Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Свириденко Н.Ю.

ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития России

Лихванцева В.Г.

Центральная клиническая больница РАН, Москва

Беловалова И.М.

ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития России

Шеремета М.С.

ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития России

 Табеева К.И.

ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития России

Антитела к рецептору ТТГ как предикторы тяжести и исходов эндокринной офтальмопатии у пациентов с болезнью Грейвса

Авторы:

Свириденко Н.Ю., Лихванцева В.Г., Беловалова И.М., Шеремета М.С.,  Табеева К.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2011;57(2): 23‑26

Просмотров : 4402

Загрузок: 73

Как цитировать:

Свириденко Н.Ю., Лихванцева В.Г., Беловалова И.М., Шеремета М.С.,  Табеева К.И. Антитела к рецептору ТТГ как предикторы тяжести и исходов эндокринной офтальмопатии у пациентов с болезнью Грейвса. Проблемы эндокринологии. 2011;57(2):23‑26.
Sviridenko NIu, Likhvantseva VG, Belovalova IM, Sheremeta MS,  Tabeeva KI. Anti-TSH receptor antibodies as predictors of the severity and outcome of endocrine ophthalmopathy in the patients presenting with Graves' disease. Problemy Endokrinologii. 2011;57(2):23‑26. (In Russ.).

В настоящее время нет четких данных о причине возникновения и патогенетических механизмах развития эндокринной офтальмопатии (ЭОП) у пациентов с болезнью Грейвса (БГ). По современным представлениям, ЭОП — аутоиммунное заболевание, тесно связанное с аутоиммунной патологией щитовидной железы [1]. В литературе активно обсуждается вопрос о том, что является основным аутоантигеном, запускающим аутоиммунную реакцию в орбите. В настоящее время существует гипотеза, что щитовидная железа и орбитальные ткани имеют одинаковые антигены, и ЭОП может развиться вследствие перекрестного реагирования антител к антигенам щитовидной железы с тканями орбиты [2]. Одним из кандидатов на роль антигена-мишени является рецептор ТТГ (рТТГ) [3]. Экспрессия рТТГ в орбитах может играть ключевую роль в развитии аутоиммунных реакций в орбитальных тканях [4]. Антитела к рТТГ (АТ рТТГ) обнаруживаются практически у 100% пациентов с ЭОП и БГ. Установлено, что у больных БГ и ЭОП имеется более высокий уровень АТ рТТГ по сравнению с больными БГ без офтальмопатии. В фибробластах орбиты больных ЭОП обнаружена мРНК, кодирующая внеклеточную часть рТТГ [5]. В этой связи АТ рТТГ могут являться фактором, провоцирующим развитие ЭОП и прогрессирование уже развившейся ЭОП.

Цель данного исследования — установить характер связи между уровнем АТ рТТГ и клинической картиной ЭОП, а также оценить возможность применения количественных показателей АТ рТТГ в прогнозировании исходов заболевания орбиты.

Материал и методы

Обследованы 139 пациентов (35 мужчин и 104 женщины; 278 глаз) с БГ и ЭОП в возрасте от 17 лет до 71 года. Постановку диагноза БГ и контроль лечения проводили на базе ФГУ ЭНЦ: уровень ТТГ, свТ4, свТ3 определяли на автоматическом анализаторе Vitros («Johnson & Johnson»). Границы нормы для базального уровня ТТГ — 0,25–3,5 мМЕ/л, свТ4 — 9,0—20,0 пмоль/л, свТ3 — 4,26—8,1 пмоль/л. УЗИ щитовидной железы проводили на ультразвуковом сканере Hewlett Packard Image Point HX датчиком с переменной частотой 7,5—10 МГц, а также в режиме допплеровского исследования. АТ рТТГ определяли радиорецепторным методом с использованием свиного рТТГ на наборах Brahms. Границы нормы для определения АТ рТТГ: до 1 Ед/л — отрицательный результат, 1—1,5 Ед/л — серая зона, более 1,5 Ед/л — положительный результат.

Офтальмологические исследования проводили в офтальмологическом отделении ЦКБ РАН. Всем пациентам выполнялись визометрия, тонометрия, биомикроскопия, компьютерная периметрия, экзофтальмометрия, офтальмоскопия. Наличие диплопии оценивали по шкале Гормана [6]. Активность и тяжесть верифицировали в соответствии с рекомендациями Европейской группы по эндокринной офтальмопатии (EUGOGO). Активность ЭОП оценивали по шкале клинической активности CAS [7]. CAS≥3 указывал на активную стадию ЭОП. Тяжесть ЭОП оценивали по классификации NOSPECS [8], выделяя легкую, среднюю и тяжелую степень заболевания соответственно рекомендациям EUGOGO [9].

Компьютерный анализ полученных результатов проводили с помощью пакета прикладных статистических программ SAS (Statistical Analysis System, «SAS Institute, Inc.») с применением стандартных алгоритмов вариационной статистики, включая корреляционный анализ и анализ таблиц сопряженности, а также различные типы межгруппового сравнения распределений изучаемых показателей. Данные в тексте и в таблицах представлены в виде М±SD (где М — средняя арифметическая, SD — среднеквадратичное отклонение). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты и обсуждение

Для проведения исследования пациенты были разделены на три группы по активности ЭОП: группа I (CAS=0—2 балла), группа II (CAS=3—4 балла), группа III (CAS=5—7 баллов) (табл. 1).

Пациенты в неактивной фазе имели большую длительность БГ и ЭОП на момент исследования, а также большую продолжительность ЭОП до начала ее лечения. До проведения исследования схема лечения определялась районными эндокринологами. Монотерапия тиреостатиками чаще использовалась в неактивную фазу ЭОП, схема «блокируй и замещай» — в активную фазу. Интегральная оценка показала достоверное увеличение тяжести ЭОП с нарастанием активности ЭОП, что подтверждалось не только субъективными данными офтальмологического осмотра, но и объективными критериями оценки тяжести: экзофтальмометрией, шириной глазной щели, процентом ограничения подвижности глазных яблок. У курящих пациентов преобладали более тяжелые формы ЭОП и более высокая активность воспаления в орбитальных тканях.

Уровень АТ рТТГ был достоверно выше (p<0,001) у пациентов с низкой и высокой активностью ЭОП по сравнению с неактивной фазой (I группа — 12,7±15,1 Ед/л; II группа — 19,9±19,6 Ед/л; III группа — 40,8±43,2 Ед/л соответственно). Частота выявления АТ рТТГ имела ту же тенденцию (46,9, 75,6, 85,2% соответственно).

Известно, что АТ рТТГ выявляются практически у всех пациентов в стадии декомпенсации БГ и коррелируют с тяжестью тиреотоксикоза. Поэтому, учитывая функциональную активность щитовидной железы, мы разделили пациентов на группы с тиреотоксикозом, гипотиреозом и эутиреозом, и в этих группах уровень антител анализировали с учетом активности ЭОП. Поскольку деление пациентов уменьшало их количество в каждой группе, в исследование были включены пациенты с CAS=0–2 и CAS=3–7 (табл. 2).

Мы установили, что уровень АТ рТТГ и частота их выявления были существенно выше у пациентов в активную фазу ЭОП по сравнению с неактивной фазой (при тиреотоксикозе — 21,2 и 7,5; при гипотиреозе — 11,6 и 4,6; при эутиреозе — 12,3 и 6,6 соответственно, для всех сравнений p=≤0,0001). Степень компенсации тиреотоксикоза также влияла на уровень АТ рТТГ. В активную фазу заболевания титры АТ рТТГ были достоверно выше при манифестном тиреотоксикозе по сравнению с гипотиреозом и эутиреозом (p=0,04; p=0,007). В неактивную фазу такой тенденции не прослеживалось.

Для того чтобы определить частоту выявления и уровень АТ рТТГ у больных с разной степенью тяжести ЭОП, были сформированы группы пациентов, находящихся в эутиреоидном состоянии (для исключения влияния тиреотоксикоза и гипотиреоза) без учета активности (CAS 0—7) и в неактивную фазу (CAS <3) (табл. 3).

У пациентов в эутиреоидном состоянии АТ рТТГ выявлялись чаще при тяжелом течении ЭОП по сравнению со средней и легкой степенью тяжести (88, 75 и 43% соответственно; p=0,005; p=0,006). Уровень АТ рТТГ был также существенно выше при более тяжелом течении ЭОП (19,5 12,9, 4,5 Ед/л соответственно; p=0,003; p≤0.0001).

При исключении влияния активности процесса (CAS<3) эта связь проявлялась более отчетливо, т.е. в неактивную фазу заболевания у эутиреоидных пациентов с тяжелой формой ЭОП и уровень АТ рТТГ (25,9, 13,7, 4,5 соответственно; p=0,003; p≤0,0001), и частота их выявления (100, 64, и 24% соответственно; p=0,001; p≤0,0001) были достоверно выше, чем у больных со среднетяжелой и легкой формой ЭОП.

Данное исследование проводилось с целью установления характера связи между уровнем АТ рТТГ и клинической картиной ЭОП, а также оценки возможности применения количественных показателей АТ рТТГ в прогнозировании исходов заболевания орбиты. Для проведения анализа формировались группы пациентов с разной функциональной активностью щитовидной железы, с разной степенью тяжести ЭОП и разной активностью орбитального воспаления, чтобы исключить влияние взаимно утяжеляющих процессов, например тиреотоксикоза или гипотиреоза, одновременно высокой активности и тяжести ЭОП. В процессе исследования было установлено, что у пациентов с БГ и ЭОП и частота выявления, и уровень АТ рТТГ зависят от активности процесса в орбитах и от тяжести проявлений ЭОП. Наши данные согласуются с данными исследования A. Eckstein и соавт. [10]. Функциональное состояние ЩЖ также влияет на показатели АТ рТТГ в активную фазу. В неактивную фазу такой зависимости не выявлено. Углубленный анализ связи уровня АТ рТТГ с клиническими характеристиками ЭОП (активностью, тяжестью, выраженностью отдельных клинических симптомов) и БГ (в состоянии тиреотоксикоза, эутиреоза, гипотиреоза) позволил установить возможность их использования в качестве факторов, определяющих тяжесть и исходы ЭОП, а также тактику лечения и ведения данной категории больных.

Выводы

1. У пациентов с болезнью Грейвса в активную фазу ЭОП определяются достоверно более высокие показатели АТ рТТГ и более высокая частота их выявления по сравнению с неактивной фазой независимо от функциональной активности щитовидной железы.

2. При более тяжелом течении ЭОП определяются достоверно более высокие уровни АТ рТТГ и более высокая частота их выявления, как в активную, так и в неактивную фазу ЭОП.

3. Высокий уровень и высокий процент выявления АТ рТТГ в активную фазу наряду с зависимостью титра антител от тяжести ЭОП определяет их патогенетическую значимость в развитии офтальмопатии и свидетельствует о неблагоприятном прогнозе заболевания.

4. Результаты исследования позволяют считать повышенные уровни АТ к рТТГ факторами риска прогрессирования ЭОП, а также самостоятельными и независимыми маркерами прогнозирования клинического исхода заболевания.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail