Нефролитиаз является одним из наиболее распространенных клинических проявлений первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ) [1]. В последние годы изменяется частота выявления различных форм ПГПТ, что связано с увеличением доли мягкой формы заболевания [1]. Больные с мягкой формой заболевания не имеют яркой клинической картины и характеризуются умеренной гиперкальциемией (не более чем на 0,25 ммоль/л превышающей верхнюю границу референсного интервала лаборатории), отсутствием висцеральных и тяжелых костных изменений.

Существенно изменилась и распространенность нефролитиаза (НЛ) у больных ПГПТ. По данным работ 70—80-х годов XX века, камни почек выявлялись в 40—60%, между тем в работах последних лет [2, 3] частота НЛ не превышает 20—30%. По данным одного из наиболее крупных исследований последних лет (PEARS) [4], включавшем 1424 пациента, у больных с мягкой формой риск возникновения НЛ и снижения СКФ увеличивается в 5 и 19 раз соответственно (HR 5,15; 95% ДИ 2,69—9,83 и HR 19,83; 95% ДИ 10,41—18,37).

Рядом исследователей [5, 6] в качестве возможных факторов риска указывается молодой возраст, мужской пол, уровень кальциемии и паратиреоидного гормона (ПТГ). Неоднозначные данные получены у больных с ПГПТ в отношении гиперкальциурии, которая считается одним из наиболее значимых факторов риска кальциевого Н.Л. Ряд авторов оценивали изменения других параметров мочи, которые играют роль в камнеобразовании у больных с мочекаменной болезнью (МКБ), предполагая их роль при гиперпаратиреозе. У больных с ПГПТ не было получено различий в таких показателях суточной мочи, как уровень цитрата, сульфата, уратов, калия, натрия, хлоридов между пациентами с НЛ и без него [7, 8].

Активно изучается вклад генетических изменений в риск развития НЛ при ПГПТ, в частности патологии генов кальцийчувствительного рецептора (CASR) и рецептора витамина D (VDR). CASR участвует в поддержании гомеостаза кальция путем изменения его внеклеточной концентрации, регуляции секреции ПТГ и выведения почками [9]. Ген, кодирующий поверхностный клеточный белок (CASR), включающий 1078 аминокислот, локализован в локусе 3q21.1 и состоит из 7 экзонов. Описано 3 единичных нуклеотидных полиморфизма: замена G>T в кодоне 986 приводит к изменению белка A986S (Ala986Ser); замена A>G в кодоне 990 приводит к изменению белка A990G (Arg990Gly); замена C>G в кодоне 1011 приводит к изменению белка Q1011E (Gln1011Glu) [10]. Влияние этих аминокислотных замен на функцию CASR не определена. Несколько авторов выявили связь полиморфизмов CASR с развитием МКБ. G. Vezzoli и соавт. [11] нашли, что гаплотип rs1042636 в 13 раз повышает риск МКБ среди лиц общей популяции. Эта же группа авторов [12] выявила взаимосвязь CASR с гиперкальциурией. В дальнейшем рядом исследований [13, 14] показана его связь с развитием камней при ПГПТ. Так, A. Scillitani и соавт. [14] продемонстрировали увеличение риска развития конкрементов в 3,8 раза при наличии гаплотипа AGQ (95% ДИ 1,3—11,3) у больных с ПГПТ. S. Corbetta и соавт. [15], исследовав три полиморфизма, A986S, R990G, Q1011E, пришли к выводу, что полиморфизм R990G связан с развитием НЛ при ПГПТ.

Ген рецептора витамина D находится в 12q13 локусе; наиболее изученными являются несколько единичных нуклеотидных полиморфизмов: Cdx2 — расположен в 1-м экзоне, ApaI и BsmI — в 8-м интроне, FokI — во 2-м экзоне, TaqI — в 9-м экзоне. Показано, что полиморфизмы гена VDR даже в некодирующем регионе, могут влиять на стабильность, количество и активность кодируемого белка. В ряде исследований, проведенных в разных странах, была обнаружена связь полиморфизмов VDR с риском МКБ, однако другие авторы такой закономерности не выявили. Метаанализ почти 17 исследований по оценке влияния полиморфизмов VDR (FokI, TaqI, BsmI, Apa1) на развитие НЛ, показал, что f аллель и ff+Ff генотип полиморфизма FokI, как и t аллель и tt+Tt генотип полиморфизма TaqI, связаны с увеличением риска НЛ, тогда как в отношении двух других полиморфизмов (BsmI, ApaI) такой взаимосвязи не найдено [16]. В российской популяции И.О. Аполихиным и соавт. [17] среди 101 пациента с МКБ без отягощенного семейного анамнеза по МКБ и 393 практически здоровых лиц также была выявлена взаимосвязь полиморфизма гена VDR (rs1540339) с развитием МКБ.

Учитывая современную широкую практику консервативного ведения пациентов с ПГПТ, определение генетических маркеров высокого риска развития НЛ может быть актуальным. Это помогло бы сузить круг пациентов, потенциально подходящих для консервативного ведения, и улучшению их прогноза.

Цель исследования — изучение роли полиморфизмов генов VDR и CASR в развитии НЛ при ПГПТ.

В исследование включены 203 пациента (27 мужчин и 176 женщин) с верифицированным ПГПТ (двукратное обнаружение повышенного уровня ПТГ, общего и/или ионизированного кальция).

Критериями исключения из исследования являлись:

— генетически подтвержденный синдром множественной эндокринной неоплазии I или II типа по данным медицинской документации;

— подозрение на наличие синдрома МЭН на основании выявления у пациентов с ПГПТ моложе 40 лет двух и более аденом (гиперплазий) паращитовидных желез и/или образований гипофиза, надпочечников, поджелудочной железы, нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта;

— нормокальциемический вариант ПГПТ;

— тяжелая ХПН (ХБП IV—V ст.);

— печеночная недостаточность;

— врожденные аномалии развития почек и мочевыводящих путей;

— наличие единственной функционирующей почки;

— онкологические и тяжелые соматические заболевания.

Тактика лечения пациентов определялась рекомендациями Международной рабочей группы по ПГПТ [18].

Больные, включенные в исследование, были разделены на две группы: 114 с наличием НЛ (21 мужчина и 93 женщины) и 89 без НЛ (6 мужчин и 83 женщины). Обе группы не отличались по возрасту — НЛ — 56 [49; 65] лет; без НЛ — 57 [49; 63] лет (р=0,886) и полу (р=0,15). У всех больных проводили биохимическое исследование крови (общий и ионизированный кальций, фосфор, креатинин с расчетом СКФ, ЩФ), определяли суточную экскрецию кальция с мочой, исследовали уровни 25 ОНD (исследование проводилось с сентября по май). По диаметру конкрементов превалировали пациенты с микролитами (до 1,0 см) — 57%, конкременты до 2,0 см встречались в 23,6% случаев, до 3 см — в 14,9% и коралловидные камни — в 3,5% случаев.

Исследование биохимических параметров проводилось иммуноферментным методом на анализаторе HITACHI 912 («Boeghringer Mannheim»). Исследование уровня ПТГ, 25 ОHD проводилось хемилюминесцентным методом на автоматическом иммуноэлектрохемилюминесцентном анализаторе Cobas 601 («Roche») и автоматическом хемилюминесцентном анализаторе Liason («Tecan»). Идентификация полиморфизмов VDR была проведена у 169 пациентов (113 с НЛ, 56 без НЛ) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с последующим рестрикционным анализом.

Исследование полиморфизмов CASR проведено у 187 пациентов (110 с НЛ, 77 без НЛ) методом прямого секвенирования ПЦР-ампиклонов лейкоцитарной ДНК. Распределение генотипов соответствовало равновесию Харди—Вайнберга для всех изученных локусов.

Статистическая обработка результатов производилась с помощью пакета прикладных программ StatSoft Statistica 8.0. Сравнение групп по непараметрическим параметрам для независимых признаков производилось с использованием критерия Манна—Уитни. Сравнение частоты распространения признаков по группам производилось с использованием двустороннего варианта точного критерия Фишера. Поиск прогностических факторов для НЛ производился с применением логистического регрессионного анализа (коэффициент β). Сравнение между исследуемыми группами по частоте распространения генотипов и аллелей производилось с использованием критерия χ² с помощью электронного калькулятора www. gen-exp.ru; при частоте наблюдений менее или равно 5 использовался точный критерий Фишера. Статистическую значимость результатов принимали при p<0,05.

В обеих группах основную часть пациентов составили женщины (86,6%), что обусловлено гендерными особенностями заболевания [7]. У мужчин значимо чаще наблюдался ПГПТ с НЛ, чем мягкая и костная форма (р=0,015). Группа с НЛ характеризовалась достоверно более длительным течением ПГПТ 3 года [1 год; 7 лет против 2 (1 год; 4 года) (р=0,006) и в 37,7% случаев НЛ являлся первым проявлением ПГПТ. Группа больных с НЛ характеризовалась более высокими значениями общего и ионизированного кальция (p=0,014 и p=0,0019 соответственно); ПТГ (р=0,0004) и ЩФ (р=0,09) и более выраженной гипофосфатемией (р=0,034), чем больные без Н.Л. Интересно, однако, что по среднему уровню кальциурии и частоте гиперкальциурии различий не обнаружено (см. таблицу).

Наиболее распространенными полиморфизмами CASR в группе больных с НЛ и без него были R990G (23,6% против 21,8%) и A986S (29,1% против 37,9%), наиболее редко встречался Q1011E (16,4% против 9,2%), достоверных различий между группами получено не было (p>0,05). У пациентов с НЛ и без НЛ частота различных генотипов была практически одинаковой и достоверно не различалась между группам (р>0,05); в группе с НЛ распределение генотипов было следующим: нормальный генотип AA у 70,9%, AS у 23,6%, SS у 5,5%; генотип QQ в 83,6%, QE в 14,5%, EE в 1,8%; нормальный генотип RR у 76,4%, RG у 20,9%, GG у 2,7%. В группе без НЛ были получены следующие данные: нормальный генотип AA — 62,1%, AS — 32,2% и SS — 5,7%; генотип QQ — 90,8%, QE — 8,0% и EE — 1,1%, RR — 78,2%, RG — 19,5% и GG — 2,3%. Кроме того, мы не обнаружили значимых различий в частоте аллелей CASR между группами: для R990G (р=0,74), для Q1011E (р=0,14), для A986S (р=0,25).

В обеих исследуемых группах выявлена высокая распространенность полиморфизмов VDR. Частота различных полиморфизмов VDR — ApaI (69% против 73,3%), BsmI (57,5% против 66,6%), FokI (62,5% против 75,5%), Cdx2 (33,4% против 25%), TaqI (33,4% против 44.6%) — между группами не различалась (p>0,05), однако мы выявили тенденцию к увеличению распространения частоты полиморфизма FokI в группе ПГПТ без НЛ (р=0,098). В результате исследования выяснилось, что частота генотипов VDR между группами значимо не различалась (p>0,05), распределение генотипов в группе ПГПТ с НЛ характеризовалось наличием нормального генотипа AA в 31%, генотипа Аа в 47,8% и генотипа аа в 21,2%; генотипа ВВ в 42,5%, Bb в 46%, bb в 11,5%; генотипа FF в 37,5%, Ff в 47,3%, ff в 15,2%; генотипа GG в 75%, Ga в 27,4%, аа в 1,8%; генотипа ТТ в 37,5%, Tt в 47,3% и tt в 15,2%. Анализ группы ПГПТ без НЛ выявил следующие данные: нормальный генотип АА — 28,6%, Аа — 55,4%, аа — 17,9%; генотип ВВ — 33,3%, Bb — 52,6%, bb — 14%; генотип FF — 24,5%, Ff — 62,3%, ff — 13,2%; генотип GG — 70,8%, Ga — 23,2%, аа — 1,8%; генотип ТТ — 24,5%, Tt — 62,3%, tt — 13,2%. Не было получено значимых различий и при сравнении частот аллелей полиморфизмов VDR: для ApaI (р=0,94), для BsmI (р=0,76), для FokI (р=0,34), для Cdx2 (р=0,61) и для TaqI (р=0,34).

По данным регрессионного анализа, наличие полиморфизмов CASR и VDR не было прогностически значимым фактором для развития Н.Л. Уровень ионизированного кальция при проведении логистического регрессионного анализа являлся достоверным фактором, влияющим на развитие НЛ: β=3,7 [1,21; 6,12] (р=0,00035).

В последние годы активно проводятся исследования, целью которых является поиск предикторов развития НЛ при ПГПТ. Выявляется множество факторов риска, которые, как правило, не имеют единогласного подтверждения. Это, вероятнее всего, обусловлено мультифакторной этиологией НЛ.

Мы подтвердили значение ряда факторов, негативно влияющих на риск развития НЛ — мужской пол, длительность ПГПТ и выраженность гиперкальциемии, но не получили указаний на значимую роль гиперкальциурии, что согласуется с результатами других авторов [9]. При оценке полиморфизмов генов-кандидатов CASR и VDR значимых ассоциаций с наличием НЛ не было получено, и данные гены не рекомендуется исследовать в качестве маркеров повышенного риска Н.Л. Возможно, необходим поиск других генетических маркеров.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Перетокина Е.В., Мокрышева Н.Г.

Сбор и обработка материала — Пигарова Е.А., Мокрышева Н.Г., Рожинская Л.Я., Захарова Е.Ю., Байдакова Г.В..

Статистическая обработка данных — Перетокина Е.В.

Написание текста — Перетокина Е.В., Мокрышева Н.Г., Пигарова Е.А..

Редактирование — Мокрышева Н.Г., Пигарова Е.А., Захарова Е.Ю., Байдакова Г.В..

Исследование выполнено при поддержке гранта Президента Р.Ф. НШ-4527.2014.7