Введение
Привлекательный внешний вид и молодость лица являются желаемыми атрибутами для многих современных людей, независимо от их пола. В поисках улучшения своего внешнего облика и повышения самооценки мужчины и женщины обращаются за помощью к пластическим хирургам. Такие изменения могут положительно сказаться на различных аспектах их жизни. Правильные пропорции каждой части лица, четко очерченный подбородок, выразительные скулы и хорошо очерченные углы нижней челюсти часто считаются ключевыми индикаторами молодости [1—3].
Несмотря на широкий выбор малоинвазивных косметологических методов омоложения, хирургические подходы до сих пор считаются наиболее долгосрочными, особенно когда речь идет о коррекции шейно-подбородочной области и аугментации подбородочного выступа. За последние десятилетия XX века эстетическая коррекция этой зоны претерпела значительные изменения. Пластические хирурги часто описывали пропорциональные черты лица, основываясь на принципах «золотого сечения», которые играли ключевую роль в развитии омолаживающих операций на протяжении различных исторических периодов. Эти принципы помогают достичь более естественных результатов, делая хирургический способ особенно ценным и предпочтительным для многих пациентов [4].
На сегодняшний день основными методами коррекции недостаточной проекции подбородочного выступа являются: костная аутопластика, аугментация нижней челюсти и подбородочной области с помощью имплантатов, липофилинг и наполнители на основе гиалуроновой кислоты (филлеры). В поисках выбора наиболее эффективного и долгосрочного метода пластическими и челюстно-лицевыми хирургами выполнялись различные вариации и модификации методик, начиная от наиболее травматичных до малоинвазивных методов [5]. Так, O. Hofer (1942) впервые продемонстрировал технику скользящей остеотомии подбородка, которую провел наружным доступом [6, 7]. R. Trauner и H. Obwegeser (1957) и др. описали методику хирургической коррекции прогнатии нижней челюсти и ретрогнатии с учетом гениопластики внутриротовым доступом [8, 9, 10]. Позднее J.M. Converse и D. Wood-Smith (1964) внедрили в хирургическую практику метод горизонтальной остеотомии [11]. W.H. Bell и D.M. Gallagher (1983) впервые применили горизонтальную гениопластику с использованием широких мышечно-надкостничных питающих ножек с благоприятной реабилитацией [12, 13].
В начале 1970-х годов одним из самых популярных материалов среди лицевых имплантатов был пропласт. Однако из-за выявления значительного количества осложнений применение данного вида имплантатов в пластической хирургии было приостановлено [14]. Немногим ранее, в 1965 г., J.G. Robertson описал в своем исследовании ротирование жирового лоскута субментальной области в подбородочный выступ для увеличения проекции подбородка, но и здесь автором уже были отмечены риски возникших осложнений [15]. В 1980-х годах S.R. Coleman продемонстрировал клиническую пользу липофилинга. Методика заключалась в свободной аутотрансплантации жировой ткани в область недостаточной проекции [16]. В доступной литературе отмечается, что выбор наиболее подходящего способа коррекции подбородочной области зависит от индивидуальных анатомических особенностей пациента [17].
Материал и методы
В период с сентября 2020 г. по май 2024 г. на базе кафедры пластической хирургии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России нами было изучено 70 клинических случаев омоложения шейно-подбородочной области с применением жировых аутотрансплантатов. Исследование представляет собой ретроспективный анализ базы данных пациентов с недостаточной проекцией подбородочного выступа и возрастными изменениями нижней трети лица.
Все пациенты были разделены на три группы: 1-я группа (п=30) — пациенты, которым были выполнены медиальная платизмопластика и аугментация подбородка с применением субплатизмального жирового аутотрансплантата; 2-я группа (п=15) — пациенты, которым было выполнено удаление комков Биша с последующей аугментаций подбородочной области с применением жирового аутотрансплантата в виде комка Биша; 3-я группа (п=25) — пациенты, которым были выполнены медиальная платизмопластика и коррекция контуров подбородка методом липофилинга.
Критерии включения в исследование: пациенты мужского и женского пола в возрасте от 35—65 лет с возрастными изменениями нижней трети лица, локальными жировыми отложениями в шейно-подбородочной области и недостаточной проекцией подбородочного выступа.
Критерии исключения из исследования: пациенты с сахарным диабетом, инфекционными и онкологическими заболеваниями.
Во всех клинических случаях были предоперационно выполнены компьютерное томографическое (КТ)-исследование нижней трети лица, ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей подбородочной области, тщательно спланированы технические детали операции, регистрировались данные анкетирования, выполнялось фотодокументирование. Перед операцией пациентами было подписано информированное добровольное согласие на хирургическое вмешательство. На сроках 3 мес, 6 мес и 12 мес пациентам были выполнены повторные УЗИ, КТ-исследование, а также гистологическое исследование для определения степени приживаемости жирового аутотрансплантата.
Предоперационная маркировка, а также объективный анализ трехмерных фотоизображений шейно-подбородочного угла и проекции подбородочного выступа позволяют определить недостающую проекцию подбородка с целью создания гармоничных пропорций нижней трети лица при выполнении омолаживающих операций.
Все операции проводились под эндотрахеальным наркозом.
Интраоперационно был произведен забор жирового аутотрансплантата. Аутологичный жировой трансплантат может быть как субплатизмальным, так и комком Биша. Через доступ в субментальной складке путем отделения мягких тканей от надкостницы согласно предоперационной разметке формируется карман в области подбородочного выступа нижней челюсти. Границами кармана являются сверху область подбородочной складки, по бокам наружные края подбородочной мышцы. Дном кармана является надкостница. Затем производится диссекция кожного лоскута от платизмы, выделяется субплатизмальная жировая клетчатка, производится забор субплатизмальной жировой ткани в центральной зоне шейно-подбородочной области. Извлеченному жировому субплатизмальному аутотрансплантату придается необходимая форма и объем. Фиксация аутотрансплантата производится нитью Vicryl 5-0 с последующим послойным ушиванием раны.
При выполнении липофилинга осуществляется стандартный забор аутологичной жировой ткани при помощи канюли методом S.R. Coleman. Введение жировой ткани производится канюлей диаметром 1,2 мм.
Удовлетворенность пациентов результатами отмечается через 2—6 мес после операции, окончательный визуально удовлетворительный результат достигается на сроке 9—12 мес после операции.
Результаты
В восприятии внешности подбородок играет важную роль, поскольку является своеобразным основанием всей структуры лица. Маленький, недоразвитый подбородок приводит к дисгармонии всего образа, в то время как тяжелый, массивный подбородок придает женскому лицу грубые черты. Гармоничным лицо человека воспринимается благодаря сбалансированным и правильно развитым чертам, в числе которых умеренно выступающий подбородок играет ключевую роль [18—20]. Сравнительный анализ выполнен в трех группах пациентов, где основной целью были аугментация и омоложение шейно-подбородочной области (табл. 1).
Таблица 1. Сравнительный анализ эффективности аугментации подбородка жировыми аутотрансплантатами
| Характеристика | Аугментация подбородка субплатизмальным жировым аутотрансплантатом | Аугментация подбородка жировым аутотрансплантатом в виде комка Биша | Аугментация подбородка методом липофилинга |
| Изменение проекции подбородка | 0,6±0,2 см (3 мес) 0,5±0,3 см (6 мес) 0,4±0,2 см (12 мес) | 0,5±0,2 см (3 мес) 0,4±0,2 см (6 мес) 0,3±0,4 см (12 мес) | 0,6±0,4 см (3 мес) 0,4±0,2 см (6 мес) 0,2±0,1 см (12 мес) |
| Удовлетворенность пациента результатом по шкале Лайкерта | 92,5±1,1 | 82,2±2,5 | 38,5±3,7 |
| Осложнения | 2 (3%) пациента | Не наблюдалось | Не наблюдалось |
Группа пациентов с аугментацией подбородка субплатизмальным жировым аутотрансплантатом
Аугментация подбородка с использованием субплатизмального жирового аутотрансплантата была выполнена 30 (43%) пациентам. У каждого из них наблюдались недостаточная проекция подбородочного выступа, инволюционные изменения нижней трети лица, локальные жировые отложения с образованием «второго подбородка» и, следовательно, нарушение контуров шейно-подбородочного угла. Срок наблюдения в среднем составил 18±5 (2—45) мес. Средний возраст пациентов на момент хирургической коррекции нижней трети лица с аугментацией подбородочной проекции составил 35±9 лет, индекс массы тела — 21±2 кг/м2. Объем субплатизмального жирового аутотрансплантата зависел от индивидуальных анатомических особенностей пациента и недостающей проекции подбородочного выступа.
При визуальном исследовании проекции профиля пациента и анализе фотодокументов после проведения хирургической коррекции шейно-подбородочной области отмечается четкий шейно-подбородочный угол и увеличение проекции подбородочного выступа в среднем на 0,7±0,5 см в точке Pogonion. Через 3 мес после операции проекция подбородочного выступа увеличилась в среднем на 0,6±0,2 см, через 6 мес эта цифра в среднем составила 0,5±0,3 см, через 12 мес — 0,4±0,2 см (рис. 1).
Рис. 1. Аугментация подбородка субплатизмальным жировым аутотрансплантатом.
а — фото до операции; б — фото через 6 мес после операции; в — фото через 12 мес после операции.
Максимальное увеличение проекции подбородочного выступа наблюдается на ранних сроках. Данное явление связано с нарастанием отеков и начальным периодом приживления аутотрансплантата. Однако на поздних сроках реабилитационного периода жировой аутотрансплантат подвергается незначительной резорбции, происходит образование фиброзно-соединительной ткани в близлежащих структурах, что способствует частичной потере объема. По данным ультразвукового исследования мягких тканей подбородочной области, отмечается визуализация границ жирового аутотрансплантата (рис. 2).
Рис. 2. Ультразвуковое исследование распределения субплатизмального жирового аутотрансплантата в подбородочной области.
а — фото до операции; б — оценка высоты объема субплатизмального жирового аутотрансплантата через 12 мес после операции в проекции подбородочного выступа; в — оценка ширины объема субплатизмального жирового аутотрансплантата через 12 мес после операции.
При изучении гистологических характеристик жирового аутотрансплантата на сроке 12 мес после коррекции подбородочной области наблюдаются признаки нормальной жизнеспособной жировой ткани с соответствующей долей фиброзно-соединительной ткани, визуализируются частично мелкие сосудистые и лимфатические образования (рис. 3).
Рис. 3. Гистологическое исследование на сроке 12 мес после аугментации подбородочного выступа субплатизмальным жировым аутотрансплантатом.
Окраска гематоксилином и эозином, ×100.
Удовлетворенность пациентов результатами омоложения шейно-подбородочной области и аугментации подбородочной проекции оценивалась методом анкетирования по шкале Лайкерта. Согласно данным анкетирования, были удовлетворены результатами 92,5±1,1% пациентов исследуемой группы. Неблагоприятный эстетический результат имел место у 2 (3%) пациентов: наблюдалось смещение жирового аутотрансплантата, а также неровные контуры линий переходов на подбородочной области, что требовало дополнительной коррекции методом липофилинга. Инфекционно-воспалительных изменений, липонекрозов жирового атутотрансплантата не отмечено.
Группа аугментации подбородка жировым аутотрансплантатом в виде комка Биша
Увеличение проекции подбородочной области жировым аутотрансплантатом в виде комка Биша было выполнено 15 (21%) пациентам. Срок наблюдения составил 15±3 (2—19) мес. Средний возраст пациентов на момент аугментации подбородка жировым аутотрансплантатом в виде комка Биша составил 30±9 лет, индекс массы тела — 21±3 кг/м2. Увеличение проекции подбородочного выступа с использованием жирового аутотрансплантата в виде комка Биша показано пациентам с недостаточной проекцией подбородочной области в сочетании с необходимостью эстетической коррекции средней трети лица. При визуальном исследовании и анализе фотодокументов после проведения аугментации подбородка жировым аутотрансплантатом в виде комка Биша в проекции профиля пациента отмечается увеличение проекции подбородка на 0,6±0,4 см в точке Pogonion. Через 3 мес после операции проекция подбородочного выступа увеличилась в среднем на 0,5±0,2 см, через 6 мес эта цифра в среднем составила 0,4±0,2 см, через 12 мес — 0,3±0,4 (рис. 4).
Рис. 4. Аугментация подбородка жировым аутотрансплантатом в виде комка Биша.
а — фото до операции; б — фото через 12 мес после операции.
По данным ультразвукового исследования мягких тканей подбородочной области, отмечается визуализация границ жирового аутотрансплантата (рис. 5).
Рис. 5. Ультразвуковое исследование распределения жирового аутотрансплантата в виде комка Биша в подбородочной области.
а — фото до операции; б — оценка высоты объема аутотрансплантата в виде комка Биша через 12 мес после операции в проекции подбородочного выступа; в — оценка ширины объема аутотрансплантата в виде комка Биша через 12 мес после операции.
При изучении гистологических характеристик жирового аутотрансплантата на сроке 12 мес после операции наблюдаются признаки нормальной жизнеспособной жировой ткани, пронизанной тонкими пучками рыхлой волокнистой соединительной ткани с пролиферацией зрелых адипоцитов (рис. 6).
Рис. 6. Гистологическое исследование на сроке 12 мес после аугментации подбородочного выступа жировым аутотрансплантатом в виде комка Биша.
Окраска гематоксилином и эозином, ×100.
Согласно данным анкетирования по шкале Лайкерта, были удовлетворены результатами операции 82,2±2,5% пациентов этой группы. Из-за структурного рыхлого строения жирового аутотрансплантата не во всех клинических случаях получилось поддержать сохранение проекции подбородочного выступа, из-за этого удовлетворенность пациентов заметно снизилась. Осложнений в виде липонекроза и воспалительных процессов не наблюдалось.
Группа пациентов с коррекцией контуров подбородка методом липофилинга
Коррекция контуров и выдвижение проекции подбородочной области были выполнены 25 (36%) пациентам. Срок наблюдений в среднем составил 12±2 (2—15) мес. Средний возраст пациентов составил 30±9 лет, индекс массы тела — 21±2 кг/м2. Забор аутологичной жировой ткани производился методом S.R. Coleman. Донорской зоной является медиальная поверхность коленной области. После обработки жировой ткани посредством канюли диаметром 1.2 мм вводился жировой аутотрансплантат в объеме 3—5 мл. После введения аутологичной жировой ткани максимальное увеличение проекции подбородочного выступа наблюдается на раннем сроке (1—3 мес). При визуальном исследовании проекции профиля пациента и анализе фотодокументов средний прирост жировой ткани на сроке 1—3 мес составил 0,6±0,4 см, на сроке 6 мес — 0,4±0,2 см, через 12 мес после операции отмечается нестабильность результата — прирост 0,2±0,1 см (рис. 7).
Рис. 7. Аугментация подбородка методом липофилинга.
а — фото до операции; б — фото через 12 мес после операции.
При ультразвуковом исследовании не визуализируются границы жирового аутотрансплантата за счет миграция жировой ткани. По результатам гистологического исследования, определяется жизнеспособная жировая ткань, однако в меньшей относительной доле по сравнению с двумя другими группами (рис. 8).
Рис. 8. Гистологическое исследование на сроке 12 мес после аугментации подбородочного выступа методом липофилинга.
Окраска гематоксилином и эозином, ×100.
Удовлетворенность пациентов результатами операции по шкале Лайкерта также показала низкие значения: были удовлетворены 38,5±3,7% пациентов исследуемой группы. Нестабильность эстетического результата связана с отсутствием сохранения долгосрочности результата вследствие липолиза адипоцитов и миграции жировой ткани. Осложнения также не наблюдались.
Обсуждение
Многие ученые и художники на протяжении ряда веков пытались вывести формулу идеального лица, определить своего рода стандарт красоты, связанный с пропорциональностью черт, где неравные части соотносятся между собой по определенному принципу. В современной эстетической хирургии для определения правильных пропорций подбородочной области существуют линии, которые определяют эстетический стандарт в данной области [21, 22]. R.M. Ricketts (1966) в своих работах описал «эстетическую плоскость», которую охарактеризовал линией, проведенной по касательной через нос до точки Pogonion [23]. M. Gonzalez-Ulloa (1962) провел линию, перпендикулярную горизонтальной линии Франкфурта и касательную к Nasion, которая является нулевым меридианом [24]. W.E. Silver и A. Agarwal предложили обозначить линию, проведенную перпендикулярно горизонтальной линии Франкфурта по касательной к границе слизисто-кожного перехода нижней губы [25]. Немаловажную роль в создании правильных пропорций шейно-подбородочной области также играет подбородочно-шейный угол. Идеальным подбородочно-шейным углом для мужчин является 121°, а для женщин — 126° [26, 27].
Существующие на данный момент методики коррекции подбородочной зоны сопряжены с рядом осложнений, имеют место нестабильный результат и неудовлетворенность пациентов [1]. Использование подбородочных имплантатов приводит к осложнениям, основными из которых являются: резорбция подбородочного выступа нижней челюсти, дистопия и отторжение имплантата, нарушение чувствительности, гнойно-воспалительные процессы [28, 29]. К тому же применение имплантатов требует индивидуального моделирования, что приводит к увеличению стоимости хирургической коррекции. Костная гениопластика также применяется при коррекции костных дефектов нижней челюсти и способствует улучшению эстетики шейно-подбородочной области. Однако данный метод является достаточно травматичным и требует металлоконструкции и длительного послеоперационного восстановления [30].
В настоящее время особый интерес представляет предложенная A. Triaca и соавт. (2013) методика гениопластики Wing-Chin и ее модификации. Авторами отмечается положительный эстетический результат в формировании удовлетворительных пропорций нижней челюсти [31]. B.H. Zhang и соавт. (2021) в своем исследовании применили методику скользящей гениопластики с техникой дегловинга. По мнению авторов, чрезмерная диссекция мягких тканей от костной поверхности приводит к возникновению деформации в виде «ведьминого подбородка». Несмотря на снижение травматизации мягких тканей при выполнении костной гениопластики, риск эстетической неудовлетворенности пациентов сохраняется [32]. C.H. Hwang и соавт. при ретроспективном анализе данных 208 пациентов, которым была выполнена эстетическая гениопластика, отметили важность жесткой фиксации костных структур титановыми пластинами и винтами. При создании прочного каркаса нижней челюсти металлоконструкциями увеличивается риск следующих осложнений: костная резорбция, повреждение нижнечелюстных нервов, повреждение корней зубов, недостаточная или избыточная коррекция деформации подбородка, нарушение чувствительности [33].
S.J. Aston и D.M. Smith (2015), проанализировав 77 клинических случаев нарушения пропорций нижней челюсти различной этиологии, систематизировали основные причины возникновения асимметрии и нарушения пропорций подбородочной области. К ним относятся как врожденные, так и приобретенные факторы. По мнению авторов, оптимальным методом устранения асимметрии контуров нижней челюсти является применение силиконовых имплантатов, так как возможно интраоперационное корректирование данного вида имплантатов до нужной формы и объема [34]. В доступной литературе отмечается ряд осложнений, относящихся к отдаленным результатам аугментации подбородка силиконовыми имплантатами, частыми среди них являются: нарушение чувствительности, сдавление нижнечелюстных нервов, повреждение корней зубов нижней челюсти, высокий риск инфицирования, а также смещение имплантата и возникновение повторной асимметрии контуров нижней челюсти. Данная методика не может гарантировать стабильного отдаленного результата [35].
Современная пластическая хирургия стремительно развивается в поиске оптимального метода хирургической коррекции шейно-подбородочной области, при использовании которого можно было бы получить долгосрочный, малотравматичный и стабильный результат. В рамках концепции индивидуального подхода с учетом анатомических особенностей пациента применение жировых аутотрансплантатов для придания недостающей проекции является методом, альтернативным гениопластике и использованию имплантатов из синтетических материалов. Выполнение изолированной медиальной платизмопластики в сочетании с аугментацией подбородочного выступа жировыми аутотрансплантатами продемонстрировало высокую эффективность. [36]. Нами получены патенты (№RU2808902C1, MRU2809431C1) на изобретение хирургической методики по коррекции контуров подбородочной области с применением субплатизмального жирового аутотрансплантата [37, 38]. Жировые аутотрансплантаты гарантируют безопасность и малую травматичность, за счет своей пластичности аутотрансплантат принимает заданную форму, не вызывает отторжения и воспалительной реакции близлежащих тканей (табл. 2).
Таблица 2. Сравнительная характеристика альтернативных методов аугментации подбородочного выступа
| Метод аугментации | Преимущества | Недостатки |
| Субплатизмальный жировой аутотрансплантат | Собственная жировая ткань организма Малотравматичный метод Долгосрочный результат Возможность фиксации имплантата Мягкоэластичный при пальпации Возможность моделирования формы с гармонизацией пропорций и плавным переходом к окружающим тканям Минимальные риски воспалительных процессов | Риск частичной липодеградации Обязательное сочетание с медиальной платизмопластикой |
| Имплантаты медпор/силастик | Менее травматичный метод по сравнению с гениопластикой Естественный и долгосрочный результат Возможность гармонизировать профиль лица при микрогении (ретрогении) при нормальном прикусе Широкий выбор видов имплантатов 3D-моделирование | Инородное тело Отторжение имплантата Риск инфицирования Повреждение корней зубов нижней челюсти Костная резорбция Воспалительные процессы кожных покровов Грубое рубцевание и врастание соединительной ткани в имплантат Смещение имплантата и асимметрия контуров нижней челюсти Нарушение чувствительности, сдавление нижнечелюстных нервов |
| Костная гениопластика | Устранение нагрузки на костные структуры (при ретрогении, прогении и т.д.) Устранение неправильного прикуса Пропорциональный профиль лица Естественный вид после операции, отсутствие видимых рубцов 3D-моделирование Долгосрочный результат | Высокая травматичность Долгий период реабилитации Наличие инородного тела (винты, титановые пластины и т.д.) Костная резорбция Нарушение чувствительности, вероятность повреждения нижнечелюстных нервов Повреждение корней зубов Асимметрия нижней челюсти |
| Липофилинг | Собственная жировая ткань организма Отсутствие рубцов Малоинвазивный метод (не травматичен, не требует стационарного размещения пациента) | Недолгосрочный результат Подвергается миграции и липодеградации Риск проведения повторной процедуры |
Заключение
Подбородок играет важную роль в гармонизации шейно-подбородочной области. Эффективными методами оценки состояния мягких тканей шейно-подбородочной области являются ультразвуковое исследование, компьютерное томографическое исследование, конусно-лучевая томография. Существуют различные методы аугментации подбородочной области и нижней челюсти. У каждого метода имеются преимущества и недостатки. При выборе метода аугментации подбородочной области в приоритете остаются инъекции собственного жира — липофилинг и интраоперационное использование субплатизмального жирового аутотрансплантата. Аугментация жировым субплатизмальным аутотрансплантатом является малотравматичным, безопасным, прогнозируемым и долгосрочным методом аугментации подбородочной области.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.