негиперпластические области, а также доброкачественные состояния — базальный, секреторный, регенерирующий эндометрий, полипы. Выбранная для исследования область отмечалась маркером и затем проводилось морфометрическое исследование по каждому признаку в 5 полях зрения следующим образом: поле зрения при увеличении микроскопа 200 (объектив N PLAN 20x/0,40, окуляр HC PLANs 10x/22) фотографировалось. КМ выполнялась с использованием микроскопа Leica DM 2500 с цифровой цветной камерой высокого разрешения Leica BAC 320, персонального компьютера, морфометрической программы ImaScope Color. С использованием программы выделялись все железы по наружному диаметру (по базальной мембране) и ширина ядер эпителия.
При патоморфологическом исследовании у больных были поставлены следующие диагнозы: ПГЭ — у 12 больных, СГЭ — у 11, АГЭ — у 7.
Как видно из табл. 1
В то же время у значительного числа больных с АГЭ этот показатель был ниже 50%. Площадь желез менее 30% была в 29 (45±5%) из 65 объектов измерения при ПГЭ и в 8 (16±5%) из 49 — при СГЭ; суммарно при ПГЭ и СГЭ без атипии — в 27 (24±4%) из 114. Тогда как при АГЭ этот показатель был выше 30% во всех объектах измерения, т.е. можно считать, что при площади желез менее 30% вероятность АГЭ исключена или маловероятна.
Следующий параметр — средний периметр желез. У 12 больных с ПГЭ было проведено измерение 63 объектов (участков ГЭ). Диапазон показателей был от 350 до 1150 мкм, в среднем 670 мкм при 95% доверительном интервале (ДИ) 440—900 мкм. У больных со СГЭ соответствующие показатели были 450—1150 и 700 мкм (ДИ 440—960 мкм), у больных с АГЭ — соответственно 350—950 и 770 мкм (ДИ 410—950 мкм). Как видно, величина периметра желез не имеет тенденции к специфичности для каждого вида ГЭ.
Авторы классификации EIN придают важное значение параметру, отражающему размер (ширину) ядер, и дисперсии (среднему квадратическому отклонению, СКО) этих размеров, отражающей полиморфизм ядер, — одному из наиболее специфических признаков малигнизации. Полученные нами результаты морфометрии позволяют отметить тенденцию к увеличению размеров ядер по мере усугубления гиперпластических изменений. Наиболее заметные различия имелись между ПГЭ и АГЭ. Так, при ПГЭ средняя ширина ядер более 0,5 мкм была в 22±5% исследованных участков (объектов), при СГЭ — в 35±6,4%, при АГЭ — в 53±8,5%. У большинства больных с ПГЭ, СГЭ и АГЭ значения этого показателя находились в интервале 0,40—0,55 мкм: при ПГЭ в 63±6% участков, при СГЭ — в 65±6,5%, при АГЭ — в 72±7,5%. Относительно специфическими значениями можно считать лишь размеры ядер >0,6 мкм, что имело место в 4 объектах при АГЭ. Таким образом, размер ширины ядер как самостоятельный диагностический показатель не может быть использован для различения доброкачественных и атипических изменений эндометрия.
Значения СКО колебались от 0,05 до 0,12 мкм, однако в основном находились в пределах 0,06—0,09 мкм. При ПГЭ в этом интервале было 60 (90±8%) из 64 объектов, при СГЭ — 48 (86±7%) из 56, при АГЭ — 25 (71±6%) из 35. Значение показателя 0,1 было установлено в 3 объектах при ПГЭ, в 5 — при СГЭ, в 4 — при АГЭ. Значения СКО 0,11 и выше имели место в 5 объектах при АГЭ. В то время как значение показателя ниже 0,05 отмечено в 2 объектах при СГЭ и в 1 объекте при АГЭ. Таким образом, СКО размеров ядер не обладает признаками специфичности по отношению к разным формам ГЭ. При этом имеется значительный разброс значений показателя внутри каждого вида патологических изменений эндометрия.
В табл. 2
Как видно, отмечается некоторая тенденция к увеличению средних величин, характеризующих относительную площадь желез, периметр желез и размер ядер. Но при этом имеется значительный разброс указанных значений в различных объектах измерения (поле зрения) при ПГЭ, СГЭ и АГЭ. Аналогичная картина наблюдалась и при сравнении показателей в разных участках в одном и том же гистологическом препарате.
Приведенные примеры являются свидетельством того, что морфологические изменения эндометрия при ГЭ значительно многообразнее, чем их схематическое выражение в виде четырех категорий в современной классификации. Возможно, это обстоятельство является причиной неоднозначной интерпретации одних и тех же микропрепаратов разными экспертами-морфологами.