В отличие от мужчин, у которых биологические эффекты тестостерона (Т) и его возрастная динамика достаточно хорошо изучены, у женщин физиологическая роль Т как в репродуктивный период, так и с наступлением естественной менопаузы пока не определена. У мужчин основным источником Т являются клетки Лейдига семенников. У женщин существуют три основных источника Т: овариальные текаклетки (в меньшей степени стромальные клетки), надпочечники и периферическое образование из надпочечниковых дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и андростендиона [1]. В надпочечниках образуется 95% циркулирующего в крови ДГЭА-сульфата, его продукция у молодых женщин достигает 19 мг/сут, скорость продукции свободного ДГЭА — 16 мг/сут. При этом 30% ДГЭА образуется из ДГЭА-сульфата, 20% — секретируется яичниками. Сульфатная форма ДГЭА не связывается с белками, а ее период полураспада составляет 10 дней. Образование ДГЭА и ДГЭА-сульфата происходит в сетчатой зоне коры надпочечников и контролируется АКТГ и, возможно, ЛГ. Поэтому изменение функции системы АКТГ—кортизол неизбежно сказывается и на продукции надпочечниковых андрогенов. Андростендион продуцируется приблизительно в равных количествах надпочечниками и текаклетками яичников. Дополнительным источником его образования (40%) является периферическая биотрансформация. Динамика андростендиона подчиняется суточному ритму вместе с кортизолом, а также физиологическим колебаниям на протяжении менструального цикла за счет овариальных ресурсов.

С физиологической и клинической точки зрения, Т является наиболее важным андрогеном у женщин. Дигидротестостерон образуется в основном в разных тканях из Т с участием 5α-редуктазы, и его уровень в крови у женщин очень низок. У женщин репродуктивного возраста динамика уровня Т определяется овариальным циклом, возрастным падением секреции надпочечниковых андрогенов и уменьшением числа овариальных фолликулов с приближением менопаузы. Выброс ЛГ в середине менструального цикла приводит к стимуляции тека-клеток и, как следствие, активирует секрецию Т и андростендиона, которые повышают образование эстрогенов и сексуальную рецептивность женщины, обеспечивая оптимальные условия для зачатия в этот период [1].

Доказательством потенциальной роли андрогенов в женском организме является наличие значительного пула андрогеновых рецепторов в тканях репродуктивной системы, включая эндометрий, яичники, матку, фаллопиевы трубы и миометрий. Они также обнаружены во многих тканях вне репродуктивной системы. Пока нет ответа на вопрос о роли андрогенов в угасании сексуальной функции в период менопаузы. Наиболее убедительные данные с назначением препаратов Т в период менопаузы были получены еще в 1987 г. [2]. Согласно последним данным [3], трансдермальное применение Т является высокоэффективной терапией при снижении уровня сексуального желания у женщин в период возрастной менопаузы. Особенно важно, что достигнутый эффект при этом сопровождается поддержанием физиологического уровня общего (2,6 нмоль/л) и свободного Т (19,4 пмоль/л).

По данным эпидемиологического исследования в США [4], сексуальная дисфункция у женщин встречается чаще, чем у мужчин. В репрезентативной когорте (1749 женщин и 1410 мужчин в возрасте 18—59 лет), у 43% женщин и 31% мужчин была диагностирована сексуальная дисфункция. Данные свидетельствуют о важности проблемы, что подтверждается также результатами исследований и в других странах [5—7]. Ряд соматических, возрастных, эндокринных, а также психологических факторов как самостоятельно, так и в комбинации могут приводить к развитию сексуальной дисфункции. Условия и образ жизни в разные возрастные периоды также вносят свой вклад в нарушение сексуального здоровья. Превалирующей формой сексуальной дисфункции у женщин является снижение сексуального желания (67%), на остальные формы дисфункции приходится 33%. В ряде случаев у женщин в перименопаузе, менопаузе и хирургической менопаузе происходит резкое снижение продукции Т. Клинически это состояние получило название «синдром андрогенного дефицита у женщин», который характеризуется нарушением сексуальной функции, потерей энергии, выраженной мышечной слабостью и депрессией. Традиционная заместительная терапия эстрогенами/гестагенами не устраняет эти симптомы, напротив, в этом случае снижение концентрации свободного Т усугубляется, так как эстрогены увеличивают продукцию глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), а снижение продукции ЛГ в этом случае приводит к еще большему снижению секреции Т яичниками.

В настоящее время отсутствует единый методологически согласованный и унифицированный алгоритм обследования таких пациентов. Неадекватная оценка сексуального здоровья затрудняет надежное определение причины синдрома сексуальной дисфункции у женщин.

Известно, что возрастное снижение уровня эстрадиола отрицательно сказывается на всех составляющих сексуальной функции. С наступлением менопаузы сексуальная дисфункция усугубляется. Заместительная терапия эстрогенами смягчает, но, как правило, не устраняет их проявление [5]. Важная роль андрогенов в обеспечении сексуального здоровья женщин очевидна как в репродуктивный период, так и в период менопаузы и постменопаузы. К середине репродуктивного возраста уровень общего Т в крови женщин начинает снижаться параллельно со снижением концентрации ДГЭА. С наступлением менопаузы концентрация Т снижается еще значительнее. После двусторонней овариэктомии (хирургическая менопауза) уровень Т в крови снижается на 50% [8]. В большинстве опубликованных исследований динамики андрогенов у женщин речь идет об уровне общего Т, как о критерии андрогенного статуса, тогда как биологическую активность в тканях-мишенях обеспечивает только свободная форма Т. Определение уровня общего Т в крови нельзя рассматривать в качестве критерия андрогенного статуса, поскольку 65% его связано с ГСПГ, а 35% — с альбумином. Тестостерон, связанный с белками, теряет биологическую активность. Только свободная форма Т обеспечивает его специфические и неспецифические эффекты в тканях-мишенях, хотя она составляет только 1—2%. Т, непрочно связанный с альбумином, имеющим низкую константу диссоциации, также может быть доступен для рецепторного взаимодействия в тканях-мишенях. На практике ситуация осложняется отсутствием приемлемых диагностических методов определения общего Т у женщин. Существующие в настоящее время методы иммуноанализа Т приводят к завышению его уровня и могут быть использованы только при синдроме гиперандрогении (ГА). Специальной рабочей группой экспертов Международной ассоциации эндокринологов вынесен вердикт о нежелательности использования концентрации циркулирующего общего Т у женщин в качестве критерия их андрогенного гомеостаза. Указывается на необходимость создания методов определения свободной формы Т [9].

Основная цель данной работы — определить количественные параметры свободного Т (свТ) у женщин репродуктивного возраста и оценить информативность уровня свТ в диагностике синдрома андрогенного дефицита у женщин в период естественной и хирургической менопаузы и при клинических проявлениях ГА. Для реализации этих целей нами был адаптирован высокочувствительный метод определения концентрации свТ в слюне.

Образцы сыворотки крови и слюны были получены у 120 женщин в возрасте 17—70 лет с ИМТ 17—40 кг/м². 1-ю группу составили 32 женщины после двусторонней овариэктомии (возраст 52 года (36—64 года), ИМТ 28 (20—40) кг/м²); 2-ю группу — 36 женщин с возрастной постменопаузой (возраст 57 лет (48—62 года), ИМТ 26 (24—33) кг/м²; 3-ю группу — 28 здоровых женщин репродуктивного возраста на 5—7-й день фолликулярной фазы менструального цикла (возраст 22 года (18—39 лет), ИМТ 21 (19—24) кг/м²), 4-ю группу — 26 женщин с клиническими признаками ГА (возраст 23 года (18—32), ИМТ 24 (21—28) кг/м²). В течение предшествующих 3 мес женщины не принимали гормональные и другие препараты, влияющие на стероидогенез.

Образцы крови и слюны были получены между 8:00 и 10:30 ч утра. Образцы сыворотки хранились при –20 °С в 2 аликвотах до измерения в них содержания общего Т и ГСПС.

Образцы слюны были собраны в контейнеры (SaliCaps, «IBL») со специальной трубочкой из материала, не сорбирующего стероиды. Слюну собирали не менее чем через 30 мин после еды, питья, чистки зубов или жевания жвачки. Требовалось примерно 2 мин, чтобы собрать необходимое количество слюны (0,6—0,8 мл). Контаминированные кровью образцы слюны исключались из анализа. Уровень свТ определяли люминесцентным LIA-методом («IBL»), основанном на принципе конкурентного связывания. Люминесцентный сигнал регистрировали на мультианализаторе Victor («Wallach»). Общий тестостерон (обТ) в образцах сыворотки определяли наиболее приемлемым методом усиленной хемилюминесценции с помощью автоматического анализатора Vitros ECi (Ortho-Clinical Diagnostics, «J&J») [10].

Определение содержания ГСПС и ДГЭА-сульфата проводили иммунохемилюминесцентным методом наборами фирмы «Roche» на анализаторе Elecsys. Концентрации фракции свТ и биоактивного Т в крови вычисляли, используя показатели содержания в крови обТ и ГСПС расчетным математическим методом [11] (Интернет-калькулятор http://www.issam.ch/freetesto.htm).

Полученные данные представляли в виде медианы и 10-х и 90-х процентилей. Нормальность распределения оценивали по W-критерию Шапиро—Уилка. Анализ различий исследуемых показателей в четырех группах проводили методом Краскела—Уоллиса. Значимость различий между отдельными группами оценивали с помощью критерия Манна—Уитни. Различия считали достоверными при р<0,05. Анализ связи показателей оценивали непараметрическим методом Спирмена. Для статистической обработки использовали пакет прикладных программ Statistica 8.0 (StatSoft, Inc.).

У молодых женщин с нормальным менструальным циклом содержание обТ в сыворотке крови составляло 1,4 (0,56; 1,84) нмоль/л. В период постменопаузы и после овариэктомии содержание обТ в сыворотке снижалось (р<0,001) и составляло соответственно 0,59 (0,24; 0,9) нмоль/л и 0,54 (0,25; 1,2) нмоль/л. У женщин с клиническими признаками ГА содержание обТ составляло 1,7 (0,99; 3,8) нмоль/л и превышало средние показатели у паритетных по возрасту молодых здоровых женщин (р=0,004) (рис. 1, а).

Значимые различия в средних показателях расчетного свТ и биодоступного Т у женщин после овариэктомии в возрастной постменопаузе и у молодых здоровых женщин отсутствовали (р>0,1). У женщин с ГА расчетные показатели свТ и биодоступного Т в 3—3,5 раза превышали аналогичные показатели в группе молодых здоровых женщин (р<0,005; рис. 1, в).

Содержание ГСПС у женщин в условиях хирургической, возрастной менопаузы и ГА было значительно ниже (р<0,004), чем у здоровых молодых женщин — 36 (25;86), 41 (16;91), 39 (29;62) и 88 (58;110) нмоль/л соответственно.

Во всех обследованных группах показатели свТ в слюне умеренно коррелировали с уровнями обТ в крови (r=0,707—0,459; p<0,02), расчетного свТ (r=0,608—0,438; p<0,02) и расчетного биодоступного Т (r=0,598—0,430; p=0,002). При этом значимые корреляции показателей свТ в слюне и обТ с содержанием ГСПС отсутствовали. Значимые корреляции содержания ГСПС наблюдаются только с расчетными показателями свТ (r=–0,433; р=0,000) и биодоступного Т в крови (r=–0,436; р=0,000).

Таким образом, у женщин наблюдается закономерное повышение средних показателей уровня свТ в слюне в направлении овариэктомия→постменопауза→ фолликулярная фаза цикла→ГА. Однако в 60—75% случаев у женщин после овариэктомии, в постменопаузе и с ГА содержание свТ в слюне не выходит за пределы нормального диапазона для молодых здоровых женщин (рис. 2).

Высокая аналитическая чувствительность использованного нами метода определения свТ в слюне [6,2 пмоль/л (1,8 пг/мл)] позволяла провести количественную оценку андрогенного статуса у женщин с повышенным риском развития андрогенного дефицита. Если за точку раздела между нормой и биохимическим диагнозом андрогенного дефицита принять нижнюю границу диапазона при возрастной менопаузе (25 пмоль/л), то диагноз андрогенного дефицита может быть установлен у 4 женщин, перенесших овариэктомию. Содержание свТ в слюне у этих женщин варьировало в пределах 17,7—24,6 пмоль/л.

Выключение стероидогенеза в яичниках в результате их хирургического удаления или постепенного возрастного угасания овариальной функции приводит к менопаузе со всеми связанными с ней физиологическими, физическими и психологическими нарушениями и ощутимым снижением качества жизни. Изменение гормонального статуса обычно связывают со снижением уровня эстрогенов. Однако овариальное старение сопровождается снижением уровня и андрогенов, т.е. менопауза — потеря физиологически необходимого уровня и эстрогенов, и андрогенов, что вызывает различные симптомы менопаузы, включая вазомоторные нарушения, уменьшение плотности костной ткани, снижение сексуального интереса и настроения, выпадение волос и др.

С наступлением менопаузы резко снижается или прекращается продукция яичниками эстрадиола, сопровождающаяся потерей отрицательной обратной связи на уровне гипоталамуса и аденогипофиза, и, как следствие, нарастает секреция ЛГ и ФСГ. В начале менопаузы гонадотропины стимулируют овариальные текаклетки и стромальные клетки, что приводит к повышенному количеству циркулирующего обТ [12]. Это происходит на фоне снижения продукции надпочечниковых андрогенов как субстрата для образования периферического Т. Свободная форма Т (индекс свободных андрогенов) также повышается, так как снижение уровня эстрадиола в менопаузе приводит к снижению продукции ГСПС. Тем не менее с увеличением возраста у женщин в постменопаузе регистрируется снижение уровня Т. Наряду с этим существует ряд внешних и внутренних факторов, способствующих формированию андрогенного дефицита у женщин в период менопаузы. В частности, к таким факторам относится заместительная гормональная терапия (эстрадиол или эстрадиол+прогестины), которая сопровождается снижением уровня Т в сыворотке крови. Например, прием в день 2 мг микронизированного эстрадиола приводит к снижению концентрации Т в крови на 40%, что обусловлено ингибированием секреции ЛГ. Одновременно в 2,5 раза увеличивается содержание ГСПС, приводя к снижению биодоступного свТ. Аналогичное действие оказывают и пероральные контрацептивы. Возрастное снижение синтеза надпочечниковых андрогенов влечет за собой снижение периферического образования Т и тем самым также вносит вклад в формирование андрогенного дефицита в период менопаузы.

Расхождение данных об изменении концентрации Т в разные возрастные периоды у женщин во многом связано с несовершенством методов определения обТ. В частности, в отдельных работах зарегистрировано возрастное повышение [13], отсутствие изменений [14 ] и снижение концентрации обТ (с 2,1 нмоль/л в репродуктивный период до 1,2 нмоль/л в период пременопаузы) [15].

Важность синдрома андрогенной недостаточности у женщин осознается все чаще. Однако в лабораторной диагностике отсутствуют общепринятые клинически обоснованные диагностические критерии уровня обТ и свТ андрогенного дефицита у женщин [16, 17]. Недостаточная специфичность клинических признаков в отсутствие даже ориентировочных лабораторных диагностических критериев затрудняет выявление данной патологии. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что у женщин с хирургической и возрастной менопаузой, сопоставимых по возрасту и ИМТ, отсутствуют значимые различия в содержании обТ, свТ в слюне, ГСПС в крови, расчетного свободного и биодоступного Т. Содержание обТ в крови и свТ в слюне у них меньше, чем у молодых здоровых женщин, но в расчетных показателях Т и эти различия отсутствуют. Последнее обусловлено разнонаправленной динамикой содержания ГСПС и Т. ГСПС и обТ — главные составляющие математического расчета свТ. Они обеспечивают корректную оценку концентрации свТ в крови в физиологических условиях [11]. При нарушении же физиологических параметров гормонального и метаболического гомеостаза возможность применения расчетных методов проблематична.

Судя по средним показателям, у женщин наблюдается закономерное повышение уровня свТ в слюне в направлении овариэктомия→постменопауза→ фолликулярная фаза цикла→ГА. Однако при анализе индивидуальных показателей выявлено, что в 60—75% случаев у женщин в постменопаузе содержание свТ в слюне не выходит за пределы нормального диапазона для молодых здоровых женщин.

В настоящее время отсутствуют общепринятые критерии пограничных значений маркеров Т для гормональной диагностики андрогенной недостаточности у женщин. Часто в качестве такого критерия используется нижняя квартиль референсного диапазона для здоровых молодых женщин [18, 19]. Поскольку у женщин в период постменопаузы уровень свТ в слюне снижается, мы использовали в качестве пограничного значения нижнюю границу референсных значений (10-й процентиль) для женщин с естественной менопаузой (<25 пмоль/л). При таком подходе биохимический диагноз андрогенного дефицита мог быть установлен у 4 из 32 женщин, перенесших овариэктомию. Примечательно, что в 60% случаев у женщин с клиническими признаками ГА также регистрируются нормальные показатели свТ в слюне и обТ в крови.

При наличии клинических симптомов ГА на фоне нормальных показателей маркеров Т традиционно предполагаются индивидуальные различия или нарушения чувствительности рецепторного аппарата [20]. Однако с учетом мультифакторной природы формирования андрогенного статуса у женщин, нельзя исключить при данной патологии дисбаланса предшественников Т, обладающих самостоятельной андрогенной активностью. Это предположение подтверждается результатами сравнительного анализа концентрации обТ в крови, определяемого надежным методом иммуноанализа с предварительной хроматографией, и уровнем биологически активной фракции андрогенов, которая определялась ультрачувствительным рецепторным биометодом [21]. Так, у женщин в возрасте 42—52 лет с диапазоном обТ в крови 0,57—3,86 нмоль/л биологически активная фракция андрогенов составляла 0,53—1,60 нмоль/л, т.е. 40—93% от обТ в крови. Эти данные свидетельствуют о том, что в формировании биологически активного пула андрогенов принимают участие не только Т, ГСПС, альбумин, но и другие андрогены, возможно, андростендион, андростендиол и ДГЭА. По данным этих авторов, диапазон биологически активных андрогенов у женщин в репродуктивном возрасте составляет 0,29—1,32 нМ, в постменопаузе — 0,79—1,89 нМ, после двусторонней овариэктомии — 0,96—2,09 нМ, при беременности — 0,40—2,12 нМ, синдроме поликистозных яичников — 0,95—3,3 нМ; у мужчин (50—65 лет) — 9,01—23,60 нМ. Значимая корреляция между уровнем Т в крови и уровнем биологически активных андрогенов была выявлена только в группе женщин репродуктивного возраста и женщин с поликистозом яичников [21]. Приведенные результаты необходимо рассматривать с осторожностью, поскольку они получены in vitro рецепторным биометодом с использованием специальной клеточной линии. Тем не менее они имеют важное значение для интерпретации расхождений при наличии клинических симптомов ГА на фоне нормальных значений маркеров Т у женщин.

Для подтверждения информативности полученного нами пограничного критерия свТ в слюне (<25 пмоль/л) необходимы дальнейшие исследования с оценкой клинических симптомов андрогенного дефицита у женщин, включая анкетирование по специализированным вопросникам.

Вопрос о соответствии дефицита Т, циркулирующего в крови, клиническим симптомам его проявления остается пока нерешенным. В частности, у мужчин, у которых в отличие от женщин формирование пула Т в крови определяется его продукцией гонадами, не удалось найти связи между низкими показателями Т и общим баллом шкалы клинических симптомов [22—24]. Низкая специфичность вопросников (не более 49%) обусловлена прежде всего субъективным фактором, которого трудно или невозможно избежать. В приведенных работах был использован популярный вопросник Heinemann [25].

1. У женщин обследованных групп наблюдается закономерное повышение средних показателей уровня свТ в слюне в направлении овариэктомия → постменопауза → фолликулярная фаза цикла → ГА, однако при анализе индивидуальных показателей выявлено, что в 60—75% случаев у женщин после овариэктомии, с возрастной постменопаузой и с ГА содержание свТ в слюне не выходит за пределы нормального диапазона для молодых здоровых женщин.

2. Высокая аналитическая чувствительность использованного нами метода определения свТ в слюне [6,2 пмоль/л (1,8 пг/мл)] обеспечивает возможность первичного скрининга андрогенного статуса у женщин с повышенным риском развития дефицита Т.

3. При использовании пограничного критерия свТ в слюне — <25 пмоль/л — биохимический диагноз дефицита Т регистрируется у 4 (12,5%) из 32 женщин, перенесших овариэктомию.