Лечение олигоспермии у мужчин с бесплодием

По многочисленным данным литературы, концентрация сперматозоидов в эякуляте здоровых мужчин, проживающих в технологически развитых странах, в течение последних 50 лет постоянно снижалась. Это привело к тому, что нижняя граница нормы содержания сперматозоидов по рекомендациям ВОЗ была уменьшена с 40 до 20 млн/мл [1]. При этом распространенность мужского бесплодия в настоящее время в различных регионах мира прогрессивно увеличивается. В Российской Федерации на долю мужского фактора отводится от 15 до 30% случаев бесплодных браков [2]. При этом в большинстве случаев мужское бесплодие связано со снижением количества и качества сперматозоидов.

В связи с перечисленным часто возникает вопрос о необходимости применения методов лечения, направленных на увеличение количества сперматозоидов в эякуляте, в том числе гормональной стимулирующей терапии. Однако данные об ее эффективности противоречивы [3—6], поэтому нами было предпринято исследование, целью которого являлась оценка эффективности применения у мужчин с олигозооспермией и бесплодием двух препаратов, используемых для стимуляции сперматогенеза: антиэстрогена — кломифена цитрата, и хорионического гонадотропина.

В проспективное пилотное несравнительное исследование были включены 22 бесплодных мужчин с олиго-/азооспермией (концентрация сперматозоидов ≤20 млн/мл) в сочетании с нормальными или пониженными уровнями лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. Критериями исключения пациентов из исследования являлись сахарный диабет, гипотиреоз, тиреотоксикоз, гиперкортицизм, гиперпролактинемия, опухоли, острые или хронические заболевания печени, обтурационные формы бесплодия, генетически обусловленное бесплодие, наличие урологических и/или инфекционно-воспалительных заболеваний в стадии обострения, варикоцеле, прием других гормональных препаратов, заболевания почек с почечной недостаточностью, тромбозы в анамнезе и/или повышенная свертываемость крови, а также воздействие профессиональных и/или бытовых токсичных факторов.

В группе кломифена (12 пациентов в возрасте 34 (30; 39) лет) был назначен кломифена цитрат ежедневно перорально в дозе 50 мг на период 3 мес. У 5 пациентов этой группы до терапии был выявлен гипогонадизм (уровень общего тестостерона менее 11,0 нмоль/л).

В группе гонадотропина (10 мужчин в возрасте 32 (30; 34) лет) был назначен хорионический гонадотропин внутримышечно 1 раз в 3 дня на период 3 мес. Доза препарата считалась адекватной при повышении уровня общего тестостерона до нормы и/или на 50% от исходных значений после 3—5 инъекций препарата и составляла от 1000 до 2000 ЕД на одну инъекцию. У 6 пациентов этой группы также на момент начала исследования был выявлен гипогонадизм. Следует отметить, что у 2 из них олигоспермия и гипогонадизм были обусловлены хирургическим лечением соматотропиномы и гормонально неактивной аденомы гипофиза, причем давность развития гипогонадизма не превышала 1 года.

В процессе исследования в динамике проводили определение концентрации общего тестостерона. Уровни тестостерона (норма 11,0—33,0 нмоль/л) определяли на автоматическом хемилюминесцентном анализаторе Vitros ECi (Johnson and Johnson, Великобритания) методом усиленной хемилюминесценции. Сперматологическую диагностику осуществляли в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2001) [1].

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica (StatSoft Inc. США, версия 6.0). Сравнение зависимых групп по количественным признакам осуществляли непараметрическим методом с использованием критерия Вилкоксона. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

У всех пациентов, включенных в исследование, лечение привело к статистически значимому увеличению уровня тестостерона (см. таблицу).

У 4 гипогонадных пациентов группы кломифена и у всех гипогонадных пациентов группы гонадотропина лечение привело к полной коррекции гипогонадизма.

В группе кломифена у 10 пациентов с олигозооспермией отмечалось улучшение основных параметров сперматогенеза. Было выявлено статистически значимое увеличение количества сперматозоидов в 1 мл эякулята с 13,8 (2,7; 17,0) до 34,7 (20,0; 67,5) млн, р=0,005 (рис. 1)

У 2 пациентов с азооспермией, несмотря на улучшение гормонального профиля, сперматозоиды в эякуляте не появились.

У 8 из 12 пациентов на фоне терапии кломифена цитратом олигозооспермия была устранена. У партнерш 2 пациентов наступила беременность.

В группе гонадотропина у 8 пациентов также отмечалось улучшение некоторых параметров сперматогенеза. Так, было выявлено статистически значимое увеличение количества сперматозоидов в 1 мл эякулята от 1,8 (0;20,0) до 7,3 (0,15;33,0) млн; р=0,049 (рис. 4),

У одного пациента с олигоспермией, несмотря на устранение гипогонадизма, произошло ухудшение показателей спермограммы. Так, показатели количества сперматозоидов в 1 мл эякулята, их морфологически нормальных форм и подвижности А+В у этого пациента составили до терапии 14,3, 2 и 3,5% соответственно, а на фоне терапии — 1,5%, 0 и 0. Еще у одного пациента с тяжелой олигоспермией показатели спермограммы не изменились.

У 4 из 10 пациентов на фоне терапии хорионическим гонадотропином олигозооспермия была устранена. У партнерши одного пациента наступила беременность.

В процессе исследования не было отмечено значимых побочных эффектов препаратов, никто из пациентов из исследования не выбыл.

1. Терапия как кломифена цитратом, так и хорионическим гонадотропином является эффективной в плане увеличения количества сперматозоидов у ряда пациентов с олигоспермией при нормальной или сниженной продукции лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. Оба вида терапии при азооспермии неэффективны в связи с исходной выраженностью нарушения сперматогенеза.

2. Терапия кломифена цитратом увеличивает число морфологически нормальных форм сперматозоидов.

3. Отсутствие выраженного влияния стимуляционной терапии на подвижность и морфологию сперматозоидов может объясняться многофакторностью патогенеза астенотератозооспермии, что обусловливает необходимость тщательного дополнительного обследования пациентов и дальнейшего пристального наблюдения за ними.

4. Ввиду небольшого объема выборки достоверно судить об эффективности стимуляционной терапии в плане увеличения способности к зачатию не представляется возможным, поэтому необходимы дальнейшие исследования.

5. Нормализация уровня общего тестостерона у пациентов с гипогонадизмом является дополнительным преимуществом стимуляционной терапии.