Обсуждение

СГ — анатомическое образование, состоящее из системы портальных сосудов и аксонов ядер гипоталамуса, заканчивающихся в задней доле гипофиза (рис. 2).

Патофизиология гипоталамо-гипофизарной системы подробно описана в работах [1—4] и у ряда других отечественных и зарубежных авторов.

Кровоснабжение гипофиза осуществляется ветвями внутренней сонной артерии — верхними и нижними гипофизарными артериями [5]. Верхние гипофизарные артерии входят в срединное возвышение гипоталамуса, где рассыпаются в капиллярную сеть, участвуя в кровоснабжении гипоталамуса (рис. 2, 3).

Эти капилляры, с которыми контактируют терминали аксонов мелких нейросекреторных клеток медиобазального гипоталамуса, собираются в портальные вены, спускающиеся вдоль СГ в паренхиму аденогипофиза, где вновь разделяются на сеть синусоидных капилляров. Так, кровь, предварительно проходя через срединное возвышение гипоталамуса, где обогащается гипоталамическими рилизинг-гормонами, попадает в аденогипофиз. Отток крови, насыщенной аденогипофизарными гормонами, осуществляется по системе вен, которые впадают в венозные синусы твердой мозговой оболочки и далее в общий кровоток. Таким образом, портальная система гипофиза с нисходящим направлением тока крови от гипоталамуса является морфофункциональным компонентом сложного механизма нейрогуморального контроля тропных функций гипофиза. При этом секреция гипофизарных гормонов зависит от взаимодействия гипоталамуса, портальных сосудов и гормонсекретирующих клеток аденогипофиза.

Через портальные сосуды обеспечивается и кровоснабжение аденогипофиза. Нижние гипофизарные артерии участвуют в кровоснабжении нейрогипофиза, при этом они контактируют с нейросекреторными окончаниями аксонов крупноклеточных ядер гипоталамуса и располагаются ниже диафрагмы седла (см. рис. 3).

В отличие от секреции других гипофизарных гормонов, которая находится преимущественно под стимулирующим влиянием гипоталамуса, секреция ПРЛ контролируется тоническим ингибирующим влиянием дофамина, вырабатываемого гипоталамусом. Считается, что разрыв СГ или механическая компрессия портальных сосудов нарушает транспорт дофамина и рилизинг-гормонов, приводя к гиперпролактинемии и недостаточности других гормонов гипофиза.

Помимо портальных сосудов, в СГ проходят аксоны ядер супраоптических и паравентрикулярных нейронов гипоталамуса, секретирующих антидиуретический гормон (АДГ). АДГ транспортируется в виде гранул в комплексе с белком-нейрофизином по аксонам нейронов, заканчивающихся в нейрогипофизе, который является своеобразным резервуаром АДГ, откуда он выделяется в системный кровоток (см. рис. 2). Повреждение аксонов СГ в результате травматического разрыва, хирургического пересечения, а также разрушения СГ опухолью приводит к манифестации НД [6].

В литературе описаны больные с врожденным синдромом пересеченного СГ (рituitary stalk interruption syndrome — PSIS). При этом синдроме на МР-томограмме СГ не визуализируется, отсутствует сигнал от задней доли гипофиза и регистрируется гиперинтенсивный сигнал в области инфундибулярных отростков третьего желудочка [7]. Подобное состояние трактуется разными авторами [8, 9] как эктопия нейрогипофиза и агенезия СГ либо как травматический разрыв СГ вследствие родовой травмы. Причиной PSIS могут быть редкие мутации генов HESX1, LH4, OTX3 и SOX3. Клиническая картина характеризуется гипофизарным нанизмом вследствие изолированной или ассоциированной с другими проявлениями гипопитуитаризма СТГ-недостаточности. В более масштабном китайском исследовании 55 детей с PSIS СТГ-дефицит был выявлен у всех больных, гипогонадотропный гипогонадизм — у 95,8%, АКТГ-дефицит — у 81,8% и вторичный гипотиреоз — у 76,3% больных. Гиперпролактинемия отмечалась только в 36,4% случаев [10].

Проведенные исследования [11—15] демонстрируют нарушения секреции гормонов гипофиза при компрессии СГ объемным процессом в ХСО, таким как макроаденомы гипофиза, менингиомы, КФ, герминомы, глиомы, воспалительные процессы (туберкулез, саркоидоз), метастазы, аневризмы сонной артерии. Пациенты с компрессией портальных сосудов имеют умеренную гиперпролактинемию и снижение секреции гипофизарных гормонов. Уровень ПРЛ в таких случаях обычно не превышает 2000 мЕд/л [16—18].

B. Arafah и соавт. [19, 20] показали, что важным механизмом в патогенезе гиперпролактинемии и гипопитуитаризма при объемном процессе в ХСО является повышение интраселлярного давления, ведущего к нарушению кровотока по портальным сосудам. У пациентов с гипофизарными макроаденомами интраселлярное давление достигает 28,8±13,5 мм рт.ст. (в норме интракраниальное давление менее 10—15 мм рт.ст.). Интраселлярное давление у пациентов с гипопитуитаризмом выше, чем у лиц с нормальной функцией гипофиза. Уровень ПРЛ позитивно коррелировал с интраселлярным давлением, но не с размером опухоли. Восстановление функции гипофиза после аденомэктомии, возможно, связано с нормализацией интраселлярного давления и восстановлением кровотока по портальной системе. Однако у части пациентов улучшения гипофизарной функции не происходит. Вероятно, у этой группы больных повышение интраселлярного давления приводит к ишемическому некрозу гипофиза.

В нашей работе гиперпролактинемия до операции выявлялась у 52 (37,4%) из 139 пациентов с опухолями ХСО. Уровень ПРЛ в большинстве случаев не превышал 2000 мЕд/л и лишь у 2 пациентов с КФ и менингиомой составлял 3000 и 4050 мЕд/л соответственно.

Компрессия СГ у пациентов с аденомами гипофиза и супраселлярными менингиомами (2-я, 3-я, 4-я группы) не приводила к НД, а КФ, растущие из СГ и разрушающие его (1-я группа), сопровождались НД в 23,9% cлучаев, вероятно, в результате полной блокады транспорта АДГ или ретроградной гибели АДГ-секретирующих клеток гипоталамуса.

Хирургическое удаление опухоли без пересечения СГ (3-я и 4-я группы) устраняло компрессию СГ и, вероятно, восстановливало транспорт дофамина и рилизинг-гормонов гипоталамуса. Об этом свидетельствует нормализация уровня ПРЛ у большинства и регресс гипопитуитаризма у некоторых пациентов. Подобные результаты получены H. Zaidi и соавт. [21] при исследовании функции гипофиза у 276 пациентов, оперированных транссфеноидальным доступом; нормализация уровня ПРЛ отмечалась у 77,8% из 72 пациентов, имевшихся гиперпролактинемию до операции [21]. Р. Nomikos и соавт. [22] отмечали восстановление или улучшение гипофизарной функции у 49,7% пациентов с гипопитуитаризмом до транссфеноидального удаления НАГ.

В литературе [23] крайне мало работ, посвященных изучению синдрома пересеченного СГ у людей. Показано, что у животных в результате пересечения СГ возникает выраженная атрофия надпочечников и гонад, менее выраженная атрофия щитовидной железы и Н.Д. Пересечение С.Г. вызывает заметное замедление роста у молодых животных. L. Vaughan и соавт. [24] пересекали СГ у 20 обезьян. Первым из гипофизарных гормонов из крови исчезал Л.Г. Уровни СТГ и кортизола значительно уменьшались и не возрастали при введении инсулина. Уровень ПРЛ возрастал и оставался значительно повышенным в течение всего периода наблюдения (3 года), но у части животных отмечалась лишь умеренная или транзиторная гиперпролактинемия, по-видимому, связанная с реваскуляризацией аденогипофиза. L. Anderson и соавт. [25] оценивали динамику роста телят, у которых был пересечен С.Г. Отмечено отсутствие импульсной и снижение базальной секреции СТГ, а также выраженное снижение уровней ТТГ и тиреоидных гормонов в крови. Тем не менее рост животных продолжался, хотя и очень низкими темпами. При гистологическом исследовании гипофиза подопытных телят его размер оказался значимо меньше, чем у здоровых особей. Однако в ткани гипофиза сохранились СТГ- и ТТГ-секретирующие клетки.

По данным обзора J. Adams [23], пересечение СГ у животных (крысы, овецы, обезьяны) вызывает обширный некроз передней доли гипофиза вследствие повреждения портальных сосудов. Однако небольшая часть железистой ткани гипофиза, снабжаемая кровью нижних гипофизарных артерий, остается сохранной. Отсутствие барьера между пересеченными участками СГ могло приводить к реваскуляризации и восстановлению функции передней доли гипофиза.

В 50—60-е годы XX века гипофизэктомию или пересечение СГ проводили при поздних стадиях рака молочной или предстательной желез, а также у пациентов с прогрессирующей диабетической ретинопатией (считалось, что эта операция устраняет болевой синдром и замедляет прогрессирование этих заболеваний). J. Adams и соавт. [26] описали анатомические изменения гипофиза у 21 пациента (20 — с раком молочной или предстательный железы, 1 — с диабетической ретинопатией) после транскраниального пересечения С.Г. Между пересеченными концами СГ для предотвращения их срастания накладывали тантал или другой инертный материал. Все пациенты умерли в сроки от 30 ч до 11 мес после нейрохирургической операции. У всех были обнаружены инфаркты или рубцы в аденогипофизе, но полного некроза аденогипофиза никогда не отмечалось; часть паренхимы органа (в различной степени у разных больных) оставалась интактной. Размеры гормон-секретирующих клеток в интактной части аденогипофиза были меньше, чем в нормальных гипофизах. Задняя доля гипофиза оставалась сохранной, но уменьшалась в размерах. К сожалению, в этой работе эндокринные аспекты не обсуждались.

В настоящее время можно косвенно оценивать эффект пересечения СГ у пациентов с К.Ф. Известно, что КФ часто сопровождаются эндокринными нарушениями до операции, которые нарастают после удаления таких опухолей независимо от локализации и хирургического доступа. J. Honegger и соавт.[27] проанализировали эндокринные нарушения после удаления К.Ф. При пересечении СГ у всех пациентов развивались пангипопитуитаризм и НД, тогда как при полном или частичном сохранении СГ риск развития гипопитуитаризма и НД был ниже. Однако в этой работе динамика уровня ПРЛ у больных с пересечением СГ не была описана.

В нашем исследовании интраоперационное пересечение СГ при наличии сохранного или сдавленного гипофиза (больные 1-й и 2-й группы) приводило к развитию пангипопитуитаризма у всех пациентов и НД у большинства из них. У 4 (7%) таких больных НД отсутствовал. Возможно, это связано с непосредственным поступлением АДГ в системный кровоток, минуя нейрогипофиз. Нельзя исключить и формирования так называемого эктопического нейрогипофиза в результате расширения проксимального конца С.Г. Этот феномен описан в литературе [28, 29] у пациентов с пересечением СГ близко к диафрагме гипофиза; если же пересечение СГ происходит около гипоталамуса, регресс НД маловероятен.

Пересечение СГ в нашем исследовании не вызывало ожидавшегося нарастания гиперпролактинемии. Она отмечена лишь у 21 (36,8%) из 57 больных. В случае аденом это можно было бы объяснить повреждением остаточной ткани аденогипофиза в результате операции, но такая ситуация имела место и при КФ, где гипофиз был сохранен. Можно допустить развитие ишемии и некроза гипофиза. Однако в этом случае следовало бы ожидать развития гипопролактинемии, которая в нашем исследовании отмечалась всего в 2 случаях после удаления КФ и в 1 случае при НАГ. Поэтому нельзя исключить, что-либо транспорт дофамина к аденогипофизу осуществляется не только через СГ, либо происходит частичное восстановление целостности портальных сосудов.

Учитывая различие в симптоматике, целесообразно выделить два отдельных понятия: синдром сдавленного СГ и синдром хирургически пересеченного СГ.

Синдром сдавленного СГ проявляется преимущественно гиперпролактинемией (37,4% случаев); частота гипопитуитаризма и НД при сохранном гипофизе низкая. В большинстве случаев гиперпролактинемия протекает бессимптомно, однако может сопровождаться гипогонадизмом. У таких пациентов терапия каберголином, даже в минимальных дозах, быстро приводит к нормо- или гипопролактинемии и восстановлению половой функции. При устранении сдавления СГ отмечается нормализация уровня ПРЛ в связи с восстановлением транспорта дофамина. При компрессии СГ и гипофиза, которая имеет место при аденомах с супраселлярным ростом, помимо гиперпролактинемии отмечаются симптомы гипопитуитаризма. Устранение компрессии гипофиза и его стебля в ходе удаления аденом приводит к восстановлению гипофизарной функции в 15—21% случаев; у остальных пациентов сохраняется парциальный или тотальный гипопитуитаризм, вероятно, в результате атрофии гормон-секретирующих клеток гипофиза. В работах ряда авторов [22, 30] показано, что повышенный предоперационный уровень ПРЛ является предиктором восстановления гипофизарной функции. Так, Р. Nomikos и соавт. [22] при анализе результатов хирургического лечения 621 пациента с НАГ отметили частичный или полный регресс симптомов гипопитуитаризма в 80% случаев при уровне ПРЛ >500 мЕд/л, в 52,3% случаев при уровне ПРЛ от 100 до 500 мЕд/л, и лишь в 30% случаев у пациентов с уровнем ПРЛ <100 мЕд/л.

Синдром пересечения СГ в результате нейрохирургической операции проявляется пангипопитуитаризмом в 100%, НД — в 93,0% и гиперпролактинемией — в 36,8% случаев (p<0,05).