Введение

Ежегодно в мире увеличивается количество выполненных вмешательств по хирургическому омоложению лица и шеи. Хирургическая коррекция возрастных изменений лица и шеи входит в топ-5 пластических операций по данным Международного общества эстетической пластической хирургии (ISAPS) [1, 2].

На фоне увеличения числа специалистов в эстетической медицине, повышения доступности оказания медицинской помощи по пластической хирургии, растущего числа хирургических вмешательств по коррекции возрастных изменений лица закономерно увеличивается количество пациентов, нуждающихся в повторных операциях, связанных с последующими возрастными изменениями мягких тканей или с необходимостью коррекции при неудовлетворительно выполненной первичной операции.

В литературе ограниченное количество информации об особенностях ведения данных пациентов [3, 4].

При повторном фейслифтинге возникает ряд сложностей, связанных с работой в измененных тканях. Это, в частности, выраженное развитие фиброза в месте первичной отслойки, как в кожном лоскуте, так и в поверхностной мышечно-апоневротической системе (ПМАС), предшествующее повреждение сосудистой сети, удаление избытка кожи без должного перемещения ПМАС и платизмы [3]. Практика показывает, что задача по восстановлению эстетически верных контуров лица и шеи осуществима, наблюдается снижение вероятности некроза в послеоперационной области, так как после первичных операций происходит неоваскуляризация [5—8]. Несмотря на то что во время рекоррекций возрастных изменений мягких тканей с омоложением внешности и устранением морщин необходимо работать с тканями, подвергшимися травматизации вследствие первичного вмешательства, их заживление и восстановление не затягивается на долгие месяцы по сравнению со сроками при первичных операциях. Но в таких случаях необходимо точное выполнение отслойки и распределение однотипных слоев, удаление сформировавшихся спаек и участков фиброза с верным распределением тканей и восстановлением эстетических контуров лица и шеи.

Цель исследования — разработать оптимальную технику оперативного вмешательства при проведении повторного фейслифтинга.

Материал и методы

В исследование включены две пациентки, обратившиеся за медицинской помощью в отделение пластической и реконструктивной хирургии клиники «Ланцетъ» (г. Геленджик) в 2024 г. Возраст пациенток составил 46 лет и 75 лет. Повторные хирургические вмешательства проведены соответственно через 2 года и 15 лет после ранее выполненных операций. В обоих случаях осуществлен повторный фейслифтинг с применением широкой отслойки кожного лоскута и ПМАС, что значительно превышало объем первичной работы с указанными тканями.

Хирургическая техника широкой отслойки кожного лоскута и поверхностной мышечно-апоневротической системы при повторном фейслифтинге

После отслойки кожи с пересечением фиброзных сращений с обязательным выделением шире границ ранее проведенной отслойки (при первичном вмешательстве) (рис. 1, 1-й шаг) производится формирование лоскута ПМАС с доступом по скуловой кости и последующей отслойкой до линии, проходящей через зрачок и край нижней челюсти (рис. 1, 2-й шаг). Далее осуществляется переход за край нижней челюсти и возврат к углу нижней челюсти. Таким образом, формируется лоскут, полностью освобожденный от фиброзных сращений, при переносе которого (рис. 1, 3-й шаг) изменяется область носогубной складки, губоподбородочной складки и уменьшается нависание брылей.

Рис. 1. Хирургическая техника широкой отслойки кожного лоскута и поверхностной мышечно-апоневротической системы при повторном фейслифтинге.

Результаты

В статье представлен анализ двух клинических случаев повторного оперативного вмешательства, различающихся по результату ранее проведенных операций. В первом случае пациентка обратилась с целью устранения послеоперационных деформаций контуров лица и шеи через 1 год после неудачно выполненных хирургических манипуляций. Вторая пациентка через 15 лет после первичной операции обратилась с целью коррекции произошедших возрастных изменений лица.

Клинический случай 1. Пациентка А., 47 лет, из анамнеза известно, что 1 год назад перенесла первичную операцию — предложенную специалистом изолированную пластику шеи: медиальную платизмопластику. Пациентка не удовлетворена эстетическим результатом, отмечала неровность и уплотнение кожи, чувство стянутости.

При осмотре: птоз нижней трети лица и шеи, деформация шейно-подбородочного угла вследствие фиброзного изменения мягких тканей, пальпаторно определяются снижение тургора кожи и уплотнения, спаянные с кожей (рис. 2).

Рис. 2. Птоз нижней трети лица и шеи, деформация шейно-подбородочного угла вследствие фиброзного изменения мягких тканей.

Принято решение о хирургической коррекции птоза двух третей ПМАС путем латеральной платизмопластики и липосакции шейно-подбородочного угла. На рис. 3 показан этап разделения фиброзно измененных мягких тканей послеоперационной зоны в области шейно-подбородочного угла при отслойке кожного лоскута. Для устранения деформации шейно-подбородочного угла выполнена латеральная платизмопластика в варианте пликации и проведено иссечение избытка кожного лоскута в нижней области нижней трети лица и шеи (рис. 4). Внешний вид пациентки после вторичного фейслифтинга через 6 мес после вмешательства представлен на рис. 5.

Рис. 3. Фиброзные изменения мягких тканей послеоперационной зоны, области шейно-подбородочного угла.

Рис. 4. Иссечение избытков кожного лоскута и латеральная платизмопластика.

Рис. 5. Фотографии пациентки после вторичного фейслифтинга через 6 мес.

Клинический случай 2. Пациентка Ш., 75 лет, из анамнеза известно, что первичная операция (пластика ПМАС лица и латеральная платизмопластика) проведена 15 лет назад в связи с возрастными изменениями средней и нижней трети лица и шеи. Эстетический результат на тот момент полностью устроил, но вследствие дальнейших возрастных изменений мягких тканей лица и шеи пациентка обратилась повторно.

При осмотре: гравитационный птоз мягких тканей средней зоны лица, выраженные носогубные и губоподбородочные складки, брыли, птоз шейно-подбородочного угла с расхождением платизмы (рис. 6, 7).

Рис. 6. Возрастные изменения мягких тканей лица у пациентки с выполненным фейслифтингом 15 лет назад.

Рис. 7. Фиброзные изменения мягких тканей послеоперационной зоны, области шейно-подбородочного угла.

Было принято решение о проведении хирургической коррекции птоза двух третей ПМАС, медиальной и латеральной платизмопластики, а также липосакции шейно-подбородочного угла (рис. 8).

Рис. 8. Этап хирургической коррекции.

Обсуждение

Подробный анализ клинических случаев, описанных выше, продемонстрировал, что коррекция возрастных изменений мягких тканей лица и устранение дефектов после первичной пластики, направленные на исправление послеоперационных деформаций и восстановление эстетических пропорций контуров лица и шеи, при правильно подобранной стратегии лечения обеспечивают хороший и стабильный результат.

В данной статье мы представляем два случая пациенток, которым был выполнен повторный фейслифтинг с широкой отслойкой кожного лоскута и слоя ПМАС, немаловажным отличием является вектор переноса слоя ПМАС вверх (практически без переноса по заднелатеральному вектору). Именно в таком случае мы достигаем естественности лица при повторном фейслифтинге. Необходимо также учитывать фиброзные изменения мягких тканей, препятствующие их перемещению и затрудняющие коррекцию птоза, вследствие этого приходится идти на определенный риск для достижения желаемого результата, выполняя отслойку кожи и ПМАС значительно шире, чем при первичном вмешательстве, но благодаря неоваскуляризации в таких случаях итог оказывается предсказуемо положительным.

Заключение

Предложенная техника в пилотном исследовании продемонстрировала эффективность и безопасность с выраженным эстетическим результатом у пациентки после некорректно выполненного первичного фейслифтинга и у пациентки с возрастными изменениями после ранее проведенной первичной операции по омоложению лица и шеи.

Следует отметить, что в целях получения гармоничного результата оперативного вмешательства планирование повторного фейслифтинга необходимо выполнять с учетом особенностей всех анатомических зон лица и шеи, связанных с возрастными изменениями мягких тканей и индивидуальными особенностями пациента. Недопустимо применение изолированных методик, направленных на коррекцию только одной зоны лица или шеи.

Необходимо оценивать детально каждую зону лица локально, как вектор, так и степень ее перемещения по отношению к граничащим анатомическим образованиям. Только в таком случае мы можем обеспечить высокое качество хирургических вмешательств, обогащая практику и опыт специалистов, что в конечном итоге ведет к минимизации повторных эстетических операций в раннем периоде.

Долгосрочные перспективы заключаются не столько в улучшении результатов повторных операций, сколько в исключении ошибок при выполнении первичного фейслифтинга. Необходимо проведение дальнейших исследований для совершенствования методики и подтверждения полученных результатов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.