Введение

Ринопластика является одной из самых распространенных операций как с эстетической точки зрения — в связи с возрастающим перфекционизмом людей и стремлением к идеалу [1], так и с функциональной точки зрения. Разработка инновационных методов и технологий для предотвращения нежелательных послеоперационных исходов ринопластики — непрерывный процесс, волнующий хирургов на протяжении многих лет [2—4]. Накопленный опыт, знания, навыки и имеющиеся возможности медицинских технологий в сфере ринопластики [5] дают возможность проводить пластические вмешательства с меньшей инвазией в сохранность структур [6]. Анатомия наружного носа весьма вариабельна, и зачастую не только асимметричные и искривленные носы могут являться проблемой в выборе хирургической тактики. Существенную сложность в принятии решения о методе операционной коррекции носа могут представлять симметричные по центральной оси носы, имеющие значительную ширину костной части [7] и выраженный костно-хрящевой горб [8]. Подобная анатомия наружного носа создает необходимость в проведении нескольких линий остеотомий и полной дестабилизации спинки. При ревизионной ринопластике и необходимости реконструирования спинки носа мы сталкиваемся с такими сложностями, как несостоятельность, хрупкость костных фрагментов. Перечисленные нюансы приводят к необходимости собрать и сложить костный свод с использованием шовных методик, чтобы получить стабильную, ровную, красивую спинку носа с необходимой шириной и высотой [9, 10]. С целью предупреждения непредсказуемых отдаленных последствий хирургического вмешательства разрабатывается большое количество способов [11, 12], позволяющих достигнуть одну из главных задач ринопластики — сохранение стабильности анатомических структур и создание необходимой ширины и высоты спинки носа [13].

Цель исследования — разработать и предложить методику укрепления костей спинки носа путем их фиксации подвесным швом при структурной ринопластике с целью сохранения стабильности анатомических структур, создания необходимой ширины и высоты спинки носа.

Материал и методы

В период с июня 2023 г. по июль 2024 г. изучено 38 случаев структурной риносептопластики с применением подвесного шва для фиксации и укрепления костей спинки носа. Все пациенты были женского пола. Средний возраст пациенток составил 32 года с диапазоном от 21 до 43 лет. Всем пациенткам ринопластику выполняли с применением открытого доступа. Исследование проведено в соответствии с этическими принципами, изложенными в Хельсинкской декларации.

Во всех случаях собраны данные относительно пола, возраста, измерений параметров носа, технических деталей операций, данные анкетирования, выполнено фотодокументирование. Пациентки находились под наблюдением14 дней после операции, далее проведены осмотры через 1 мес, 3 мес, 6 мес и 1 год после операции.

Критерии включения в исследование: пациенты с врожденными и послеоперационными деформациями костно-хрящевого отдела носа.

Хирургическая техника наложения подвесного шва

После тщательного визуального анализа наружного носа и определения типа деформации, формы, ширины, высоты спинки носа и наличия асимметрии выполняют предоперационное планирование доступа и объема операции.

После выделения и пластики перегородки носа из открытого доступа по середине колумеллы осуществляют субперихондриально-субпериостальную отслойку мягких тканей наружного носа до полного скелетирования костной и хрящевой пирамид с границами до корня носа, немного не доходя до медиальных углов глаз и на 1—2 мм латеральнее носолицевой борозды с переходом на восходящие части лобного отростка верхней челюсти. Производят модификацию и коррекцию согласно заданным параметрам.

После скелетирования спинки носа с помощью пьезоаппарата выполняют удаление верхней костной части спинки носа (верхней носовой кости) и проводят латеральные, неполные поперечные и полные парамедиальные остеотомии костей носа. Затем в верхней костной части боковых скатов формируют конусовидной насадкой-фрезой пьезоаппарата для сверления костной ткани по два отверстия с двух сторон (справа и слева), а в области корня носа, там, где остается нетронутый поперечной остеомией участок, формируют борозду — углубление в костной ткани (рис. 1а, 1б). При необходимости формируют и используют спредер-графты для спинки носа.

Рис. 1. Иллюстрация фиксации и укрепления костей спинки носа подвесным швом.

а — линии остеотомии и сформированная борозда (зеленая стрелка) анфас; б — линии остеотомии и сформированная борозда (зеленая стрелка) в три четверти; в — подвесной шов (красная стрелка) анфас; г — подвесной шов (красная стрелка) в три четверти.

Затем накладывают непрерывный взаимно перекрещивающийся шов с использованием нерассасывающейся моноволоконной синтетической нити 4-0, начиная с каудальных хрящевых отделов спинки носа по направлению к цефалическим отделам. Первый вкол выполняют в перегородку носа в области вентрокаудального края справа налево в пространстве между верхними латеральными хрящами и перегородкой, затем игла проходит через верхний латеральный хрящ слева. Далее, отступив 5 мм в цефалическую сторону в области верхнего края верхнего латерального хряща, выполняют следующий вкол, игла проходит параллельно первой линии шва сквозь перегородку и выходит через верхний латеральный хрящ с противоположной стороны. Такая последовательность сохраняется на всем протяжении хрящевой части спинки носа. Затем на уровне костной части игла будет проходить сквозь заранее сформированные отверстия в костных фрагментах через перегородку справа налево и слева направо. В процессе ушивания в более цефалических отделах костного свода при прохождении иглы через вторые отверстия в костной ткани справа налево шовная петля помещается в сформированную борозду в области корня носа (рис. 1в, 1г).

Этот маневр формирует эффект подвешивания спинки носа-консоли, предупреждает смещение костных фрагментов каудально и их проваливание в полость носа (рис. 2). По такому же алгоритму происходит прошивание в направлении от цефалических отделов спинки носа к каудальным отделам. Концы нити выводятся в одно из двух пространств (левое или правое) между верхним латеральным хрящом и перегородкой носа. Завязывают 4—5 узлов, отрезают избытки нити по длине, узел погружают (прячут) в пространство между боковым скатом и перегородкой носа.

Рис. 2. Интраоперационная картина подвесного шва.

Стрелкой обозначена шовная петля, помещенная в борозду в костной ткани.

Данный шов соединяет левый и правый боковые скаты носа между собой и перегородкой носа посередине, сводит остеотомированные участки костной ткани и предупреждает их смещение каудально и в полость носа, формирует жесткую и стабильную структуру в области спинки носа. Далее формируют концевой отдел носа согласно анатомическим ориентирам. Кожно-слизистый лоскут укладывают на место и после визуальной оценки эстетики получившегося результата ушивают нитью PDS (полидиоксанон) 6-0 простыми узловыми швами. В полость носа устанавливают и фиксируют одним узловым швом воздухопроводящие интраназальные сплинты, которые удаляют амбулаторно на 3-и сутки. На нос накладывают пластырную повязку из стрипов. Фиксируют наружный термопластический носовой сплинт, который удаляют амбулаторно на 14-е сутки.

Результаты

У всех наблюдаемых пациенток в раннем и позднем послеоперационном периоде осложнений не выявлено. Спинка носа равномерно сужена, симметрична, стабильна, с оптимальной проекцией. Получен запланированный на предоперационном этапе эстетический результат.

Примеры из практики

На рис. 3—5 представлены три репрезентативных случая, демонстрирующих послеоперационные результаты у пациенток после структурной риносептопластики с использованием подвесного шва для укрепления и фиксации костей спинки носа.

Рис. 3. Фотографии пациентки анфас (в покое, с улыбкой), в три четверти (в покое, с улыбкой), в профиль (в покое, с улыбкой), в носоподбородочной и носолобной проекциях до операции (а, в, д, ж, и, л, н, п) и через год после операции (б, г, е, з, к, м, о, р).

Рис. 4. Фотографии пациентки анфас (в покое, с улыбкой), в три четверти (в покое, с улыбкой), в профиль (в покое, с улыбкой), в носоподбородочной и носолобной проекциях до операции (а, в, д, ж, и, л, н, п) и через год после операции (б, г, е, з, к, м, о, р).

Рис. 5. Фотографии пациентки анфас (в покое, с улыбкой), в три четверти (в покое, с улыбкой), в профиль (в покое, с улыбкой), в носоподбородочной и носолобной проекциях до операции (а, в, д, ж, и, л, н, п) и через год после операции (б, г, е, з, к, м, о, р).

Клинический пример 1

В клинику обратилась пациентка 43 лет с диагнозом «послеоперационная деформация носа». В анамнезе проведенная ринопластика. Клинически имеется неоформленная костно-хрящевая часть свода носа, неоформленный кончик носа. Выполнена структурная ринопластика с укреплением костей спинки носа путем их фиксации подвесным швом. Осложнений в раннем и отдаленном периоде не было. Достигнут стойкий удовлетворительный функционально-эстетический результат (см. рис. 3).

Клинический пример 2

В клинику обратилась пациентка 25 лет с диагнозом «послеоперационная деформация носа». В анамнезе проведенная ринопластика. Клинически имеется неоформленная спинка носа с девиацией влево, деформированный концевой отдел носа. Выполнена структурная ринопластика с укреплением костей спинки носа путем их фиксации подвесным швом. Осложнений в раннем и отдаленном периоде не было. Достигнут стойкий удовлетворительный функционально-эстетический результат (см. рис. 4).

Клинический пример 3

В клинику обратилась пациентка 32 лет с диагнозом «врожденная деформация носа». В анамнезе вмешательств на носу не было. Клинически имеется широкая спинка носа с выраженным костно-хрящевым горбом. Выполнена структурная ринопластика с укреплением костей спинки носа путем их фиксации подвесным швом. Осложнений в раннем и отдаленном периоде не было. Достигнут стойкий удовлетворительный функционально-эстетический результат (см. рис. 5).

Обсуждение

Известен способ фиксации костной пирамиды путем наложения швов из резорбируемого материала с помощью канюли-проводника [14]. При такой методике происходит дополнительная травма кожи, а резорбируемый материал не обеспечивает надежность фиксации костных фрагментов в долгосрочной перспективе. Известен способ фиксации костных отломков по линии остеотомии длительно рассасывающимися шовными материалами [15]. Это предотвращает медиальное смещение фрагментов, но не предотвращает смещение фрагментов каудально.

Ограничениями настоящего исследования являются относительно небольшое количество пациентов и недлительное время наблюдения. Для подтверждения и закрепления полученных результатов необходимо дальнейшее воспроизведение данной методики у пациентов с деформацией костно-хрящевого отдела носа с длительным послеоперационным контролем.

Заключение

Заявляемый способ позволяет укрепить и зафиксировать носовые кости при структурной ринопластике, обеспечить оптимальную форму, ширину и проекцию спинки носа. В результате применения данного способа формируется жесткая структура носа в области спинки и достигаются стабильные результаты, отсутствуют послеоперационные осложнения, такие как смещение костных фрагментов каудально и в полость носа, неровности в области спинки носа, несимметричная спинка носа, недостаточная проекция спинки носа.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Глушко А.В., Мантурова Н.Е.

Сбор и обработка материала — Глушко А.В., Гаммадаева С.Ш., Гордеева К.М.

Статистическая обработка данных — Гаммадаева С.Ш., Гордеева К.М.

Написание текста — Глушко А.В., Гаммадаева С.Ш., Гордеева К.М.

Редактирование — Лебедева Ю.В., Мантурова Н.Е.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.