Дифференциально-диагностическое, прогностическое и терапевтическое значение пробы с кломифеном у мужчин с гипогонадизмом

Гипогонадизм у мужчин — клинический и биохимический синдром, связанный с низким уровнем тестостерона, оказывающий негативное воздействие на множество органов и систем и ухудшающий качество жизни. Основным видом лечения мужского гипогонадизма является андрогенная терапия [1]. Она абсолютно показана мужчинам с первичным гипогонадизмом, сопровождающимся повышением уровней гонадотропинов, а также при необратимом выпадении их секреции гипофизом. Тем не менее в ряде случаев гипогонадизм на фоне снижения уровня гонадотропинов в крови или при нормальном их уровне обратим [2]. В таких случаях (например, у молодых людей с алиментарным ожирением или декомпенсацией углеводного обмена) терапия тестостероном не показана, так как восстановление уровня тестостерона возможно путем изменения образа жизни, снижения массы тела и лечения основного заболевания [3]. Для дифференциальной диагностики потенциальной обратимости гипогонадизма предлагается проба с антиэстрогеном кломифеном.

Цель исследования — оценка дифференциально-диагностического, прогностического и терапевтического значения пробы с кломифеном у мужчин с гипогонадизмом.

В исследование включены 55 совершеннолетних мужчин с уровнем тестостерона менее 12 нмоль/л, прошедших клиническое обследование в отделении андрологии и урологии и отделе стационарзамещающих технологий ФГБУ ЭНЦ Минздрава России. В исследование не включались пациенты с исходно повышенным уровнем ЛГ, а также мужчины с выпадением его секреции. Характеристика больных представлена в табл. 1.

После исходного определения уровней тестостерона и ЛГ, всем мужчинам была проведена проба с кломифена цитратом (Клостилбегит, «Эгис», Венгрия), который назначали по 50 мг внутрь ежедневно утром в течение 10 дней. На 11-й день повторно определяли уровень тестостерона и Л.Г. Проба считалась положительной при условии нормализации уровня этих гормонов. Уровень Л.Г. (норма 2,5—11,0 ЕД/л) и тестостерона (норма 12,0—33,3 нмоль/л) определяли на автоматическом анализаторе Vitros ECi («Johnson and Johnson», Великобритания) методом усиленной хемилюминесценции. Кровь для исследования брали в пробирки типа «вакутейнер» в утреннее время натощак из локтевой вены. Гормональная диагностика осуществлялась на базе лаборатории биохимической эндокринологии и гормонального анализа ФГБУ ЭНЦ Минздрава Р.Ф. (зав.— проф. Н.П. Гончаров).

Для статистической обработки данных использовали пакет прикладных программ Statistica («StatSoft Inc.» США, версия 8.0). Сравнение по количественным признакам осуществлялось непараметрическим методом с использованием U-критерия Манна—Уитни для независимых групп и теста Вилкоксона для зависимых групп. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Проба с кломифеном устраняла гипогонадизм у 47 (85,5%) пациентов, что позволяет говорить о ее терапевтическом значении при обратимом гипогонадизме. При этом тест являлся безопасным: ни у одного из пациентов побочных эффектов не отмечалось. Данные пациентов в зависимости от результатов пробы представлены в табл. 2.

Мужчины с отрицательным результатом пробы имели статистически значимо большую массу тела и были значительно старше пациентов с положительным результатом теста, что подтверждает роль возрастного компонента в патогенезе гипогонадизма. Следует отметить, что несмотря на изменение образа жизни в течение 3 мес гипогонадизм у этих пациентов не устранялся; масса тела статистически значимо не снизилась (табл. 3).

Полученные результаты свидетельствуют о необратимости гипогонадизма у пациентов с отрицательной пробой с кломифеном, что диктует необходимость назначения андрогенной терапии.

Мужчинам с положительным результатом теста были даны рекомендации по изменению образа жизни, снижению массы тела, и они были повторно обследованы через 3 мес. Обследование выявило рецидив гипогонадизма у 14 (29,8%) пациентов. Таким образом, проведенный тест в сочетании с изменением образа жизни обусловил полное устранение гипогонадизма в 40% случаев (табл. 4).

Согласно полученным результатам, пациенты с рецидивом гипогонадизма и без такового статистически значимо различались по исходному уровню тестостерона; имела место тенденция к увеличению возраста мужчин с рецидивом гипогонадизма. Однако у пациентов этой группы не отмечалось значимого снижения массы тела, в отличие от мужчин, стойко избавившихся от гипогонадизма. Возможно, при достижении целевых показателей массы тела число рецидивов гипогонадизма было бы меньше. Однако это не умаляет вклада возраста и исходной степени гипогонадизма в прогноз лечения заболевания [4].

Проведенное исследование продемонстрировало важное диагностическое значение пробы с кломифеном при оценке обратимости мужского гипогонадизма. В случаях отрицательного результата пробы следует сделать вывод о необратимости гипогонадизма и рекомендовать постоянную андрогенную терапию. При положительном результате пробы следует обратить внимание на возраст пациента и исходный уровень тестостерона. При выраженном снижении уровня тестостерона и большом возрасте пациента возможен рецидив гипогонадизма, особенно если не удается изменить образ жизни пациента и обеспечить снижение массы тела. У молодых пациентов с небольшим снижением уровня тестостерона проба в сочетании с изменением образа жизни является безопасным видом лечения гипогонадизма, так как, судя по полученным данным, гипогонадизм стойко устраняется в 40% случаев.

Конфликт интересов отсутствует.

Финансирование проведенных лабораторно-инструментальных исследований проведено при поддержке ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Р.В. Роживанов.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста — Р.В. Роживанов.

Концепция и дизайн исследования, редактирование — Д.Г. Курбатов.

Сбор и обработка материала — Н.С. Кравцова.