Введение

За период истории человечества концепция красоты подвергалась постоянным изменениям. В настоящее время более грациозные формы считаются привлекательными в отличие от прежних идеализированных форм [1]. Концепции красоты, здоровья и молодости играют важную роль в социальной адаптации и карьерном успехе [2].

С другой стороны, современный образ жизни, отличающийся недостатком физической активности, несбалансированным и избыточным питанием с высоким содержанием ультрапереработанных продуктов, возрастными гормональными и метаболическими изменениям и т.д., приводит к морфометрическим изменениям и, как следствие, влияет на общее состояние здоровья [3, 4].

Вышесказанное приводит к постоянному росту спроса на хирургические процедуры по коррекции веса и коррекции пропорций тела.

Одной из самых популярных операций по коррекции фигуры во всем мире является абдоминопластика [5, 6]. Однако исследователи указывают, что даже после выполнения данных операций на высоком техническом уровне некоторая часть пациентов отмечает недовольство результатами, в том числе в связи с неэстетическим видом лобковой области, на которую не обращали внимание в предоперационном периоде [7].

Следовательно, одним из важных моментов планирования абдоминопластики должна быть адекватная оценка лобковой области как интегрального компонента передней брюшной стенки.

Лобковая область, также называемая mons pubis (лобковый холм), а также mons veneris (холм Венеры), является внешним половым органом у женщин и представляет собой жировую подушку, покрывающую спереди лобковый симфиз.

Пластика лобковой области в литературе называется также монспластикой (более часто употребляемый термин) или пубиопластикой.

Монспластика, хирургическая операция, направленная на коррекцию птоза лобка, является важным компонентом абдоминопластики, предоставляющим пациентам как эстетические, так и функциональные преимущества. Исследования показали, что монспластика значительно улучшает восприятие собственного тела, удовлетворенность областью живота, сексуальную функцию, поддержание гигиены и контроль мочеиспускания [8].

Монспластика, в частности, показана пациентам с птозом лобковой области второй степени и выше, в связи с чем процедура становится особенно ценной как при эстетической, так и при реконструктивной абдоминопластике [9].

Данный метод решает не только вопросы, связанные с внешним видом, но также и функциональные проблемы.

Целью настоящего систематического обзора является анализ публикаций на тему сочетания абдоминопластики с монспластикой за последние 10 лет.

Материал и методы

При проведении настоящего систематического обзора мы руководствовались протоколом PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses — Предпочтительные пункты отчетности для систематических обзоров и метаанализов).

Были проанализированы публикации, посвященные сочетанию монспластики с абдоминопластикой, опубликованные на английском языке за последние 10 лет, найденные в базах PubMed и Google Scholar по ключевым словам: (“monsplasty” (англ. монспластика) OR “mons pubis surgery” (англ. операция на лобковом холме) OR “mons pubis reduction” (англ. уменьшение лобкового холма) OR “mons pubis lift”) AND (“surgical outcomes” (англ. результаты хирургического лечения) OR “patient satisfaction” (удовлетворенность пациента).

Критерии включения: статьи, опубликованные в интервале 2013—2023 гг., статьи, полный текст которых доступен на английском языке, оригинальные статьи (клинические случаи, ретроспективные и проспективные исследования и т.д.), статьи в рецензируемых журналах.

Критерии исключения: тезисы, короткие сообщения, письма в редакцию, обзорные статьи, экспериментальные статьи, статьи, опубликованные до 2013 г., статьи в нерецензируемых журналах, повторяющиеся статьи под разными заголовками, статьи с неоднозначными выводами или с непонятной методологией.

Процесс отбора статей

В процессе отбора были удалены дубликаты, также была проведена предварительная оценка резюме статей на предмет соответствия критериям включения/исключения. В обзор были включены как проспективные, так и ретроспективные исследования. Далее был проведен тщательный разбор полного текста статей для качественного анализа. Кроме того, были проанализированы списки литературы отобранных статей для поиска дополнительных статей, которые не были выявлены во время первичного поиска.

Результаты и обсуждение

Процесс поиска и отбора статей изображен на флоу-чарт-диаграмме (рисунок), откуда видно, что при первичном поиске было выявлено 213 источников в базах данных с применением заранее определенных поисковых терминов. При скрининге из дальнейшего поиска было исключено 133 иточника, а после применения критериев включения/исключения в окончательный обзор было включено 12 статей.

Флоу-чарт-диаграмма согласно стандартам PRISMA относительно отбора статей для обзора.

При классификации статей были применены уровни доказательности OCEBM (Oxford Centre for Evidence-Based Medicine — Оксфордский центр по доказательной медицине) [10], описанные в табл. 1. В окончательный анализ было включено 7 статей II уровня доказательности, 3 статьи III уровня доказательности и 2 статьи IV уровня доказательности (табл. 2).

Таблица 1. Описание уровней доказательности статей согласно классификации Oxford Centre for Evidence-Based Medicine

Таблица 2. Краткое описание статей, опубликованных в течение последних 10 лет и отобранных по критериям включения/исключения, посвященных преимуществам и недостаткам монспластики

Техника операции

После того как A. Matarasso и S.G. Wallach описали лобковую область как одну из эстетических единиц передней брюшной стенки, которая требует коррекции при абдоминопластике, монспластика претерпела множество технических усовершенствований — от горизонтальной или вертикальной резекции в сочетании с липосакцией до более сложных контурирующих пластик [11, 12]. G.J. Alter предлагает выделение лоскута в лобковой области и его подвешивание на фасции прямой мышцы живота в сочетании с липосакцией и открытой резекцией жировой ткани [13]. H.A. El-Khatib описывает различные стратегии в зависимости от степени птоза, начиная от липосакции и до липэктомии, с последующей подтяжкой лобковой области. Классификация автора и лечение в зависимости от вида деформации [14] приведены в табл. 3.

Таблица 3. Классификация деформаций лобковой зоны по H.A. El-Khatib и соответствующие методы лечения [14]

M. Thomas и J.A. Dsilva описали операцию, включающую абдоминопластику с пликацией прямых мышц живота по средней линии, удаление инфраумбиликального кожно-жирового слоя и перемещение пупка. Также дополнительно проводилась подтяжка жировой подушки лобка и ее фиксация к влагалищу прямой мышцы живота. Уровень подтяжки варьировал в зависимости от степени птоза лобка. Жировая подушка лобка фиксировалась в трех местах к передней стенке прямой мышцы живота с использованием швов шовным материалом Prolene 3-0 в средней линии и в околосрединной области для сохранения формы треугольника лобка [15].

A. Abdelmofeed и соавт. описывают свою технику, начиная с предоперационных маркировок. На пациенте в стоячем положении отмечается средняя линия и около 5 см по обе стороны от нее для срединной туннельной диссекции. Уровень резекции отмечается на линии роста лобковых волос, которая должна находиться примерно в 7 см от передней связки вульвы, а верхний край резекции — на уровне пупка. Пациента просят поднять живот вверх, чтобы максимально растянуть лобок, и в этой позиции маркируется уровень для интраоперационной фиксации лобка. Интраоперационно диссекция продолжается до уровня пупка, который сохраняется для перемещения в новую позицию в верхнем лоскуте, после чего диссекция ограничивается ранее отмеченным срединным туннелем, и верхний разрез делается после приближения к нижнему лоскуту без натяжения. В технике монспексии используется ограниченная глубокая диссекция фасции лобка в средней линии вниз до лобковой кости. Затем, после тщательного гемостаза, стол наклоняется на 45° для закрытия в три слоя: фасция, глубокая дерма и кожа над двумя подкожными дренажами [8].

Техника Шаера, описанная O.K.Z. Shaeer в 2016 г. для монспластики у мужчин, включала проведение зажимов поверхностно над фасцией Скарпы, чтобы избежать повреждения семенных канатиков. Кожно-жировой лоскут паховой области поднимался вверх, а вокруг основания пениса были установлены зажимы, еще более поверхностно. У пациентов с более крупным телосложением, если зажимы были недостаточно длинными, использовались два инструмента: один вводился от передней верхней подвздошной ости до средней линии, другой, с установленной лентой, вводился с противоположной стороны до средней линии, где инструменты встречались для передачи ленты, которая затем вытягивалась наружу [20].

Рассмотрев основные методы пластики лобковой области, нельзя с уверенностью склониться к выбору определенного способа ее восстановления, так как рассмотренные методы обладают некоторыми недостатками, наиболее частыми из которых являются нестабильность одного из швов, приводящая к асимметрии данной области, рептозирование, возможное образование лигатурных свищей, наличие дополнительного разреза при применении клиновидной горизонтальной либо вертикальной резекции, что влечет за собой ухудшение эстетических результатов самой абдоминопластики.

Оценка эстетических результатов

Монспластика, включенная в процедуры абдоминопластики, продемонстрировала значительное улучшение как эстетических, так и функциональных результатов для пациентов. Исследования сообщают, что монспластика ведет к улучшению восприятия тела, удовлетворенности состоянием живота, сексуальной функции, а также к улучшению гигиены лобковой области [7, 8]. Кроме того, пациенты после абдоминопластики в сочетании с монспластикой описывают улучшение симптомов стрессового недержания мочи, что приводит к общему улучшению качества жизни [17].

P. Simone и соавт. изучили качество жизни пациентов после абдоминопластики в сочетании с монспластикой при помощи анонимного опросника BODY-QTM, который является валидизированным опросником для оценки качества жизни, связанного с общим здоровьем, а также при помощи опросника собственной разработки, состоящего из 11 пунктов, для оценки функционального и эстетического улучшения в лобковой зоне (кожный дискомфорт, например сыпь, локальные инфекции; легкость в поддержании надлежащей гигиены; эстетика лобка во фронтальной и боковой проекциях; удобство в выборе подходящей одежды и то, как одежда сидит на лобке; смущение при демонстрации тела в одежде, в купальнике и без одежды; социальные отношения; половая жизнь; общее качество жизни). Анкета BODY-QTM показала значительно более высокие результаты в группе с абдоминопластикой в сочетании с монспластикой по 6 из 11 шкал: психосоциальный дистресс, связанный с внешностью, образ тела, физическая функция, симптомы ожирения, удовлетворенность телом, оценка рубцов (p<0,05). Остальные 5 шкал (психологическая функция, сексуальная функция, социальная функция, удовлетворенность животом, оценка избыточной кожи) не показали статистически значимой разницы (p>0,05), так как средние итоговые баллы оказались схожими в обеих группах. Что же касается опросника, разработанного самими исследователями, то он показал значительные различия между группами по 8 из 11 пунктов: эстетика лобка во фронтальной и боковой проекциях; удобство в подборе подходящей одежды и то, как одежда сидит на лобке; смущение при демонстрации тела в купальнике и без одежды; социальные отношения; сексуальная активность и общее качество жизни (p<0,05). Однако средние итоговые баллы по 3 из 11 пунктов не показали статистически значимой разницы (дискомфорт в области кожи, легкость поддержания надлежащей гигиены, смущение при демонстрации тела в одежде) (p>0,05). Средние баллы по 11 пунктам составили 2,87±0,80 из четырех для группы с абдоминопластикой и 3,45±0,42 из четырех для группы абдоминопластики с монспластикой со статистически значимой разницей (p<0,05) между группами. Общая удовлетворенность абдоминопластикой оценивалась в 9,47±0,73 из десяти в группе абдоминопластики с монспластикой и в 9,07±1,20 из десяти в группе абдоминопластики без статистически значимой разницы (p>0,05) между группами. Исследование с учетом пола показало отсутствие статистически значимой разницы (p>0,05) между женщинами и мужчинами по анкете BODY-QTM и 11-пунктовой анкете авторов [18].

Влияние на частоту осложнений

Абдоминопластика в целом сопряжена с самой высокой частотой осложнений среди эстетических операций, при этом ее сочетание с другими процедурами приводит к повышению рисков, особенно у пациентов с отягощенным статусом [7]. С другой стороны, исследователи указывают на то, что как эстетические, так и функциональные результаты настолько улучшаются после монспластики, что приводят к высокой удовлетворенности пациентов и делают целесообразным выполнение данной операции. Более того, при выполнении абдоминопластики по классической технологии и комбинированной абдоминпластики с монспластикой обнаруживается сравнимая частота осложнений [8, 21].

A. Patoué и соавт. в своей работе «Безопасная техника монспластики», которая вышла в 2017 г., изучили осложнения, связанные с коррекцией лобковой области, и предложили методы их профилактики. Авторы утверждают, что в течение 1 года наблюдения не было значительных осложнений [19].

Улучшение функциональных результатов

M. Thomas и J.A. Dsilva отмечают, что у 44 из 66 пациентов, перенесших монспластику (24/30 с легким, 16/26 с умеренным и 4/10 с тяжелым стрессовым недержанием мочи), стало возможным достичь полной коррекции недержания мочи, а у 10 пациентов произошло значительное улучшение симптомов. Оценка осуществлялась путем опроса пациентов по Международному опроснику по недержанию мочи, краткая форма (ICIQ-SF), данная анкета отправлялась им не ранее чем через 6 мес после операции. Факторы, которые, вероятно, сыграли роль в значительном улучшении, включают улучшенное натяжение тазовой фасции, вызванное поднятием мягких тканей в области лобка, вместе с фасцией Скарпы, которая непрерывно соединяется с фасцией Коллеса мочеполовой диафрагмы. Это, в свою очередь, удлиняет уретру и улучшает угол в области шейки мочевого пузыря, что способствует улучшению континенции [15].

A. Abdelmofeed и соавт. отмечают, что через 8 нед после операции у пациентов значительно улучшилось качество жизни благодаря устранению симптомов стрессового недержания мочи. Для объективной оценки был выполнен уретрографический анализ, который показал улучшение пузырно-уретрального угла (сохраненный угол вместо прямого предоперационного угла). Оценка успешности лечения и качества жизни основывалась на истории болезни и объективной оценке пациентов согласно ICIQ-SF. Балл ICIQ-SF снизился с 14,2±3,9 до 6,75±5,9, но без значимой разницы (p=0,54) [8].

Глубокий слой поверхностной фасции брюшной стенки (также известный как фасция Скарпы) является мембранным и непрерывным с поверхностной промежностной фасцией (фасцией Коллеса) мочеполового треугольника. Ниже фасции Коллеса находится глубокая промежностная фасция (фасция Гало, Gallaudet fascia), которая покрывает промежностную мембрану и мышцы поверхностного промежностного пространства (седалищно-пещеристую и луковично-губчатую мышцы). Это объясняет, почему поднятие фасции Скарпы и фиксация ее к апоневрозу брюшной стенки хорошо поднимает и фиксирует поверхностные и глубокие промежностные фасции (обволакивающие мышцы промежности и мочеполовую систему). Периуретральные связки и мышцы, а также нормализация пузырно-уретрального угла делают уретру менее подвижной, а плотное закрытие брюшной стенки увеличивает давление на переднюю и заднюю стенки уретры, способствуя ее смыканию при кашле или чихании [8, 12].

Заключение

Анализ современных исследований подтверждает, что сочетание абдоминопластики и монспластики обеспечивает значительные преимущества как с точки зрения эстетических результатов, так и с точки зрения функциональных улучшений. Высокий уровень удовлетворенности пациентов, снижение частоты осложнений и экономическая эффективность делают эти процедуры предпочтительными для комплексного улучшения контуров тела. Долгосрочные результаты подтверждают устойчивость достигнутых позитивных эффектов, что делает комбинированные операции перспективным направлением в пластической хирургии. Следует добавить, что на этапе предоперационной консультации пластические хирурги должны сообщать пациентам о таком возможном негативном послеоперационном эффекте абдоминопластики, как остаточная жировая ткань в области лобка, чтобы способствовать информированному принятию решения о сопутствующих абдоминопластике процедурах.

Участие авторов:

Административная поддержка, редактирование текста рукописи, научная консультация — Исмагилов А.Х.

Концепция и дизайн исследования, обработка научных данных, сбор и систематизация данных — Хотян А.Р.

Отбор статей по критериям включения, предварительная оценка качества исследования, систематизация данных — Мухамедов Г.Т.

Сбор данных, анализ и интерпретация данных, редактирование статьи — Ванесян А.С.

Обзор и анализ тезисов и кратких сообщений на предмет соответствия критериям включения — Павлович В.В.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.