Наиболее эффективными среди препаратов, применяемых для терапии эректильной дисфункции (ЭД), в настоящее время являются ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ5). Препараты этой группы являются модуляторами эрекции, усиливающими релаксирующий эффект оксида азота через цГМФ, блокируя фермент ФДЭ5 [1, 2]. В результате увеличивается кровоток в кавернозных телах полового члена, возникает и поддерживается физиологическая эрекция. Они не оказывают эффекта непосредственно при половом акте без сексуальной стимуляции.

Но, по данным разных исследователей, у 20—40% пациентов с ЭД терапия ингибиторами ФДЭ5 оказывается неэффективной [3, 4]. В связи с этим нами было предпринято исследование, целью которого явилось выявление и устранение причин исходной резистентности к ингибиторам ФДЭ5.

В исследование включены 28 мужчин в возрасте 46 [38; 59] лет с давностью развития ЭД не менее 6 мес, которые самостоятельно (без необходимого обследования и назначений врача) предприняли не менее 3 попыток приема ингибиторов ФДЭ5 в условиях адекватной сексуальной стимуляции без эффекта (эрекция, достаточная для введения полового члена во влагалище, достигнута не была).

В исследование не включались пациенты с заболеваниями, при которых противопоказана половая активность — инфаркт миокарда в течение последних 3 мес, нестабильная стенокардия или стенокардия, связанная с половым актом, выраженная сердечная недостаточность в течение последних 6 мес, неконтролируемая аритмия, гипотония (90/50 мм рт.ст.), неконтролируемая артериальная гипертензия (>170/100 мм рт.ст.), выраженные нарушения внутрисердечной проводимости, или инсульт в течение последних 6 мес, а также больные, принимающие препараты органических нитратов в любой форме или препараты с доказанным негативным влиянием на половую функцию. Также в исследование не включались лица с психической патологией и/или принимавшие ингибиторы ФДЭ5 в условиях алкогольной или наркотической интоксикации.

При обследовании пациентов проводились: изучение анамнеза, анкетирование опросником Международного индекса эректильной функции-5 (МИЭФ-5), ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов полового члена (HP Image Point, датчик 10 МГц) в условиях фармакологической пробы с алпростадилом в дозе 10 мкг интракавернозно, неврологические тесты [5], оценка уровней тестостерона, тиреотропного гормона, пролактина и гликемии. Кровь для исследований забиралась в пробирки типа «вакутейнер» в утреннее время натощак из локтевой вены, анализ проводился на базе лаборатории биохимической эндокринологии и гормонального анализа (руководитель — проф. Н.П. Гончаров) и клинической биохимии (руководитель — д.м.н. А.В. Ильин) ЭНЦ.

Статистическая обработка полученных данных была проведена с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Сравнение показателей опросника МИЭФ-5, которые представлены в виде медиан и интерквартильных отрезков, осуществлялось непараметрическим методом с использованием критерия Вилкоксона. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Были выявлены следующие причины как ЭД, так и исходной резистентности к ингибиторам ФДЭ5: гипотиреоз, гиперпролактинемия, гипогонадизм, диабетическая нейропатия и ангиопатия, а также нейроваскулопатия, не связанная с сахарным диабетом (СД). Данные обследования пациентов представлены в таблице.

Общей характеристикой всех мужчин с исходной резистентностью к ингибиторам ФДЭ5 являлась ЭД средней и тяжелой степени. Для пациентов с гипотиреозом, гиперпролактинемией и гипогонадизмом (22 человека (79% выборки)) также было характерно снижение либидо. При назначении этим больным препаратов L-тироксина, агонистов дофамина и тестостерона у всех были устранены не только гипотиреоз, гиперпролактинемия и гипогонадизм, но и снижение либидо. Кроме того, у 6 пациентов (21% выборки) с гипотиреозом, гиперпролактинемией и изолированным гипогонадизмом вышеприведенная терапия устранила и ЭД (МИЭФ-5: 12 [11;15] баллов до и 21 [21;22] балл на фоне терапии, p=0,028), поэтому назначения ингибиторов ФДЭ5 не потребовалось, что согласуется с данными литературы [6—8].

Следует отметить, что в основе негативного влияния гипогонадизма на эректильную функцию лежит снижение синтеза оксида азота [9, 10], основного медиатора эрекции, способствующего расслаблению гладких мышц кавернозных тел [11]. Нейроны, выделяющие оксид азота, и спинальные нейроны, иннервирующие поперечнополосатую мускулатуру промежности, являются андрогензависимыми [12]. Кроме того, получены данные о поражении нервных волокон кавернозных тел у больных СД, установлено повышение адренергического тонуса и дисфункция парасимпатического звена вегетативной нервной системы [13]. По мнению исследователей, при СД нейрогенно обусловленная дисфункция гладкомышечного компонента приводит к ухудшению эректильной функции [12, 14]. Следовательно, сочетание гипогонадизма с нейропатией и ангиопатией приводит к утяжелению ЭД и требует проведения комбинированной терапии.

Комбинированная терапия проводилась с использованием препаратов тиоктовой кислоты в суточной дозе 1200 мг 2 нед, далее 600 мг 2 мес; пролонгированной формы тестостерона ундеканоата — Небидо («BayerHealthCare Pharmaceuticals», Германия) — 4,0 мл внутримышечно 1 раз в 12 нед, постоянно; а также ингибитором ФДЭ5 варденафилом — Левитра («BayerHealthCare Pharmaceuticals», Германия) в дозе 20 мг по требованию за 1 ч до полового акта. При этом обязательным являлось достижение компенсации углеводного обмена. Из 16 пациентов комбинированная терапия оказалась эффективной у 14 мужчин (МИЭФ-5: 8 [6;12] баллов до и 21 [21;22] балл на фоне терапии, p=0,001), что согласуется с данными литературы [8, 12, 14, 15].

При этом у 2 пациентов из этой группы, а также у мужчин с венозной утечкой, нейроваскулопатией в исходе радикальной простатэктомии и у больных с выраженным атеросклерозом кавернозных артерий без СД и гипогонадизма, терапия ингибиторами ФДЭ5 не устраняла ЭД из-за тяжелых нейрогенных и васкулогенных осложнений. Этим 7 больным (25% выборки) было рекомендовано хирургическое лечение.

У пациента с изолированной нейропатией при СД 1-го типа была достигнута компенсация углеводного обмена и проведена терапия тиоктовой кислотой по вышеприведенной схеме, что привело к уменьшению выраженности нейропатии и к устранению ЭД при использовании ингибиторов ФДЭ5 (устранение резистентности).

В итоге в нашем исследовании консервативная терапия ЭД оказалась эффективной у 75% пациентов с исходной резистентностью к ингибиторам ФДЭ5, причем 21% мужчин после лечения основного заболевания прием этих препаратов был не показан, так как ЭД была устранена. На фоне проведенной терапии нами не было выявлено значимых побочных эффектов, никто из пациентов из исследования не выбыл. Следует отметить, что гипотиреоз, гиперпролактинемия, гипогонадизм и СД 2-го типа (в 12,5% случаев) были выявлены у пациентов впервые, что свидетельствует о необходимости обязательного медицинского обследования при ЭД и нежелательности самолечения ингибиторами ФДЭ5.

1. Основными причинами исходной резистентности к ингибиторам ФДЭ5 являются эндокринопатии, приводящие к снижению либидо (гипотиреоз, гиперпролактинемия, гипогонадизм), а также выраженная нейроваскулопатия, в том числе у лиц с СД.

2. Комплексное обследование пациентов позволяет не только выявить причины ЭД и резистентности терапии к ингибиторам ФДЭ5, но и основные, нередко более грозные заболевания, в связи с чем самолечение ингибиторами ФДЭ5 является нежелательным.

3. Консервативное лечение у мужчин с исходной резистентностью к ингибиторам ФДЭ5, в том числе комбинированная терапия препаратами тестостерона и ингибиторами ФДЭ5 позволяет устранить ЭД в 75% случаев.