Введение

Нижняя челюсть играет ключевую роль в формировании контура лица, определяя его эстетическое восприятие, симметрию и возрастные характеристики. Четко очерченная линия нижней челюсти является маркером молодости и привлекательности, в то время как ее деформации, потеря объема или четкости контура могут восприниматься как признак старения или дисгармонии. Нарушение контура, наиболее частым проявлением которого является микрогения (недоразвитие подбородка), представляет собой актуальную междисциплинарную проблему, находящуюся на стыке челюстно-лицевой и пластической хирургии, ортодонтии и косметологии.

Сложность подхода к коррекции обусловлена многообразием этиологических факторов: от врожденных аномалий развития и генетических синдромов до возрастного ремоделирования костной ткани и последствий травм или резекций в связи с онкологическими заболеваниями. В последние десятилетия наблюдается эволюция хирургической техники: от использования синтетических имплантатов к сложным остеотомиям, позволяющим перемещать целые фрагменты нижней челюсти для достижения гармоничного и стабильного результата.

Цель исследования — выполнить анализ современных методов коррекции контура нижней челюсти и определить их эффективность, безопасность и перспективы применения с учетом развития костно-пластических технологий и цифрового хирургического планирования.

Материал и методы

Проведен поиск литературы в базах данных PubMed, Scopus, Cochrane, Российский индекс научного цитирования (eLibrary.ru/РИНЦ). Использованы ключевые слова и их комбинации на русском и английском языках: «мандибулопластика», «гениопластика», «углы челюсти», «импланты нижней челюсти», «коррекция подбородка», «неудовлетворенность результатами», «mandibuloplasty», «genioplasty», «chin wing osteotomy», «jaw angle augmentation», «chin implants complications», «3D virtual planning», «patient dissatisfaction». Глубина поиска составила 20 лет (2005—2025 гг.) с приоритетом публикаций за последние 5—7 лет.

Критерии включения: оригинальные исследования (рандомизированные контролируемые испытания, проспективные и ретроспективные когортные исследования), систематические обзоры и метаанализы, описания хирургических методик (включая патенты), полнотекстовые публикации, доступные для анализа, опубликованные на английском или русском языке.

Критерии исключения: описания единичных клинических случаев, публикации, посвященные коррекции контура нижней челюсти исключительно в рамках лечения онкологических заболеваний или посттравматических дефектов без фокуса на эстетический результат; исследования с недостаточными данными для анализа (отсутствие описания методики, исхода или осложнений).

Первоначально выявлено 1582 публикации. После удаления дублей и скрининга по заголовкам и аннотациям отобрано 169 статей для полнотекстового анализа. В итоговый обзор вошло 45 публикаций, соответствующих критериям включения. Выполнен анализ полнотекстовых статей, в которых отражены клинические исходы, сравнение различных методов коррекции, а также описаны методы диагностики и оценки результатов. Включены оригинальные исследования, систематические обзоры, метаанализы и технические описания методик.

Результаты

Эпидемиология и этиопатогенез нарушений контура нижней челюсти

Микрогения, или недоразвитие подбородка, является широко распространенной аномалией, частота которой варьирует в зависимости от методов диагностики и исследуемой популяции. По данным J. Ahmed и соавт., в зависимости от цефалометрического метода (методы Сильвера, Гонсалеса—Ульоа, Лигана) частота выявления микрогении у пациентов, планирующих ринопластику, может варьировать от 17—62% у мужчин до 42—81% у женщин [1]. Исследование D. Hsieh и соавт. на выборке из 800 взрослых ханьцев показало, что в азиатских популяциях частота микрогении может достигать 60—80%, причем распространенность и степень выраженности увеличиваются с возрастом, особенно у женщин, что подчеркивает роль процессов старения [2]. B. Guyuron и соавт. акцентируют внимание на важности дифференциальной диагностики между истинной скелетной микрогенией и псевдомикрогенией, обусловленной ротацией нижней челюсти (например, при синдроме «длинного лица»), поскольку тактика лечения при этих состояниях принципиально различается [3]. Согласно данным Р.А. Фадеева и соавт., в российской популяции пациентов с зубочелюстными аномалиями скелетные формы с дистальной окклюзией, часто ассоциированные с ретропозицией подбородка, составляют большинство (65,19%) [4].

Ключевым фактором, усугубляющим микрогению с течением времени, является возрастное ремоделирование костной ткани. Исследования J. Pessa и соавт. на основе анализа рентгенограмм показали, что с возрастом преобладает резорбтивная активность остеокластов, особенно в области симфиза и альвеолярной части нижней челюсти, что приводит к сглаживанию контура и потере объема [5]. В исследовании S. Hussein и соавт., основанном на трехмерном анализе компьютерных томограмм с помощью нейросети, выявлен существенный половой диморфизм. Так, у женщин с возрастом увеличивается гониальный угол, усиливается резорбция в области подбородка, тогда как у мужчин резорбция концентрируется в области угла (гониона) [6]. Эти данные имеют принципиальное значение, так как убедительно обосновывают необходимость воздействия на костную ткань, а не только на мягкотканный покров, для достижения долгосрочной, стабильной коррекции возрастных изменений и врожденных деформаций.

Малоинвазивные методы коррекции

Применение дермальных филлеров на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты остается наиболее доступным и минимально инвазивным методом временной коррекции контура нижней челюсти, в том числе при легкой и умеренной степени ретрогнатии подбородка. Систематический обзор M. Al-Khafaji и соавт. (2023), включивший 24 исследования и анализ данных 2259 пациентов, подтвердил высокую эффективность филлеров на основе гиалуроновой кислоты в коррекции ретрузии подбородка и значительное улучшение эстетических показателей по шкалам FACE-Q и GAIS. Вместе с тем авторы подчеркивают временный характер эффекта (средняя продолжительность около 13 мес) и возможность развития редких, но потенциально тяжелых осложнений, включая некроз тканей и окклюзию сосудов [7].

Филлеры на основе гидроксиапатита кальция и полимолочной кислоты обладают определенными преимуществами (в частности, большей длительностью действия), однако по совокупности характеристик — профилю безопасности, обратимости эффекта при введении гиалуронидазы и точности контроля объема и глубины введения — уступают препаратам на основе гиалуроновой кислоты [8, 9].

Мягкотканная аугментация

Липофилинг зарекомендовал себя как безопасный и физиологичный метод, однако его главным недостатком остается непредсказуемость результата из-за вариабельной резорбции жировой ткани, которая, по данным литературы, может достигать 30—70% в течение года и связана с необходимостью повторных инъекций для поддержания эффекта. Субъективная неудовлетворенность пациентов после липофилинга часто обусловлена именно этой нестабильностью объема и формы [10].

В поисках более стабильных вариантов мягкотканной аугментации А.С. Борисенко и соавт. разработали и оценили методику увеличения подбородка с использованием субплатизмального жирового аутотрансплантата. В исследовании с периодом наблюдения до 43 мес, включавшем 77 пациентов, авторы продемонстрировали увеличение проекции подбородка на 0,6—1,9 см через 1 год после вмешательства, что сопоставимо с результатами в группе с имплантатами (0,8—1,7 см также через 1 год) [11]. Инновационный подход к коррекции дефицита мягких тканей подбородка с использованием жирового лоскута на питающей ножке, мобилизованного с передней поверхности шеи, предложила К.Е. Авдошенко. Лоскут формируется из подкожной жировой клетчатки шеи, ротируется на 180° и фиксируется в подготовленном кармане в области подбородка. Надежное кровоснабжение лоскута обеспечивается за счет сохраненной питающей ножки, что способствует его приживлению и, предположительно, повышенной стабильности объема по сравнению с традиционным липофилингом. Тем не менее для объективной оценки отдаленных результатов и степени сохранения объема требуются дополнительные долгосрочные исследования [12].

Синтетические имплантаты

Аллопластические методы аугментации подбородка и углов нижней челюсти широко применяются благодаря относительной технической простоте, предсказуемости увеличения объема и отсутствию необходимости выполнения остеотомии [13]. Имплантаты позволяют добиться значимого улучшения проекции подбородка при умеренной микрогении и сохранной окклюзии, увеличить ширину нижней зоны лица. Вместе с тем ряд исследований указывает на определенные ограничения данного подхода.

В ретроспективном исследовании R. Tabrizi и соавт. (n=80: 38 пациентов с остеотомической гениопластикой и 42 — с имплантатами Medpor или Silastic) частота инфекций оказалась статистически значимо выше в группе имплантатов (p=0,028), а также наблюдалась тенденция к более высокой частоте расхождения раны и реопераций. Различий в частоте нейросенсорных нарушений между группами не было (p=0,137). Удовлетворенность пациентов по визуальной аналоговой шкале была значительно выше после остеотомической гениопластики (p=0,001) [14].

Систематический обзор M. Kauke-Navarro и соавт., включивший 7 одноцентровых исследований и 1126 пациентов, подтверждает эти данные. Имплантаты ассоциированы с более высоким риском инфекций (с показателями от 0 до 23,8%, тогда как при костно-пластической гениопластике — от 0 до 5,3%), расхождения краев раны, а также с асимметрией, резорбцией кости и меньшей предсказуемостью мягкотканного контура (соотношение костно-мягкотканного перемещения 66 и 85% при гениопластике). В то же время остеотомическая гениопластика чаще сопровождалась транзиторными нейросенсорными изменениями (до 100%), которые в 7,4—12,5% случаев сохранялись длительно. Общий уровень удовлетворенности пациентов тенденциозно выше при остеотомической гениопластике [15].

Данные о неудовлетворенности имплантатами подтверждаются и другими исследованиями. Обзор Y. Rojas и соавт. посвящен осложнениям и критике лицевых имплантатов. Общий уровень осложнений признается относительно низким, вместе с тем авторы подчеркивают недостаточную длительность и качество послеоперационного наблюдения в большинстве опубликованных работ, что ставит под сомнение достоверность заявленных показателей и может маскировать поздние неудовлетворительные результаты, включая отдаленные осложнения [16].

А.Р. Андреищев и соавт., обобщая клинический опыт лечения 1324 пациентов по профилю «эстетическая хирургия лица» за 2021—2023 гг., отмечают в числе нежелательных последствий синтетических имплантатов нижней челюсти такие явления, как резорбция костной ткани, максимальное натяжение мягких тканей непосредственно в проекции имплантата при отсутствии адекватной тракции в области связок, а также опущение уровня ротовой щели, что в совокупности не всегда обеспечивает естественный результат коррекции [17].

Большинство исследований, описывающих осложнения после установки имплантов в области нижней челюсти, подтверждает высокие риски резорбции подлежащей костной ткани, обусловленной такими механизмами, как эрозия костной ткани из-за постоянного давления, хроническая воспалительная реакция, формирование гипертрофической капсулы, что наиболее характерно для непористых силиконовых имплантатов и имплантатов большого размера [18].

Ряд проанализированных публикаций направлен на сравнение материалов, из которых изготовлены аллопластические имплантаты.

Обзор, проведенный Y. Rojas и соавт., выявил также различия по характерным послеоперационным осложнениям в зависимости от материала лицевых имплантатов. Установка силиконовых имплантатов в лицевой области значимо чаще ассоциировалась с развитием инфекционных процессов и миграцией трансплантата. В то же время применение имплантатов из полиэтилена сопровождалось преимущественно проблемами, связанными с чрезмерным контурированием краев имплантата. Частота таких критических осложнений, как экструзия или обнажение имплантата, оставалась низкой, независимо от типа использованного материала [16].

Несмотря на критические данные об использовании аллопластических имплантатов, их применение остается одним из наиболее распространенных в хирургической практике, а также является оптимальным у пациентов с дефицитом костной ткани, когда иные методы, в том числе костная пластика, бесперспективны [17].

Костно-пластические методы коррекции

Костно-пластические операции представляют собой наиболее радикальный и анатомически обоснованный подход, направленный на изменение формы и положения костной основы деформации.

Классическая скользящая гениопластика, описанная R. Trauner и H. Obwegeser [19], остается базовой и наиболее изученной операцией. Современные исследования направлены на анализ стабильности результатов, мягкотканного ответа и факторов, приводящих к осложнениям. Согласно систематическому обзору и метаанализу S. Dalmeijer и соавт. (включено 5218 пациентов), среднее перемещение подбородочного фрагмента вперед составляет 6,54 мм [20]. Критически важным для планирования является соотношение перемещения кости и мягких тканей: по данным J. George и соавт., на каждые 1 мм перемещения кости вперед мягкие ткани следуют в пропорции от 0,77 до 0,91 мм (77—91%), что обеспечивает высокую предсказуемость эстетического результата [21].

Вместе с тем неудовлетворенность после гениопластики также встречается. A. Gursky и соавт. сообщают о 17,2% пациентов, неудовлетворенных результатами, по данным опросников FACE-Q, что может быть связано с недостаточной коррекцией, асимметрией или развитием деформаций по типу «ступеньки» и птоза мягких тканей [22]. Модификации классической остеотомии направлены на решение этих проблем: трапециевидная остеотомия по E. Pera и соавт. позволяет избежать ступенчатой деформации нижнего края [23], Т-образная или сегментарная методики остеотомии предназначены для коррекции сложных асимметрий и сужения подбородка [24], методика Тетрис по V. Ramieri и соавт. — для точного центрирования подбородка относительно зубного ряда [25].

Коррекция углов и тела нижней челюсти преимущественно осуществляется резекционными методиками для устранения «квадратного» лица. Z. Xie и соавт. отмечают, что основной контингент пациентов, обращающихся за такой коррекцией, это женщины восточноазиатского происхождения в возрасте 21—40 лет [26]. Длинная изогнутая остеотомия, описанная D. Liu и соавт. на основании опыта лечения 1006 пациентов, остается базовым методом с высоким уровнем удовлетворенности: 992 пациента отметили положительный результат [27]. Для пациентов с широким лицом M. Deguchi и соавт. предложили расщепляющую остеотомию, позволяющую удалять не только выступающий угол, но и часть наружной кортикальной пластинки тела нижней челюсти, что обеспечивает более естественное и плавное сужение контура [28].

Методика Chin-wing остеотомии, предложенная A. Triaca и соавт., представляет собой важный этап эволюции остеопластических способов коррекции нижней трети лица. Методика предполагает мобилизацию протяженного фрагмента нижненаружного края нижней челюсти единым блоком с помощью косых остеотомий, при этом сохраняются прикрепление мягких тканей и кровоснабжение фрагмента [29]. В отличие от классической горизонтальной остеотомии нижнего края по R. Trauner и H. Obwegeser, где требовалась широкая отслойка мягких тканей, Chin-wing остеотомия позволяет минимизировать объем скелетизации, что потенциально снижает риск ступенчатых деформаций, улучшает непрерывность контура нижнего края челюсти и уменьшает вероятность послеоперационного птоза мягких тканей [30]. Однако степень влияния на частоту резорбции перемещаемых фрагментов и птоз мягких тканей должны стать предметом дальнейшего сравнительного изучения.

По сравнению с традиционной скользящей гениопластикой методика Chin-wing имеет ряд преимуществ. К ним относятся устранение «ступеньки» в зоне перехода от подбородка к телу челюсти за счет непрерывной линии остеотомии и естественного повторения изгиба нижнего края; возможность одновременной коррекции положения углов челюсти — их выдвижение и низведение, сохранение целостности прикрепляющихся мышц. Это способствует лучшей стабильности мягкотканного покрытия и улучшению контура шеи за счет влияния на надподъязычные мышцы.

Вместе с тем методика имеет ограничения в отношении изменения бигониальной ширины. Для преодоления этого недостатка А.Р. Андреищев и соавт. предложили модификацию с добавлением срединного распила, что расширяет показания к применению техники [31]. Предложенная модификация представляется перспективной, однако необходимы дальнейшее наблюдение и оценка отдаленных результатов.

Клинические данные подтверждают как эстетические, так и функциональные преимущества метода. G. Cordier и соавт. показали, что резорбция перемещенного фрагмента в области угла через 6 мес составляет в среднем 1,7 мм (около 20% от прироста), что свидетельствует о высокой стабильности результата даже при коррекции значительного объема деформации [32]. H. Barros и соавт. подтвердили стабильность отдаленных результатов (более 4 лет) после Chin-wing остеотомии с использованием 3D-направляющих [33].

Модификация Mini-Chin-wing, по мнению G. Cordier и соавт., расширяет возможности комбинации с билатеральной сагиттальной расщепляющей остеотомией для лечения сложных зубочелюстных деформаций и позволяет безопасно обойти ограничения, связанные с низким положением подбородочного нерва [34].

Осложнения костно-пластической мандибулопластики

Анализ осложнений является важным аспектом оценки безопасности и эффективности различных методов коррекции контура нижней челюсти. Наиболее частыми осложнениями после остеотомий нижней челюсти являются нейросенсорные нарушения (парестезии, гипестезии) в зоне иннервации подбородочного нерва, которые в подавляющем большинстве случаев носят транзиторный характер и разрешаются в течение 3—12 мес. По данным систематического обзора M. Khan и соавт., общая частота осложнений при гениопластике составляет 12—15% с преобладанием транзиторных сенсорных нарушений (6,8%) [35]. Инфекционные осложнения и гематомы, по данным разных авторов, встречаются в 5—7% случаев [36].

Сочетание гениопластики с двучелюстными ортогнатическими операциями, согласно исследованию H. Jazayeri и соавт., увеличивает риск крупных осложнений (кровотечения, инфекции, необходимость в реоперации) на 5—8%, особенно у пациентов с факторами риска — курением, ожирением и сопутствующими соматическими заболеваниями [37].

Другие возможные осложнения включают асимметрию, ступенчатые деформации нижнего края челюсти, нестабильность или смещение костного фрагмента, а также птоз мягких тканей. Риск их развития в значительной степени зависит от объема и направления перемещения сегмента, техники остеосинтеза, опыта хирурга и качества предоперационного планирования [38—40].

Современные методы планирования и моделирования результатов

Развитие цифровых технологий существенно изменило подходы к планированию челюстно-лицевых операций. Трехмерное виртуальное планирование становится новым стандартом, особенно при сложных реконструктивных и эстетических вмешательствах [41]. Несмотря на значительный прогресс в визуализации и моделировании костных структур, точное прогнозирование изменений мягких тканей по-прежнему остается сложной и до конца не решенной задачей.

Среди наиболее широко применяемых коммерческих систем для 3D-планирования и симуляции мягкотканного ответа выделяются Dolphin 3D (Dolphin Imaging & Management Solutions), ProPlan CMF (Dentsply Sirona) и PFEM (вероятностная модель конечных элементов — probabilistic finite element modelling).

В программе Dolphin 3D используется алгоритм, основанный на ориентирных точках (landmark-based), что позволяет индивидуально задавать соотношения перемещения кости и мягких тканей. Данный подход показал высокую точность для костных структур (расхождение <1 мм), однако в отношении мягких тканей ошибка остается значимой (>2 мм), особенно при прогнозировании вертикального положения нижней губы [42].

P. Knoops и соавт., оценивая точность прогнозирования трех указанных программ, показали, что все три программы обеспечивают клинически приемлемые прогнозы [43]. Среднеквадратичные расстояния (RMS) составили 1,8±0,8 мм для Dolphin 3D, 1,2±0,4 мм для ProPlan CMF и 1,3±0,4 мм для PFEM. Все программы обеспечивают клинически приемлемую точность, однако принципиальные различия определяются используемыми физическими моделями. Отмечено, что программа Dolphin 3D опирается на дискретные ориентиры и лучше адаптирована для цефалометрических данных, но уступает в трехмерной точности. В системах ProPlan CMF и PFEM применяются алгоритмы с непрерывными смещениями, что обеспечивает более высокую точность трехмерных прогнозов; при этом PFEM позволяет учитывать пациентоспецифические или популяционные свойства материалов мягких тканей, в отличие от ProPlan CMF, где такие параметры не регулируются.

Систематический обзор V. Ravelo и соавт., охвативший публикации за период с 2017 г. по декабрь 2023 г., подтвердил выводы предыдущих работ (включая обзор 2016 г.): большая часть современных доказательств остается методологически слабой с высоким риском систематической ошибки. Авторы подчеркнули сложности оценки изменений мягких тканей из-за таких переменных, как возраст, индекс массы тела, исходный размер челюстей и технические ограничения при сравнении изображений твердых и мягких тканей. Прогнозирование мягких тканей после коррекции асимметрии показало среднюю ошибку примерно 2 мм во всех областях лица. Авторы обзора пришли к выводу, что доказательная база для точного 3D-анализа соотношений мягких и твердых тканей остается ограниченной [44].

На основе данных компьютерной томографии высокого разрешения технологии CAD/CAM (Computer-Aided Design/Computer-Aided Manufacturing) позволяют создавать виртуальную 3D-модель лицевого скелета. Хирург может смоделировать остеотомию, переместить фрагменты в планируемое положение, визуализировать конечный результат и подобрать оптимальную форму и размер имплантата или костного трансплантата. Применительно к остеотомии технология позволяет изготавливать индивидуальные хирургические шаблоны (направители) для точного выполнения распилов и позиционирования фрагментов, а также индивидуальные пластины для остеосинтеза. Авторы обзора I. Illarramendi и соавт. сообщают, что виртуальное планирование гениопластики обеспечивает точность позиционирования с отклонением <2 мм от плана (p<0,001), сокращает время операции и снижает частоту интраоперационных осложнений [45].

Вместе с тем с учетом форм и размеров направителей для их установки может требоваться значительно более широкая мягкотканная отслойка — скелетизация перемещаемого костного фрагмента, поэтому необходима дальнейшая оценка с учетом увеличивающегося риска резорбции костной ткани в отдаленном послеоперационном периоде.

Заключение

Анализ современной литературы свидетельствует о значительном разнообразии методов коррекции нарушений контура нижней челюсти, включая малоинвазивные инъекционные процедуры, мягкотканную аугментацию, применение аллопластических имплантатов и различные варианты костно-пластических операций.

Малоинвазивные и мягкотканные методы сохраняют значение у пациентов с умеренными эстетическими изменениями, однако их возможности в коррекции выраженного костно-опосредованного дефицита контура нижней челюсти ограничены. Аллопластические синтетические имплантаты остаются клинически применимым инструментом для локальной аугментации подбородка и углов нижней челюсти, но их эффективность и удовлетворенность пациентов результатами зависят от точности подбора показаний, анатомической совместимости, а также риска контурирования, смещения, инфекционных осложнений и необходимости ревизионных вмешательств.

Для достижения долгосрочного, стабильного и анатомически обоснованного результата при умеренных и выраженных деформациях предпочтительны костно-пластические методы. Отдельного внимания заслуживает Chin-wing остеотомия и ее модификации, которые рассматриваются как перспективный подход для комплексной коррекции нижнего края нижней челюсти и улучшения непрерывности контура нижней челюсти. Вместе с тем доказательная база по данной технике остается ограниченной: преобладают ретроспективные серии, технические описания и сравнительно небольшие клинические выборки, что не позволяет формулировать универсальные рекомендации вне контекста конкретных анатомических показаний и опыта хирурга.

Развитие технологий трехмерного виртуального планирования, индивидуализированных направителей для остеотомии и фиксационных конструкций существенно повышает точность предоперационной подготовки и выполнения вмешательств, особенно в сложных и комбинированных случаях. Тем не менее прогнозирование динамики мягкотканного ответа по-прежнему остается одной из наиболее сложных и не решенных полностью задач эстетической мандибулопластики.

Перспективными направлениями дальнейших исследований являются проведение проспективных сравнительных работ с оценкой эстетических и рентгенологических изменений лица в отдаленном послеоперационном периоде и совершенствование способов фиксации. Эти данные могут лечь в основу разработки и планирования техник операций в будущем.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.