Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сазонова А.И.

Эндокринологический научный центр, Москва

Трошина Е.А.

Эндокринологический научный центр, Москва

Молашенко Н.В.

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва

Метаболические нарушения у взрослых пациентов с врожденной дисфункцией коры надпочечников

Авторы:

Сазонова А.И., Трошина Е.А., Молашенко Н.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2012;58(5): 3‑9

Просмотров: 241

Загрузок: 5

Как цитировать:

Сазонова А.И., Трошина Е.А., Молашенко Н.В. Метаболические нарушения у взрослых пациентов с врожденной дисфункцией коры надпочечников. Проблемы эндокринологии. 2012;58(5):3‑9.
Sazonova AI, Troshina EA, Molashenko NV. Metabolic disorders in the adult patients presenting with congenital adrenal hyperpl. Problemy Endokrinologii. 2012;58(5):3‑9. (In Russ.).

?>

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) — это группа заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, в основе которых лежит дефект ферментов стероидогенеза в коре надпочечников. Лечение классических форм ВДКН сводится к пожизненному применению глюкокортикоидов (ГК) и минералокортикоидов (в случае сольтеряющей формы) для предотвращения адреналовых кризов и нормализации повышенного уровня предшественников андрогенов. Основой лечения считается подбор такой терапии, которая позволяет нивелировать нежелательные эффекты гиперандрогении, с одной стороны, и не допустить развития гиперкортицизма, с другой [1]. Как декомпенсация ВДКН, так и передозировка ГК может играть роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у пациентов. Поэтому перед эндокринологами встает вопрос, насколько часто у больных ВДКН встречаются метаболические нарушения, являющиеся факторами риска ССЗ, и каким образом необходимо корректировать терапию с целью минимизации отдаленных осложнений.

В мире проведено немало исследований, оценивающих распространенность метаболических нарушений у пациентов с ВДКН. Однако если в отношении ожирения практически все исследователи сходятся в том, что его распространенность действительно выше, чем в популяции [2—6], то данные о распространенности артериальной гипертензии [3, 7], дислипидемии [4, 7], нарушений углеводного обмена и инсулинорезистентности [4, 8] противоречивы. Кроме того, в большинстве работ обследовались не только взрослые пациенты с классическими формами ВДКН, но также дети и подростки или пациенты с неклассической формой ВДКН, что затрудняет сопоставление результатов. В России подобных исследований не проводилось.

Цель настоящей работы — оценка распространенности метаболических нарушений у взрослых пациентов с ВДКН.

Материал и методы

С 2009 по 2011 г. в ФГБУ ЭНЦ были обследованы 55 пациентов (41 женщина и 14 мужчин) в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 23 года) с классическими формами ВДКН вследствие дефицита 21-гидроксилазы (31 с сольтеряющей и 24 с вирильной формой). Контрольная группа включала 40 практически здоровых людей (30 женщин и 10 мужчин) в возрасте от 18 до 58 лет (средний возраст 25,5 года).

У всех пациентов собирали анамнез и определяли антропометрические показатели (конечный рост, масса тела, ИМТ). Оценка массы тела и степени ожирения проводилась по классификации ВОЗ (1997): дефицит массы тела — ИМТ ≤18,5 кг/м2 (норма — 18,5—24,9 кг/м2), избыток массы тела — 25—29,9 кг/м2, ожирение 1-й степени — 30—34,9 кг/м2, ожирение 2-й степени — 35—39,9 кг/м2, ожирение 3-й степени — ≥40 кг/м2. АД в положении сидя измеряли непрямым методом Короткова трехкратно с вычислением среднего из 3 показателей.

С целью оценки состояния углеводного обмена проводился стандартный оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ) с определением уровня глюкозы в сыворотке венозной крови натощак и через 2 ч после приема 75 г глюкозы (биохимический анализатор Spectrum II фирмы «Abbot», США). Результаты ОГТТ интерпретировались согласно критериям ВОЗ (1999): норма — натощак <6,1 ммоль/л, через 2 ч <7,8 ммоль/л; сахарный диабет (СД) — натощак ≥7,8 ммоль/л, через 2 ч ≥11,1 ммоль/л; нарушение гликемии натощак (НГН) — от 6,1 до 7 ммоль/л; нарушение толерантности к углеводам (НТГ) — через 2 ч от 7,8 до 11,1 ммоль/л.

Определяли уровень инсулина в сыворотке натощак (электрохемилюминесцентный анализатор Eclesys фирмы «Hoffman La-Roche», Швейцария). Референсный интервал для данного показателя: 2,3—26,4 Ед/л. Рассчитывали косвенный показатель инсулинорезистентности — индекс НОМА (Homeostasis Model Assessment) по формуле: глюкоза натощак × инсулин/22,5 (норма <2,5).

Для оценки липидного обмена в сыворотке определяли содержание общего холестерина (ОХС), липопротеинов низкой и высокой плотности (ЛПНП, ЛПВП), триглицеридов (биохимический анализатор Spectrum II фирмы «Abbot», США). Референсные значения — общий холестерин: 3,3—5,2 ммоль/л; ЛПНП: 1,1—3,0 ммоль/л; ЛПВП: 1,15—2,6 ммоль/л; триглицериды: 0,1—2,2 ммоль/л.

О степени компенсации ВДКН судили по уровню 17-ОН прогестерона (17-ОПГ) у всех пациентов и тестостерона у женщин (автоматический люминесцентный анализатор Vitros Eci фирмы «Ortho Clinical Diagnostics», США). Референсные значения для 17-ОПГ: 0,3—2,4 нмоль/л, для тестостерона: 0,1—2,7 нмоль/л.

Статистический анализ проводился с использованием программы Statistica 8.0, StatSoft Inc., США. Массивы непрерывных данных представлены в виде медианы и интерквартильного размаха. Категориальные данные представлены в виде частотных показателей (в процентах). Оценка взаимосвязи изучаемых признаков проводилась по методу ранговой корреляции Спирмена. Сравнение показателей в исследуемой и контрольной группе проводили по U-методу Манна—Уитни для не параметрически распределенных значений. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты и обсуждение

Медиана массы тела у женщин с ВДКН составляла 61,3 кг (53; 75 кг), у мужчин — 67 кг (55; 85 кг). ИМТ у женщин — 26,3 кг/м2 (22,4; 32,1 кг/м2), у мужчин — 24,4 кг/м2 (22,1; 31,2 кг/м2). Контрольная группа была подобрана таким образом, чтобы ИМТ был сравним с таковым в исследуемой группе: у женщин 23,9 кг/м2 (20,7; 27,2 кг/м2), у мужчин 25,2 кг/м2 (24,1; 28,1 кг/м2) (p=0,13 и р=0,81 соответственно).

Частота выявления избыточной массы тела у пациентов с ВДКН составила 24% у женщин и 17% у мужчин; частота ожирения 1—3-й степени — 33% у женщин и 30% у мужчин (рис. 1).

Рисунок 1. Индекс массы тела у женщин и мужчин с ВДКН.
ИМТ >25 кг/м2 одинаково часто встречалась при сольтеряющей (52%) и вирильной (50%) форме заболевания.

При анализе зависимости ИМТ от дозы принимаемых на момент обследования ГК и уровня 17-ОПГ корреляции выявлено не было (r=0,01, p=0,91; r=0,11, р=0,40 соответственно) (рис. 2).

Рисунок 2. Корреляционные связи между ИМТ, суммарной дозой ГК и уровнем 17-ОПГ.
У большинства пациентов с избыточной массой тела и ожирением в прошлом применялись супрафизиологические дозы ГК. При этом коррекция терапии далеко не всегда приводила к нормализации массы тела. Увеличение массы тела в динамике в большинстве случаев свидетельствовало о применении избыточной дозы ГК.

Показатели АД у пациентов с ВДКН составили 116/76 мм рт.ст. (104/62; 128/84 мм рт.ст.) у женщин и 118/82 мм рт.ст. (110/72; 134/84 мм рт.ст.) у мужчин, что не отличалось от таковых в группе контроля (р=0,64 и р=0,76 соответственно). Артериальная гипертензия (АД>140/90 мм рт.ст.) выявлялась при осмотре у 10% женщин (n=4) и у 14% мужчин (n=2) с ВДКН, при этом во всех случаях наблюдалась артериальная гипертензия I стадии (140—159/90—99 мм рт.ст.). Артериальная гипертензия сочеталась с ИМТ >25 кг/м2 в 4 из 6 случаев. При сольтеряющей форме артериальная гипертензия встречалась несколько чаще (n=4), чем при вирильной (n=2). У 1 пациента удалось добиться нормализации АД на фоне коррекции стероидной терапии, однако в 5 из 6 случаев этого не произошло, в связи с чем к терапии были добавлены гипотензивные препараты.

Медиана гликемии натощак составила 4,8 ммоль/л (4,4; 5,0 ммоль/л) у женщин и 4,6 ммоль/л (4,6; 4,9 ммоль/л) у мужчин с ВДКН; через 2 ч на после приема 75 мг глюкозы — 5,3 (4,7; 6,8) и 5,4 ммоль/л (4,2; 6,2 ммоль/л) соответственно. Эти значения статистически не отличались от полученных в группе контроля (табл. 1).

По данным ОГТТ нарушения углеводного обмена выявлены у 17% (n=7) женщин и у 7% (n=1) мужчин с ВДКН (рис. 3).

Рисунок 3. Распространенность нарушений углеводного обмена у пациентов с ВДКН.
СД выявлялся только у женщин. Нарушения углеводного обмена приблизительно с одинаковой частотой встречались при вирильной (12,5%, n=3) и при сольтеряющей форме заболевания (16%, n=5). Во всех случаях нарушений углеводного обмена имело место увеличение ИМТ >25 кг/м2, а в обоих случаях СД — ожирение 2-й и 3-й степени, а также эпизоды передозировки ГК в анамнезе.

Медиана уровня инсулина при ВДКН составила 11,4 Ед/л (7,8; 17,7 Ед/л) у женщин и 14,4 Ед/л (7,7; 20,6 Ед/л) у мужчин. Медиана индекса НОМА при ВДКН у женщин составила 2,5 Ед/л (0,9; 17,0 Ед/л), у мужчин 3,2 Ед/л (0,4; 12,5 Ед/л), при этом отмечена тенденция к более высоким значениям уровня инсулина и индекса НОМА у пациентов с ВДКН по сравнению с группой контроля, однако эти различия не достигали статистической значимости (см. табл. 1). Индекс НОМА >2,5 выявлен у 35% (n=14) женщин и 47% (n=8) мужчин с ВДКН.

Наблюдалась умеренная корреляция между уровнем инсулина (r=0,49; p<0,001), индексом НОМА (r=0,45; р<0,001) (рис. 4),

Рисунок 4. Корреляционные связи между уровнем инсулина и индексом НОМА с ИМТ.
а также второй точки глюкемии (r=0,33; p=0,008) с ИМТ (рис. 5).
Рисунок 5. Корреляционные связи между уровнем глюкозы в ходе ОГТТ, с одной стороны, и ИМТ и 17-ОПГ, с другой.
Также выявлена умеренная отрицательная корреляция между уровнем глюкозы на 120 мин ОГТТ и содержанием 17-ОПГ (r=–0,33; p=0,048) (см. рис. 5). Полученные данные свидетельствуют о том, что в развитии патологии углеводного обмена и инсулинорезистентности главенствующую роль также играют передозировка ГК и избыточная масса тела.

Медианы показателей липидного обмена у женщин и мужчин с ВДКН и их сравнение с группой контроля представлены в табл. 2.

Обращает на себя внимание тот факт, что у женщин с ВДКН ОХС и ЛПВП статистически значимо выше, чем в группе контроля. Ранее были получены аналогичные результаты (повышение ОХС параллельно ЛПВП) [3, 4], что предполагает наличие некоего «защитного» механизма при ВДКН, предотвращающего негативное влияние дислипидемии на развитие ССЗ. У мужчин с ВДКН по сравнению с группой контроля различий в липидном профиле выявлено не было. Не было выявлено и статистически значимых отличий уровней триглицеридов и ЛПНП от контроля как у женщин, так и у мужчин.

Тем не менее распространенность гиперхолестеринемии (ОХС >5,2 ммоль/л) у мужчин с ВДКН составила 50% (n=7). У женщин гиперхолестеринемия выявлялась еще чаще — в 69% случаев (n=28). Наличие дислипидемии (ЛПВП <1,15 ммоль/л и/или ЛПНП >3 ммоль/л) было более характерно для мужчин (36%, n=5), чем для женщин (24%, n=10).

При анализе корреляции между показателями липидного спектра и уровнем 17-ОПГ, ИМТ и средней суммарной дозой ГК на момент исследования получены следующие результаты. ОХС умеренно отрицательно коррелировал с уровнем 17-ОПГ

(r=–0,36; p=0,006) (рис. 6),

Рисунок 6. Корреляционные связи между показателями липидного спектра, с одной стороны, и 17-ОПГ и ИМТ, с другой.
указывая на то, что декомпенсация заболевания в большей степени влияет на липидный обмен, чем передозировка ГК. Уровень ЛПВП также умеренно отрицательно коррелировал с содержанием 17-ОПГ (r=–0,34; p=0,009) (см. рис. 6), т.е. возрастал параллельно с ОХС, что опять-таки может свидетельствовать о наличии протективного антиатеросклеротического механизма у пациентов с декомпенсацией ВДКН. Однако в отличие от ОХС, ЛПВП также отрицательно коррелировал с ИМТ (r=–0,37; p=0,004) (см. рис. 6). Таким образом, отсутствие ожирения на момент исследования и гиперкортицизма в анамнезе положительно сказывается на уровне ЛПВП даже при повышенном уровне ОХС. Ни один из показателей липидного обмена не коррелировал с суммарной дозой ГК, принимаемой пациентами на момент исследования.

Выводы

1. Среди взрослых пациентов с ВДКН достаточно высока распространенность ожирения и избыточной массы тела (56% у женщин и 47% у мужчин). При этом избыточная масса тела не зависит от степени компенсации заболевания, суммарной дозы ГК или формы заболевания. У большинства пациентов с ожирением в анамнезе отмечались эпизоды ятрогенного гиперкортицизма. Увеличение массы тела в динамике является показанием к оценке компенсации ВДКН и коррекции дозы ГК.

2. Распространенность артериальной гипертензии у пациентов с ВДКН невысока (10% у женщин и 14% у мужчин), носит «мягкий» характер и не зависит от компенсации заболевания, хотя нередко сочетается с избыточной массой тела. При стойкой гипертензии, которая не корригирует одним лишь только снижением доз ГК и МК, показано дополнительное назначение гипотензивных препаратов.

3. Распространенность нарушений углеводного обмена у пациентов с ВДКН составляет 17% у женщин и 7% у мужчин. Инсулинорезистентность выявлена у 35% женщин и 47% мужчин. Эти нарушения сочетаются с избыточной массой тела, однако их наличие не зависит от степени компенсации заболевания или от дозы глюкокортикоидной терапии на момент исследования. Таким образом, всем пациентам с ВДКН и избыточной массой тела необходимо проведение ОГТТ и при необходимости коррекция нарушений углеводного обмена.

4. Дислипидемия встречается при ВДКН в 69% случаев у женщин и в 50% у мужчин и коррелирует со степенью компенсации заболевания. Помимо повышения ОХС, отмечается также повышение уровня ЛПВП, особенно у женщин, что может играть протективную антиатеросклеротическую роль при ВДКН.

5. Учитывая распространенность метаболических нарушений у взрослых пациентов с ВДКН, для предотвращения возможных сердечно-сосудистых осложнений необходимо тщательное динамическое наблюдение с оценкой компенсации заболевания и своевременной коррекцией терапии. Особое внимание требуют пациенты с избыточной массой тела и эпизодами ятрогенного гиперкортицизма в анамнезе, так как именно у них отмечается наиболее частое сочетание метаболических нарушений, что может являться фактором риска сердечно-сосудистых осложнений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.И. Сазонова, Е.А. Трошина, Н.В. Молашенко

Сбор и обработка материала — А.И. Сазонова, Н.В. Молашенко

Статистическая обработка данных — А.И. Сазонова

Написание текста — А.И. Сазонова

Редактирование — Е.А. Трошина, Н.В. Молашенко

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail