Манифестация диффузного токсического зоба у женщины с пангипопитуитаризмом, развившимся в результате радиохирургического лечения акромегалии

В литературе описано нескольких случаев манифестации тиреотоксикоза на фоне предшествующего вторичного гипотиреоза, развившегося у пациентов с опухолями гипоталамо-гипофизарной области, в том числе после их удаления, после гипофизэктомии или вследствие кровоизлияния в область гипофиза (послеродовой гипопитуитаризм) [9–12]. Сроки манифестации тиреотоксикоза после диагностики вторичного гипотиреоза были различными и варьировали в диапазоне от нескольких месяцев до 20 лет. ДТЗ развивался в более ранний период (до 5 лет) после возникновения вторичного гипотиреоза, чем функциональная автономия щитовидной железы.

Так, в 1958 г. в журнале J Clin Endocrinol Metab был описан случай развития тиреотоксикоза у женщины с синдромом Шихана. Массивное послеродовое кровотечение, приведшее к пангипопитуитаризму, произошло, когда пациентке было 26 лет, а синдром тиреотоксикоза развился 20 лет спустя. Пациентке были назначены тиреостатики, на фоне приема которых женщина трижды отмечала появление менструальноподобных выделений, хотя концентрация гонадотропинов оставалась сниженной. В дальнейшем в связи с недостижением компенсации тиреотоксикоза была проведена тиреоидэктомия. Гистологические изменения в железе описывались как «выраженная атрофия… с небольшими участками гиперплазии». Таким образом, можно предположить, что в данном случае имела место функциональная автономия щитовидной железы [9].

Годом позже в том же журнале был опубликован случай развития тиреотоксикоза у пациента с пангипопитуитаризмом после гипофизэктомии по поводу метастазирования карциномы молочной железы. Причиной гиперпродукции гормонов в данном случае было автономное образование щитовидной железы [10].

В 1961 г. O. David Taunton наблюдал развитие диффузного токсического зоба у молодого человека 20 лет. За 4 года до манифестации тиреотоксикоза пациент перенес хирургическое лечение краниофарингиомы. Еще до операции у больного отмечались признаки гипогонадизма. После операции пациенту были назначены препараты тестостерона. В связи с развитием несахарного диабета в течение 6 мес больной получал вазопрессин (Pitressin). Кортикостероиды и препараты щитовидной железы не назначались. Спустя полгода после операции пациент стал отмечать прибавку массы тела, слабость, зябкость, брадикардию. При обследовании был диагностирован вторичный гипотиреоз и назначена заместительная терапия препаратом щитовидной железы (экстракт). На этом фоне состояние пациента значительно улучшилось, и на протяжении следующих полутора лет он никаких жалоб не предъявлял. В 1961 г. больной вновь обратился за медицинской помощью в связи с возникновением эмоциональной лабильности, быстрой потерей веса и ощущением сердцебиения (ЧСС 140 уд/мин). При обследовании, включавшем сцинтиграфию щитовидной железы, у пациента был диагностирован ДТЗ и назначено лечение тиреостатиками [11].

О манифестации первичного тиреотоксикоза после удаления ФСГ-секретирующей опухоли гипофиза сообщает также F. Otsuka. В 1995 г. 47-летний мужчина обратился за медицинской помощью в связи со зрительными нарушениями. При обследовании были выявлены сужение полей зрения, снижение содержания ТТГ и св. Т₄ и повышение концентрации ФСГ. На МР-томограмме визуализировалась супраселлярная аденома. По поводу вторичного гипотиреоза еще до операции пациенту был назначен L-тироксин 50 мкг/сут, прием которого больной продолжил и после транссфеноидального удаления опухоли. Спустя 3 мес. после операции пациент отметил мышечную слабость и тремор пальцев рук. По результатам гормонального обследования был диагностирован тиреотоксикоз, прием L-тироксина отменен. Через 2 мес после прекращения приема препарата признаки тиреотоксикоза у пациента сохранились. При сцинтиграфии щитовидной железы было выявлено диффузное увеличение захвата препарата, начато лечение тиамазолом 30 мг/сут. Через 2 мес удалось достичь компенсации тиреотоксикоза, однако в связи с выраженной тенденцией к повышению концентрации св. Т₄ при попытке отмены препарата, была оставлена поддерживающая доза тиамазола 2,5 мг/сут [12].

Еще один случай развития тиреотоксикоза на фоне вторичного гипотиреоза был описан в 2009 г. у пациента 62 лет после радиохирургического лечения макропролактиномы, резистентной к терапии каберголином. Гиперпродукция тиреоидных гормонов возникла через 8 лет после лечения аденомы гипофиза и была обусловлена наличием активного узла в левой доле щитовидной железы [13].

Патология щитовидной железы при акромегалии выявляется в 43–76% случаев. Наиболее часто у пациентов с акромегалией диагностируется узловой и многоузловой зоб [14]. Компрессия гипофиза или его стебля макроаденомой может приводить к гипопитуитаризму, в том числе – к вторичному гипотиреозу. Кроме того, в результате нейрохирургического лечения акромегалии может возникать повреждение ткани гипофиза и, как следствие, развитие вторичного гипотиреоза. Однако наиболее высокий риск развития гипопитуитаризма (30–80% случаев) отмечается у пациентов после лучевого лечения опухолей гипофиза [15]. Высокая частота развития гипопитуитаризма ограничивает применение этого метода, который используется только в качестве терапии третьей линии после нерадикальной нейрохирургической операции и при неэффективности или недоступности медикаментозного лечения [16].

Хотя в литературе описаны пациенты с акромегалией и диффузным токсическим зобом, сочетание этих патологий считается случайным [14]. Тем не менее есть данные, свидетельствующие, что гиперсекреция СТГ и ИРФ-1 может усугублять течение болезни Грейвса [17].

В представленном нами случае у пациентки с акромегалией через 2 года после проведенного лучевого лечения развился пангипопитуитаризм (вторичный гипотиреоз, гипокортицизм, гипогонадизм). А через 1,5 года после диагностики пангипопитуитаризма была отмечена манифестация ДТЗ.

Диагностическими критериями вторичного гипотиреоза являются низкие концентрации тиреоидных гормонов (св. Т₄ и св. Т₃) при сниженном, нормальном или слегка повышенном содержании ТТГ [18, 19]. Для лечения вторичного гипотиреоза используется Левотироксин натрия, коррекцию дозы которого проводят не на основании определения концентрации ТТГ, как при первичном гипотиреозе, а под контролем концентрации св. Т₄ в плазме. В соответствии с рекомендациями Американской тиреоидологической ассоциации (АТА), при лечении вторичного гипотиреоза концентрация св. Т₄ должна находиться в верхней половине референсного диапазона [20]. Вследствие этого ранняя диагностика тиреотоксикоза у пациентов, наблюдающихся по поводу вторичного гипотиреоза, затруднена, так как повышение концентрации св. Т₄ обычно связывают с передозировкой Левотироксина. Критерием развития тиреотоксикоза в такой ситуации будет являться стойкое повышение концентрации св. Т₄ и св. Т₃ у пациентов, ранее получавших адекватную терапию. Для подтверждения диагноза требуются дополнительные исследования – определение титра антител к рецептору ТТГ и сцинтиграфия щитовидной железы. Выявление высокого содержания АТ к рецептору ТТГ в описанном нами случае подтвердило манифестацию ДТЗ.