Расширение терапевтических возможностей вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и использование этих методов как универсальных, практически при всех формах бесплодия, обусловило необходимость дифференцированного подбора протоколов стимуляции для отдельных групп пациенток. Этому способствовало наличие препаратов с различным составом гормонов: рекомбинантного (р)ФСГ, рЛГ и чМГ (человеческий менопаузальный гормон), содержащего как ФСГ, так и ЛГ [6, 14]. При выборе адекватного метода гонадотропной стимуляции следует учитывать состояние репродуктивной системы пациентки для получения оптимальных результатов лечения и предотвращения осложнений [1, 5, 6].

Наибольшую сложность для стимуляции суперовуляции представляет контингент женщин с так называемым «бедным ответом», эффективность лечения бесплодия у которых не превышает 10%. В настоящее время предпринимаются попытки улучшить исходы программ ВРТ у женщин со сниженным овариальным резервом за счет модификации схем стимуляции яичников [1—5, 16, 19].

Чтобы добиться полноценного роста фолликулов при «бедном» ответе, традиционно используют более высокие суммарные дозы ФСГ (≥3000 МЕ на цикл) [15], хотя многие исследователи [11, 13, 17] считают эту тактику спорной. Основным решением, по мнению ряда исследователей [5, 10, 12], может быть использование дополнительно ЛГ, что будет способствовать повышению чувствительности яичников к ФСГ, улучшению секреции эстрадиола (E2) преовуляторным фолликулом и роста эндометрия, защите клетки кумулюса от апоптоза [6, 9, 12, 19, 20]. Полноценная активность клеток кумулюса поддержит развитие ооцита вплоть до овуляции и обеспечит ранние этапы оплодотворения. Кроме того, достаточный уровень ЛГ стимулирует желтое тело и выработку адекватного количества прогестерона [18].

Тем не менее, несмотря на обоснованность положительных эффектов ЛГ в процессах фолликуло- и оогенеза, нет четкого и однозначного мнения о необходимости экзогенного введения ЛГ в ФСГ-стимулированных циклах [7, 14]. Обсуждаются вопросы: какова роль ЛГ в фолликулогенезе индуцированного цикла; у какого контингента пациенток с бесплодием применение ЛГ-содержащих препаратов может повысить эффективность лечения; какие дозы экзогенного ЛГ необходимы для адекватного фолликулогенеза, и наконец, может ли введение ЛГ в схему стимуляции улучшить качество полученных ооцитов и эмбрионов и снизить вероятность бедного ответа.

Цель исследования — попытка разработать принципы выбора индуктора овуляции у пациенток программ ЭКО, имеющих различное состояние овариального резерва.

В исследование включены 225 пациенток с бесплодием, возраст колебался от 21 года до 45 лет (средний возраст 33,1±4,3 года), проходивших лечение методом ЭКО. Бесплодие в основном было вызвано трубно-перитонеальным (43,1%) и сочетанными факторами (49,3%). Средняя длительность бесплодия составила 7,1±4,2 года. В зависимости от схемы стимуляции суперовуляции все пациентки были разделены на три основные группы: 103 пациенткам 1-й группы стимуляцию суперовуляции осуществляли с помощью подкожного введения рФСГ в дозе 225—300 МЕ в день; 60 пациенткам 2-й группы вводили чМГ в дозе 225—300 МЕ в день; у 62 пациенток 3-й группы суперовуляцию вызывали с помощью сочетанного введения рФСГ и чМГ. При этом препарат с ЛГ-активностью в дозе 75—150 МЕ подключали на 6—8-й день продолжающегося введения рФСГ. У 34 женщин дозу рФСГ снижали на 75 МЕ, у 28 женщин она оставалась прежней. У 65% женщин стимуляцию яичников проводили в длинном протоколе с агонистами ГнРГ, у 35% — в коротком протоколе с антагонистами ГнРГ. Пробы крови из локтевой вены брали на 2—3-й день менструального цикла для определения исходных значений сывороточной концентрации ФСГ, ЛГ, Е₂, АМГ (антимюллеров гормон), на 6—7-й день стимуляции, при достижении лидирующим фолликулом 14 мм (в коротком протоколе — в день старта антагониста) и в день введения триггера овуляции для определения уровня ЛГ, Е₂.

Эффективность схемы стимуляции оценивали на основании следующих показателей: ежедневная и курсовая дозы индуктора, день введения триггера, число растущих и доминантных фолликулов, уровень Е₂ в плазме крови на 6—7-й день стимуляции и в день введения триггера, толщина эндометрия в день введения триггера овуляции, число полученных ооцитов и эмбрионов, их качество, частота наступления беременности. Аспирацию ооцитов осуществляли через 35—36 ч после введения овуляторной дозы чХГ. Преинкубацию, оплодотворение ооцитов или ИКСИ, а также культивирование эмбрионов осуществляли в средах для культивирования фирмы «Medicult» (Дания). Качество полученных ооцитов оценивали по степени зрелости и качества эмбрионов на основании общепринятых критериев. Поддержку посттрансферного периода осуществляли препаратами прогестерона по стандартной схеме.

Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistica for Windows v. 7.0, StatSoft Inc. (США). Все полученные количественные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные обработаны методом вариационной статистики. Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение (М), среднеквадратичное отклонение (δ), ошибка среднего (m), медиана (Ме), 95% доверительный интервал, для качественных данных — частоты (%). Для сравнения параметрических данных (после проверки количественных данных на нормальное распределение) использовали метод ANOVA (для трех групп) и t-критерий Стьюдента для двух независимых выборок. Для непараметрических данных применяли методы Круаскела—Уоллиса (для трех групп), Манна—Уитни (для двух групп) для несвязанных совокупностей. Сравнение данных в динамике определяли с помощью методов Фридмена (для трех групп), критерия Вилкоксона (для двух групп). Для нахождения различий между качественными вычислениями использовали метод χ² с поправкой Йетса на непрерывность, для вычисления которого прибегали к построению «сетки 2×2» и «3×2», а также точный критерий Фишера для небольших выборок. Статистически значимыми считались различия при p<0,05 (95% уровень значимости) и при p<0,01 (99% уровень значимости). Связь между изучаемыми показателями оценивали по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Спирмена (R) и Пирсона (r) с последующим установлением его значимости по критерию t.

Сравнительный анализ клинико-лабораторных характеристик пациенток трех групп не выявил достоверных различий между ними по возрасту женщин, длительности бесплодия и другим клиническим параметрам, что свидетельствовало об одинаковых условиях для начала стимуляции яичников в рамках программы ЭКО. Тем не менее доля пациенток более молодого возраста (до 35 лет) оказалась несколько большей в группе рФСГ (69,9%), чем в двух других группах (56,6 и 46,7% соответственно). При отсутствии достоверных различий в средних значениях доля женщин с лучшими показателями овариального резерва оказалась несколько большей в 1-й группе, чем во 2-й и в 3-й. Так, сниженные показатели овариального резерва по уровню ФСГ, АМГ, числу антральных фолликулов были зарегистрированы у 18 (17,4%) женщин 1-й группы, у 24 (40%) 2-й группы и у 29 (46,7%) 3-й группы. Соответственно этому различались характеристики индуцированного цикла (табл. 1).

В 3-й группе расход гонадотропинов на цикл лечения и длительность стимуляции были несколько большими, хотя эти различия не достигли достоверных значений. Количество преовуляторных и аспирированных фолликулов в 1-й группе оказалось большим, чем во 2-й и 3-й (12,7±8,3; 8,1±5,8; 8,3±5,1 соответственно).

Тем не менее в схемах стимуляции одним рФСГ, несмотря на большее количество пунктированных фолликулов и полученных ооцитов, частота получения ооцита из фолликула составила 71,7%, тогда как во 2-й и 3-й группах — 75,5 и 80,5% соответственно. Такие же данные были получены в отношении доли зрелых ооцитов из общего числа полученных — 77, 80,3 и 85% для трех групп соответственно и доли эмбрионов хорошего качества из общего числа полученных — 87, 90,5 и 93,8% соответственно.

Изучение динамики значений ЛГ в течение индуцированного цикла показало снижение уровня гормона по сравнению с исходными на 6—7-й день стимуляции (рис. 1).

Это снижение было зафиксировано во всех трех протоколах стимуляции (р<0,05), невзирая на ежедневное введение эндогенного ЛГ в составе чМГ, независимо от используемого аналога ГнРГ и исходного состояния овариального резерва. В протоколах с чМГ и рФСГ+чМГ отмечено достоверное повышение уровня ЛГ в преовуляторный период (р<0,05) практически до исходных значений, тогда как при использовании лишь рФСГ он оставался низким. Следовательно, финальные этапы фолликуло- и оогенеза происходили в различных условиях гормонального обеспечения, что, возможно, сказалось на формировании выявленных различий фолликуло- и оогенеза при применении трех протоколов стимуляции.

Проведено сопоставление уровня ЛГ на 6—7-й день стимуляции с числом и качеством полученных ооцитов (рис. 2).

Среди обследованных пациенток доля женщин с хорошими показателями овариального резерва составила 48,9% (n=110), со сниженными значениями — 31,5% (n=71) и высокими показателями овариального резерва — 19,6% (n=44).

Были проанализированы показатели фолликуло- и оогенеза при использовании 3 схем стимуляции у женщин с разным исходным состоянием яичников (табл. 2).

Представленные в табл. 2 данные показывают, что при всех состояниях овариального резерва число аспирированных фолликулов и полученных ооцитов оказалось большим при стимуляции рФСГ, однако доля ооцитов и эмбрионов хорошего качества была большей в циклах с добавлением чМГ на финальной стадии фолликулогенеза у пациенток с высокими и сниженными показателями овариального резерва и незначимо различалась при нормальных значениях овариального резерва.

Результаты лечения продемонстрировали практически одинаковую частоту наступления беременности при трех видах стимуляции у пациенток с нормальными показателями овариального резерва — 35% при использовании рФСГ, 25% (чМГ), 30% (рФСГ+чМГ); при высоких значениях овариального резерва лучшие результаты (27,3% беременностей) были получены при использовании рФСГ, что можно объяснить большим абсолютным числом полученных ооцитов, в том числе и хорошего качества (рис. 3).

Зарегистрированный факт снижения уровня ЛГ на 6—7-й день индуцированного цикла скорее всего можно объяснить с позиций физиологии фолликулогенеза и овуляции, когда на финальных этапах фолликул менее чувствителен к стимулирующему воздействию ФСГ и нуждается в определенном влиянии ЛГ [12, 19].

Роль ЛГ в фолликулогенезе не столь однозначна. Известно, что как низкие, так и высокие концентрации этого гормона способны отрицательно влиять на растущий фолликул и созревающий ооцит [6, 14]. Вопрос заключается в том, какими должны быть оптимальные значения ЛГ и в каких ситуациях уровень гормона может быть недостаточным или избыточным. Некоторые исследователи определяют оптимальный уровень ЛГ в пределах от 1 до 10 МЕ/л [8], в настоящем исследовании уровень гормона на 6—7-й день стимуляции в пределах 1,5—2,5 МЕ/л коррелировал с лучшим качеством полученных ооцитов. Скорее всего у молодых пациенток с хорошими показателями овариального резерва уровень гормона оказывается достаточным даже в условиях десенситизации, а при сниженных показателях и десенситизации гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы он может быть ниже порогового значения. Это предположение подтвердили клинические данные, зафиксировавшие увеличение частоты наступления беременности при дополнительном использовании чМГ у женщин со сниженными значениями овариального резерва.

1. В течение индуцированного цикла происходит снижение уровня ЛГ на 6—7-й день стимуляции по сравнению с исходными значениями, причем независимо от используемого индуктора, применяемого аналога ГнРГ и состояния овариального резерва пациентки.

2. Значения ЛГ на 6—7-й день стимуляции в пределах 1,5—2,5 МЕ/л ассоциированы с лучшим качеством ооцитов.

3. При сниженных показателях овариального резерва добавление чМГ на 6—7-й день ФСГ-стимулированного цикла улучшает результаты лечения.