Сахарный диабет 1-го типа (СД1) представляет собой аутоиммунное заболевание, связанное с деструкцией инсулинпродуцирующих β-клеток поджелудочной железы, в генез которого вовлечены многие генетические и иммунологические факторы. При СД1 присутствуют антитела к β-клеткам и имеет место инсульт [1]. 

Показано, что в ¹/₃ случаев аутоиммунный процесс не ограничивается поражением β-клеток и развиваются другие эндокринные и неэндокринные аутоиммунные заболевания. Ассоциированные с СД1 аутоиммунные заболевания способны влиять на степень его компенсации. При СД1 аутоиммунные заболевания щитовидной железы — хронический аутоиммунный тиреоидит (АИТ) или болезнь Грейвса (БГ) — определяются в 15—30% случаев, гастрит аутоиммунной природы и/или пернициозная анемия — в 5—10%, целиакия — в 4—9%, витилиго обнаруживается у 2—10% пациентов; реже всего (в 0,5% случаев) встречается болезнь Аддисона [2].

Группа заболеваний, связанных с одновременной недостаточностью двух и более эндокринных желез вследствие их аутоиммунного поражения и манифестирующих в зрелом возрасте, носит название аутоиммунного полигландулярного синдрома взрослых (АПС). АПС манифестирует в возрасте от 20 до 60 лет, преобладает у женщин (3:1) и имеет полигенный тип наследования [3]. 

Выделяют АПС 1-го типа — моногенное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования (мутация гена AIRE), манифестирующее в детском возрасте. Типичные клинические проявления включают хронический кожно-слизистый кандидоз, гипопаратиреоз, хроническую надпочечниковую недостаточность. Наличие 2 из этих признаков является основанием для постановки клинического диагноза. Классической триаде могут сопутствовать первичный гипогонадизм, первичный гипотиреоз вследствие АИТ, СД1, а также различные неэндокринные заболевания аутоиммунной природы [4]. 

В основе большинства эндокринных аутоиммунных заболеваний лежит лимфоцитарная и макрофагальная инфильтрация ткани органа-мишени, связанная с нарушением Т-клеточного звена иммунитета, а именно с генерализованным дефектом регуляторных Т-лимфоцитов (Treg). В норме эти клетки контролируют силу и продолжительность иммунного ответа через регуляцию функции Т-эффекторных клеток (Т-хелперов и Т-цитотоксических клеток). Нарушение этих процессов приводит к деструкции ткани, атрофии органа и уменьшению продукции гормонов. В крови при этом выявляются антитела (АТ) к компонентам тканей эндокринных желез (в большинстве случаев — к внутриклеточным ферментам). Так, при развитии СД1 появляются антитела к β-клеткам поджелудочной железы (ICA), глутаматдекарбоксилазе-65 (GADA), инсулину (IAA) и тирозинфосфатазе (IA-2); при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы определяются АТ к тиреопероксидазе (ТПО) и рецептору тиреотропного гормона (РТТГ). АТ к париетальным клеткам желудка или АТ к внутреннему фактору диагностируются у пациентов с аутоиммунным гастритом и/или пернициозной анемией. Наличие АТ к эндомизию (Em-Ig) и тканевой трансглутаминазе (tTGA) характерно для целиакии, а АТ к 21-гидроксилазе (A 21-OH) и ткани коры надпочечников (АСАА) — для первичной надпочечниковой недостаточности аутоиммунной природы (болезни Аддисона). Роль этих АТ в развитии эндокринной патологии изучена не до конца, однако они являются наиболее ранними и важными диагностическими маркерами заболеваний, появление которых предшествует их клинической манифестации [2].

На основании наличия АТ к компонентам различных эндокринных желез, наряду с манифестной формой АПС, выделяют неполную (латентную) форму заболевания, которая подразделяется на субклиническую и потенциальную. Для субклинической формы характерно наличие одного аутоиммунного заболевания в сочетании с одним и более серологическим маркером других составляющих АПС, а также субклиническое нарушение функции второго органа-мишени. Потенциальная форма АПС характеризуется наличием одного эндокринного аутоиммунного заболевания в сочетании с АТ к другим органам, но без нарушения их функции. Латентные формы АПС встречаются в популяции гораздо чаще, чем манифестные, которые, по выражению C. Betterle [3, 5], являются лишь «вершиной айсберга».

Согласно зарубежной  классификации, СД1 входит в состав 2-го и 3-го типов АПС. АПС 2-го типа — синдром, включающий хроническую надпочечниковую недостаточность (ХНН) в сочетании с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы (синдром Шмидта) и/или с СД1 (синдром Карпентера). Распространенность АПС 2-го  типа составляет 1,4—4,5 случаев на 100 тыс. населения. Латентные формы данного заболевания выявляются гораздо чаще [5]. АПС 2-го типа с сочетанием ХНН и СД1 встречается в 30—52% случаев. По данным C. Betterle и соавт. [5], сочетание ХНН и СД1 наблюдается у 18% пациентов; триада заболеваний — ХНН, СД1 и аутоиммунные заболевания щитовидной железы — у 12%. Изредка одновременно манифестируют два и более компонента АПС; чаще вначале выявляют одно заболевание: ХНН, АИТ, БГ или СД1. В редких случаях развитие АПС начинается с изолированного появления признаков других аутоиммунных заболеваний (витилиго, пернициозная анемия, овариальная дисфункция, алопеция, хронический атрофический гастрит). Подсчитано, что у пациентов с одним аутоиммунным заболеванием развитие второго в течение жизни происходит в 25%  случаев, а при наличии ХНН — в 50% [3]. СД1 в рамках АПС 2-го типа у взрослых предшествует развитию ХНН в 57—63% случаев, тогда как надпочечниковая недостаточность манифестирует первой в 23—35% [6, 7].

АПС 3-го типа — это сочетание аутоиммунного поражения щитовидной железы с другими аутоиммунными заболеваниями, исключая болезнь Аддисона и гипопаратиреоз. Согласно последней классификации, наличие у одного пациента аутоиммунного заболевания щитовидной железы и СД1 относят к АПС типа 3а. При этом АПС 2-го и 3-го типа имеют сходные генетические маркеры и отличаются лишь клиническими проявлениями, поскольку АПС 3-го типа с развитием надпочечниковой недостаточности классифицируется уже как 2-й тип [3]. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы наиболее часто сочетаются с СД1, их распространенность среди больных СД1 зависит от пола, возраста и времени дебюта диабета [8].

У пациентов с СД1 в рамках АПС возрастает частота встречаемости АТ к ICA, GAD и IA2. Аутоиммунный СД, входящий в состав АПС, может развиваться как в молодом, так и в зрелом возрасте (LADA) [3]. Клиническими критериями диагностики LADA являются поздний возраст дебюта СД (>30 лет), наличие циркулирующих АТ к β-клеткам (к GAD и ICA), занимающая промежуточное положение между СД1 и СД2 секреция инсулина, низкий базальный и стимулированный уровень С-пептида, присутствие HLA аллелей высокого риска СД1 и взаимосвязь с генами CTLA-4, а также сочетание с другими аутоиммунными заболеваниями. Таким образом, LADA также может быть компонентом АПС взрослых. Действительно, АИТ диагностируется у 4% больных с СД1 и у 25% больных с LADA. Целиакия (аутоиммунное поражение слизистой тонкого кишечника) выявляется у 10% пациентов с СД1 и у 19% с LADA [9]. Уровни АТ к ТПО у пациентов с LADA превышают таковые у пациентов с СД2 (16,7 и 7,0% соответственно). Частота встречаемости АТ к ТПО и к тиреоглобулину (ТГ) у пациентов с LADA повышена. При этом антитиреоидные АТ при LADA обнаруживаются тем чаще, чем выше уровень АТ к GAD [9]. Пациенты в возрасте от 30 до 64 лет, имеющие в дебюте заболевания клиническую картину СД2, низкую массу тела и сопутствующие аутоиммунные заболевания щитовидной железы (АИТ или БГ), составляют группу повышенного риска развития LADA [10, 11].

АПС 2-го и 3-го типов являются многофакторными заболеваниями с полигенным типом наследования, имеют единую генетическую платформу и ассоциированы в основном с экспрессией генов HLA-II (с повышенной частотой встречаются гаплотипы DR3-DQ2/ DR4-DQ8), а также HLA I (гаплотипы B8) [3]. При анализе норвежского регистра пациентов с первичной надпочечниковой недостаточностью [13] установлена взаимосвязь развития болезни Аддисона в рамках АПС 2-го типа с наличием генов HLA-II комплекса, в частности с гаплотипами DR3-DQ2/DR4-DQ8, а именно DRB1*03(0301); DQA1*05(0501); DQB1*02(0201)–(DR3-DQ2), и в особенности — DRB1*04(0404); DQA1*03(0301); DQB1*0302—(DR4-DQ8). Присутствие данных гаплотипов является предиктором развития аутоиммунной надпочечниковой недостаточности независимо от наличия СД1, для развития которого необходимость присутствия аналогичных гаплотипов доказана ранее. Наличие полиморфизма гена MIC-A повышает риск развития болезни Аддисона в 18 раз [12—14].

Для генетической предрасположенности к АПС 3-го типа характерно наличие генов HLA-II комплекса DR3-DQB1*0201, и в меньшей степени — DR4-DQВ1*0302. Предрасположенность к развитию целиакии, аутоиммунного гастрита и пернциозной анемии в рамках АПС определяется в первую очередь наличием гаплотипа DQA1*0501 [15—17]. Для пациентов с LADA также характерно наличие в генотипе одного из высокопредрасполагающих гаплотипов HLA (DR3-DQ2; DR4-DQ8) в комбинации с протективным или нейтральным гаплотипом, что может определять более позднюю манифестацию заболевания и менее агрессивное течение [18].

Большое значение в развитии АПС взрослых имеет ряд генов, не связанных с HLA. К таким генам-кандидатам, предрасполагающим к развитию СД1 и аутоиммунных заболеваний щитовидной железы в рамках АПС 3-го типа, относят ген CTLA-4, кодирующий поверхностные антигены цитотоксических Т-лимфоцитов и замедляющий активацию эффекторных Т-клеток, в особенности его полиморфизм CT60 A/A и CTLA+49 A/G [15—17]. В европейской популяции установлена связь аллеля G CTLA4+49 с высоким риском развития как изолированной ХНН, так и ХНН в рамках АПС 2-го типа [5, 19]. 

Ген FOXP3 — фактор транскрипции, регулирующий более 300 генов, интенсивность экспрессии которых определяет супрессивную активность регуляторных Treg в отношении эффекторных Т-лимфоцитов. Снижение интенсивности экспрессии гена FOXP3 определяется при СД1 и LADA.

В ряде исследований установлена взаимосвязь гена FOXP3 с развитием СД1 и аутоиммунных заболеваний щитовидной железы при АПС 3-го типа [16—18]. Помимо вышеупомянутых генов достоверное влияние на развитие АПС 3-го типа оказывают гены PTPN22 и аллель VNTR гена инсулина [15—17]. Ген PTPN-22 кодирует тирозинфосфатазу 22 и ингибирует активацию эффекторных Т-клеток. Наличие полиморфизма R620W данного гена ассоциировано с развитием СД1, БГ и (в меньшей степени) болезни Аддисона  [13, 20].

Аутоиммунные заболевания щитовидной железы (АИТ) являются наиболее распространенными аутоиммунными заболеваниями, ассоциированными с СД1 [2]. АИТ диагностируют при обнаружении трех «больших» признаков: первичный гипотиреоз (манифестный или субклинический), наличие в крови антител к щитовидной железе и УЗ-признаки аутоиммунного поражения щитовидной железы [21]. У ряда пациентов, несмотря на наличие антител к компонентам щитовидной железы, функция ее не нарушена. В крупном проспективном исследовании, продолжающемся 20 лет, было выявлено, что у пациентов с повышенным уровнем АТ к ТПО гипотиреоз ежегодно развивается у 4,3% из них. Темпы  прогрессирования заболевания находились в прямой зависимости от исходного уровня АТ к ТПО [22].

У взрослых пациентов с СД1 АТ к ТПО присутствуют в 15—30% случаев (у детей —  в 5—22%), что значительно превышает частоту обнаружения таких АТ у лиц без СД1: 2—10% для взрослых и 1—4% для детей. Распространенность субклинического гипотиреоза среди пациентов с СД1 варьирует от 13 до 20%, тогда как среди лиц без СД1 этот показатель составляет 3—6% (преимущественно у женщин старшей возрастной группы) [2]. С другой стороны, примерно у 2,3% детей с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы обнаруживаются АТ к β-клеткам, отсутствующие у здоровых детей [23]. У лиц с повышенным уровнем АТ к GAD при СД1 чаще выявляются АТ к ТПО, чем у лиц с высоким уровнем АТ к IA2. Лица с СД1, у которых в течение 3 лет и более персистируют АТ к β-клеткам (ICA) или  к GAD, находятся в зоне высокого риска развития аутоиммунных заболеваний щитовидной железы и гастроинтестинального тракта [24, 25].  Согласно эпидемиологическим данным, при СД1 частота встречаемости заболеваний щитовидной железы возрастает в 2 раза [26].

Развитие гипотиреоза у пациентов с СД1 сопряжено с ухудшением метаболического контроля и учащением гипогликемических состояний. Замедление процессов деградации инсулина при гипотиреозе уменьшает потребность пациентов с СД1 в экзогенно вводимом инсулине, что и приводит к развитию гипогликемий [8].

При оценке влияния субклинического гипотиреоза на степень метаболического контроля и компенсацию СД1 не было выявлено значимых отклонений в показателях гликированного гемоглобина и дозах инсулина по сравнению с пациентами с изолированным СД1, однако отмечалось увеличение числа эпизодов гипогликемии. При назначении левотироксина пациентам с гипотиреозом разница между частотой гипогликемий в обеих группах нивелировалась [27].

БГ в сочетании с СД1 встречается несколько реже. В общей популяции распространенность БГ составляет 0,5%. При БГ определяются АТ, взаимодействующие с РТТГ на тиреоцитах. У пациентов с СД1 гораздо чаще диагностируется субклинический гипертиреоз (в среднем — в 6—10% случаев) [2]. 

Манифестация тиреотоксикоза, ассоциированного с СД1, может приводить к ухудшению метаболического контроля, лабильному течению СД. При тиреотоксикозе возрастает потребность в инсулине, что часто требует увеличения его суточной дозы [8]. Избыточная продукция тиреоидных гормонов приводит к ухудшению усвоения глюкозы, увеличивая всасывание моносахаридов в тонком кишечнике, ускоряя процессы глюконеогенеза и гликогенолиза в печени и усиливая инсулинорезистентность [2]. Развитие гипертиреоза может также вызывать декомпенсацию латентно протекающего СД1. У лиц с СД1 при появлении немотивированных гипергликемий рекомендовано обследование для исключения гипертиреоза, при выявлении которого, наряду с назначением тиреостатической терапии, проводится коррекция инсулинотерапии в сторону увеличения доз до достижения компенсации заболевания. При восстановлении эутиреоидного состояния происходит нормализация гликемии, дозы инсулина могут быть уменьшены [28]. Гипертиреоз у пациентов с СД1 в некоторых случаях приводит к развитию кетоацидоза. Его выявление у таких пациентов может служить поводом к исследованию функции щитовидной железы (учитывая повышенную частоту встречаемости БГ у пациентов с СД1) [29, 30].

У пациентов с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы, в том числе с БГ, чаще выявляются повышенные уровни АТ к GAD, независимо от наличия клинических проявлений СД1 [31]. АТ к антигенам островковых клеток присутствуют у пациента задолго до клинической манифестации СД1, однако не у всех пациентов с повышенным уровнем АТ к GAD развивается заболевание. Большое прогностическое значение имеет присутствие двух видов АТ, особенно комбинация АТ к GAD и IA2. Пациенты с БГ и повышенным титром АТ к GAD находятся в группе высокого риска развития СД1 [31].

СД1 и БГ могут являться компонентами АПС или возникать независимо друг от друга. При наличии АПС у пациентов чаще отмечается повышенный уровень АТ к GAD. Развитие СД1 и БГ в составе АПС также ассоциировано с большей частотой встречаемости аллелей гена CTLA-4 и гена PTPN-22 [31, 32]. С другой стороны, наличие АТ к GAD-65 у пациентов с БГ  (даже при отсутствии клинических признаков СД1) является прогностически неблагоприятным фактором в достижении ремиссии при лечении тиреостатиками. Японскими учеными установлено, что среди пациентов с БГ и повышенным уровнем АТ к GAD (независимо от клинических проявлений СД1), получавших медикаментозную терапию по поводу тиреотоксикоза, не отмечалось стойкой ремиссии заболевания в течение 3 лет. Ремиссия БГ в этой группе достигалась значительно реже, чем в группе лиц с СД1 при отсутствии АТ к GAD [31, 33]. 

Согласно рекомендациям Американской Диабетологической Ассоциации (ADA) [34], исследование патологии функции щитовидной железы должно проводиться всем пациентам с впервые выявленным СД1 с последующим ежегодным контролем.

Целиакия обусловлена аутоиммунной деструкцией слизистой оболочки тонкого кишечника при употреблении отдельных злаковых продуктов, в состав которых входят глютен и глиадин. Развитие целиакии характеризуется наличием воспалительных процессов, атрофией ворсинчатого эпителия и гиперплазией крипт слизистой тонкого кишечника. Диагноз устанавливается на основании данных биопсии слизистой проксимальных отделов тонкого кишечника, а также по наличию АТ к тканевой трансглутаминазе, эндомизию и глиадину. Клинически целиакия проявляется диспепсией, потерей массы тела и мальабсорбцией, что в наиболее тяжелых случаях может приводить к таким серьезным осложнениям, как периферическая нейропатия, атаксия, а у пациентов с СД1 может сопровождаться нарушением метаболического контроля и возникновением гипогликемических состояний. Исключение глютенсодержащих продуктов из диеты приводит к исчезновению клинических симптомов заболевания [8, 35]. 

Манифестация целиакии часто ассоциирована с СД1 и в большинстве случаев представлена в виде субклинических форм. Частота встречаемости целиакии среди пациентов с СД1 значительно превышает таковую в общей популяции и составляет, по разным данным [2, 8], от 1 до 8% (по сравнению с 0,5% в общей европейской популяции). В дебюте СД1 целиакия диагностируется в 2,5—3% случаев.  

Частота встречаемости иммунологических маркеров целиакии у детей и подростков с СД1 более высока (7,4%), чем в общей популяции. Частота других аутоиммунных заболеваний у серопозитивных по целиакии пациентов с СД1 составляет 24%, а при наличии высоких титров АТ к трансглутаминазе — 50%. Более 78% пациентов СД1 и иммунологическими маркерами целиакии имели HLA гаплотипы DQ2 и/или DQ8 [36]. 

Частота встречаемости гаплотипов HLA DQ2 в общей популяции составляет 20—30%, однако целиакия развивается лишь у некоторых лиц. Помимо генов HLA-системы, вклад в развитие целиакии вносят другие гены, в том числе ген MIC-A [2]. 

Согласно рекомендациям АDA, обследование пациентов с СД1 включает определение серологических маркеров целиакии при наличии ее клинических проявлений. Многие исследователи также полагают, что определение титра АТ к тканевой трансглутаминазе должно проводиться у пациентов с СД1 в дебюте заболевания и далее с периодичностью 1 раз в 2—5 лет [37, 38]. 

Аутоиммунный гастрит характеризуется атрофией слизистой оболочки тела и дна желудка, присутствием циркулирующих АТ к париетальным клеткам желудка (PCA) и к продукту их секреции — внутреннему фактору (AIF). У пациентов с аутоиммунным гастритом титр АТ к PCA повышен в 60—85% случаев и АТ к AIF — в 30—50% [39, 40].  В популяции распространенность высокого уровня АТ к PCA увеличивается с возрастом: от 2,5% в третьей декаде до 12% на восьмой декаде жизни. При этом у пациентов с СД1 АТ к PCA встречаются у детей в 10—15% случаев, а у взрослых — в 15—25% [41, 42]. 

Хронические аутоиммунные процессы, препятствующие нормальному функционированию механизмов протонной помпы клеток слизистой желудка, приводят к снижению секреции соляной кислоты, развитию гипергастринемии, а также возникновению железодефицитной анемии. Вследствие дефицита витамина В12 может манифестировать пернициозная анемия, распространенность которой среди пациентов с СД1 составляет 2—4%. Это в 5—10 раз превышает значения для общей популяции. Частота встречаемости аутоиммунного гастрита у пациентов с СД1 также в 3—5 раз выше, чем в общей  популяции, и составляет 5—10% [42]. Пернициозная анемия у пациентов с СД1 часто осложняет течение дистальной диабетической полинейропатии, являясь одной из причин усиления болевого синдрома и ухудшения метаболического контроля [39].

Аутоиммунный гастрит и пернициозная анемия входят в состав АПС. У пациентов с СД1 фактором риска появления АТ к PCA является наличие АТ к ТПО, а также ICA и GAD. С другой стороны, пациенты, страдающие аутоиммунным гастритом, в 50% случаев имеют повышенный титр АТ к ТПО [43]. Согласно этим данным, целесообразно проведение скрининга аутоиммунного гастрита среди пациентов с СД1 и особенно — среди пациентов с АПС 3-го типа. Диагностика и лечение на ранних сроках способны предотвратить развитие железодефицитной и пернициозной анемии, являющихся причиной развития и усугубления тяжелых неврологических расстройств у лиц с СД1. Определение АТ к париетальным клеткам желудка рекомендуется проводить в дебюте СД1, далее ежегодно в течение 3 лет и в последующем 1 раз в 5 лет. При обнаружении повышенного уровня АТ к PCA необходима гастроскопия и исследование запасов железа и витамина В12 в организме; лечение симптоматическое [39]. 

Болезнь Аддисона является наиболее частой причиной развития первичной надпочечниковой недостаточности (80—85% всех случаев). Ее причиной служит аутоиммунная деструкция клеток коры надпочечников. Заболевание сопровождается снижением синтеза кортизола, альдостерона и также андрогенов. При аутоиммунном поражении коры надпочечников в активной фазе заболевания под воздействием цитотоксических Т-лимфоцитов развивается мононуклеарная инфильтрация и некроз клеток коры надпочечников, а также потеря ее зонального строения. Основным антигеном является 21-гидроксилаза клеток коры надпочечников. Скрининг на соответствующие АТ позволяет выявить группу высокого риска по развитию первичной  надпочечниковой недостаточности [44, 45].

Болезнь Аддисона может развиваться как изолированно, так и в составе АПС, и в этих случаях развитию надпочечниковой недостаточности часто предшествует СД1. У лиц с СД1 частота встречаемости АТ к ткани коры надпочечников или к 21-гидроксилазе составляет 0,7—3%, тогда как у их ближайших родственников и в контроле — от 0 до 0,6%. Данные АТ преобладают среди лиц женского пола, а также при повышенном уровне АТ к ICA [2, 46].  Помимо СД1, болезнь Аддисона часто ассоциирована с развитием аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. Антитиреоидные АТ присутствуют у пациентов с повышенным уровнем АТ к ткани коры надпочечников в 70% случаев [47]. 

Клиническая манифестация первичной хронической надпочечниковой недостаточности у пациентов с СД1, помимо основных симптомов, сопровождается развитием гипогликемий, возникающих в результате снижения секреции кортизола, уменьшения глюконеогенеза и снижения запасов гликогена в печени. У пациентов с СД1 гипокортицизм сопровождается значительным снижением потребности в инсулине, что может приводить к тяжелым гипогликемическим состояниям. Таким пациентам необходимо уменьшение доз инсулина [48, 49]. По мере компенсации надпочечниковой недостаточности экзогенными препаратами глюкокортикоидов потребность в инсулине у лиц с СД1 увеличивается [50].

При одновременном выявлении гипокортицизма и гипотиреоза лечение препаратами левотироксина назначается лишь при достижении компенсации ХНН во избежание развития адреналового криза; это связано со способностью тиреоидных гормонов ускорять метаболизм глюкокортикоидов в печени [51].

Вопрос о необходимой частоте скрининга на АТ к 21-гидроксилазе у пациентов с СД1 является предметом дискуссий. Согласно разработанным алгоритмам, исследование АТ к 21-гидроксилазе рекомендуется проводить при впервые выявленном СД1 и далее повторять с периодичностью в 2—5 лет. При наличии АТ к 21-гидроксилазе исследование уровня кортизола, АКТГ и активности ренина плазмы осуществляется ежегодно или чаще [47]. 

Витилиго представляет собой полиэтиологичное заболевание, связанное с деструкцией меланоцитов специфическими АТ и развитием четко отграниченных участков депигментации кожных покровов. В основе его патогенеза, помимо иммунологических факторов, лежит оксидативный стресс и нарушение работы симпатической нервной системы [52]. Заболевание встречается в общей популяции с частотой 0,5%, при этом в 50% случаев оно развивается в возрасте до 20 лет. Витилиго ассоциировано с другими аутоиммунными заболеваниями и у пациентов с СД1 встречается в 10% случаев [53, 54]. У лиц с витилиго АТ к ткани щитовидной железы выявляются в 32,8% случаев. Нарушения функции щитовидной железы (клинические и субклинические) зарегистрированы у 22,4% пациентов, из них в 80% случаев отмечался гипотиреоз, в 13,3% — тиреотоксикоз, в 6,7% — субклинический гипотиреоз. Аутоиммунные заболевания неэндокринного генеза (пернициозная анемия, склеродермия, аутоиммунный гепатит, ревматоидный артрит) у данных пациентов были выявлены в 5,9% случаев [55]. Учитывая высокий риск развития аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, рекомендуется проведение ежегодного исследования уровня ТТГ и АТ к ТПО у пациентов с витилиго [54]. 

В последнее время активно изучают распространенность компонентов АПС у пациентов с одним эндокринным заболеванием аутоиммунной природы. В исследовании, посвященном влиянию субклинических форм аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, целиакии и болезни Аддисона на компенсацию углеводного обмена у пациентов с СД1, выявлено повышение уровня АТ к ткани щитовидной железы в 30% случаев; 26% таких пациентов имели субклинический гипотиреоз и 13% — манифестный тиреотоксикоз. АТ к ткани коры надпочечников  определялись в 3,9% случаев, при этом нарушения функции коры надпочечников не было. Один из видов АТ — маркеров целиакии — встречался в 75% случаев, все 4 вида АТ (к глиадину IgA и IgG, к тканевой трансглутаминазе и к эндомизию) — в 1,9% случаев, три вида — в 11,7% случаев. Наличие одного или нескольких видов АТ к органам-мишеням без нарушения их функции у пациентов с СД1 не влияло на степень компенсации углеводного обмена. Ухудшения метаболического контроля при сочетании СД1 с субклиническими формами целиакии и гипотиреоза также не выявлено. Однако клинически манифестировавшие заболевания, в частности БГ, приводили к декомпенсации углеводного обмена. В связи с этим авторы считают необходимым обследование пациентов на наличие маркеров аутоиммунных заболеваний для предотвращения тяжелой и неожиданной клинической манифестации последних [8].

Таким образом, у пациентов с СД1 повышен риск других аутоиммунных заболеваний (АИТ, БГ, целиакия, аутоиммунный гастрит, болезнь Аддисона и витилиго). Раннее выявление АТ-маркеров аутоиммунных заболеваний и скрытых нарушений функции органов-мишеней позволят предотвратить развитие тяжелой и в некоторых случаях жизнеугрожающей клинической манифестации заболевания, способной ухудшать течение СД1. Алгоритм обследования пациентов с СД1 на наличие других аутоиммунных заболеваний представлен на рисунке [2].

Необходимо также проводить обучение пациентов и членов их семей из групп повышенного риска по распознаванию симптомов данных заболеваний. Генетическая предрасположенность является значимым фактором риска развития аутоиммунных заболеваний и может варьировать в зависимости от региона проживания пациента. Выявление определенных гаплотипов может влиять на организацию программы скрининга эндокринных и неэндокринных аутоиммунных заболеваний среди пациентов с СД1.