Введение

Стандарты эстетической привлекательности подвержены динамическим изменениям [1]. В современной пластической хирургии, особенно в ринопластике, наблюдается устойчивая тенденция к достижению естественных результатов [2]. Согласно клиническим исследованиям, более 80% пациентов предпочитают гармоничные изменения, при которых отсутствуют видимые признаки хирургического вмешательства [3]. Наблюдаемая тенденция вызвана трансформацией социокультурных норм, переосмыслением стандартов красоты и смещением акцента в сторону естественности и индивидуальности. Кроме того, растет спрос на малоинвазивные процедуры и более высокие стандарты качества в сфере медицинских услуг [4]. Как следствие, чтобы получить максимально гармоничные, естественные результаты, хирургам требуется освоение усовершенствованных методик сохраняющей ринопластики с минимальной резекцией тканей [5], структурной ринопластики с максимальным сохранением опорных структур носа [6], освоение техники гибридной ринопластики, а также необходимы возможности определения для нее показаний [7—11]. Кроме того, отдается предпочтение использованию аутохрящей вместо синтетических имплантатов [12]. Знание и применение подобных техник позволяет снизить травматичность вмешательства, сократить реабилитационный период и улучшить прогнозируемость исхода. В частности, если при первичной ринопластике необходимо сохранить определенный параметр спинки носа в исходном значении, а другой параметр необходимо изменить, то возникает потребность в хирургических хитростях. Ключевую роль в предоперационном планировании играет антропометрический анализ, так как он позволяет объективно оценить морфологические особенности спинки носа. Важно детально проанализировать анатомические и физиологические характеристики носа, а также учесть его функциональное состояние и жалобы пациента [13].

Цель исследования — предложить методику уменьшения ширины спинки носа, не затрагивая его высоту, в ходе сохраняющей ринопластики.

Материал и методы

В рамках работы за 14 мес (с апреля 2024 г. по май 2025 г.) проведено 87 операций с использованием аутогенных костных трансплантатов для сужения спинки носа при сохраняющей ринопластике. Трансплантаты формировались из носового гребня, участков костного шипа или костной части носовых раковин. Исследование проведено в полном соответствии с этическими нормами, установленными Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации.

Стандартизированный протокол исследования. В ходе исследования регистрировались следующие данные: половая принадлежность, возрастная группа, антропометрические измерения носовых структур, особенности хирургического вмешательства, результаты анкетирования. Обязательным компонентом протокола являлось фотодокументирование. Послеоперационное наблюдение включало контрольные осмотры на 14-й день, а также через 1 мес, 3 мес, 6 мес и через год после вмешательства.

Критерий включения в исследование: врожденные деформации костно-хрящевых структур носа.

Хирургическая методика сужения спинки носа без понижения проекции при сохраняющей ринопластике

В левом носовом ходу, примерно в 1 см от края колумеллы, выполняют вертикальный разрез слизистой оболочки носовой перегородки с помощью скальпеля №15с. Разрез начинается от верхней границы внутреннего носового клапана и продолжается до уровня нижней носовой ости. Затем производится отслоение слизистой оболочки перегородки носа в поднадхрящничном и поднадкостничном пространствах с обеих сторон — в области хрящевой и костной частей соответственно. Затем проводится освобождение носового гребня от слизистой оболочки. С помощью пьезоаппарата выпиливают расширяющиеся участки носового гребня, из которых затем формируются два костных блока длиной 6 мм, шириной 3 мм, толщиной 3 мм (рис. 1). Выполняют предхрящевые разрезы в обоих носовых ходах с использованием скальпеля №15с, продлевая их от латеральной к медиальной ножке нижних латеральных хрящей. После этого мягкие ткани отделяются от хрящевых структур нижних и верхних латеральных хрящей посредством распатора в поднадхрящничном пространстве. Затем формируется хирургический доступ к костным отделам — боковым скатам и спинке носа. Мягкие ткани отслаивают поднадкостнично, распространяясь до корня носа, не достигая медиальных углов глазниц. После завершения поднадхрящничной и поднадкостничной отслойки тканей от хрящевых и костных структур носа, включая носовые кости до их основания, выполняется препарирование костной ткани пьезоаппаратом: осуществляются низкие латеральные и неполные поперечные остеотомии носовых костей (рис. 2а). Проводится мобилизация спинки носа по типу зеленой веточки. В линии латеральных остеотомий справа и слева между костными фрагментами в распорку фиксируют костные блоки (рис. 2б), которые будет смещать медиально боковые скаты, обеспечивая тем самым сужение спинки носа (рис. 3). После завершения моделирования структур спинки носа и концевого отдела кожно-слизистый лоскут репозиционируется на анатомическое место. После визуального контроля эстетического результата осуществляется фиксация узловыми швами с использованием монофиламентной рассасывающейся нити PDS 6/0. Далее в носовые ходы устанавливаются воздухопроводящие интраназальные шины, которые фиксируются одним узловым швом. Удаление сплинтов проводится амбулаторно на третьи сутки после операции. Наружная фиксация включает наложение пластырной повязки из стрипов и термопластической носовой шины. Наружный сплинт удаляется в амбулаторных условиях на 14-е сутки после операции.

Рис. 1. Сформированные костные блоки.

а — правый; б — левый.

Рис. 2. Иллюстрация реализации сужения спинки носа без понижения проекции при сохраняющей ринопластике.

а — проведены низкие латеральные и неполные поперечные остеотомии; б — в линии латеральных остеотомий справа и слева между костными фрагментами в распорку помещены костные блоки.

Рис. 3. Интраоперационные фотографии пациентки.

До хирургического лечения: а — вид сбоку; в — вид снизу; д — вид сверху; после хирургического лечения: б — вид сбоку; г — вид снизу; е — вид сверху.

Предложенная методика обеспечила устранение выраженной ширины спинки носа без ее дестабилизации, разрушения анатомии и с сохранением проекции (см. рис. 3).

В клинике «Ланцетъ» (Москва) были проведены клинические исследования методики коррекции спинки носа, которая позволяет сужать ее без уменьшения проекции в ходе сохраняющей ринопластики. Результаты исследований подтвердили высокую эффективность данного подхода.

Результаты

За 14 мес (с апреля 2024 г. по май 2025 г.) проведено 87 операций (84 женщинам и 3 мужчинам) с использованием аутогенных костных трансплантатов для сужения спинки носа при сохраняющей ринопластике. Средний возраст пациентов составил 33 года (от 19 до 47 лет). Ринопластика выполнялась как закрытым, так и открытым доступом.

Примеры из практики

На рис. 4—6 представлены клинические случаи, наглядно демонстрирующие отдаленные результаты сужения спинки носа без понижения проекции при сохраняющей ринопластике. Отобранные репрезентативные примеры наглядно отражают эстетический эффект методики.

Рис. 4. Фотодокументация выполнена в стандартных проекциях: анфас (покой/улыбка), в три четверти (покой/улыбка), в профиль (покой/улыбка), в носоподбородочной и носолобной проекциях.

Сравнительный анализ до операции (а, в, д, ж, и, л, н, п) и через 12 мес после операции (б, г, е, з, к, м, о, р) подтверждает стабильность анатомических изменений.

Рис. 5. Фотодокументация выполнена в стандартных проекциях: анфас (покой/улыбка), в три четверти (покой/улыбка), в профиль (покой/улыбка), в носоподбородочной и носолобной проекциях.

Сравнительный анализ до операции (а, в, д, ж, и, л, н, п) и через 12 мес после операции (б, г, е, з, к, м, о, р) подтверждает стабильность анатомических изменений.

Рис. 6. Фотодокументация выполнена в стандартных проекциях: анфас (покой/улыбка), в три четверти (покой/улыбка), в профиль (покой/улыбка), в носоподбородочной и носолобной проекциях.

Сравнительный анализ до операции (а, в, д, ж, и, л, н, п) и через 12 мес после операции (б, г, е, з, к, м, о, р) подтверждает стабильность анатомических изменений.

Клинический пример 1

Пациентка, 27 лет, обратилась в клинику с диагнозом «деформация костно-хрящевого отдела носа». Жалобы на некрасивый нос, эстетическую дисгармонию лица. Клинически имеется широкая спинка носа, массивный концевой отдел с недостаточной проекцией. Выполнена сохраняющая ринопластика без понижения проекции с использованием костных блоков для сужения спинки носа. На протяжении всего периода наблюдения (ранний и отдаленный послеоперационный периоды) осложнения зафиксированы не были. Достигнуты необходимые анатомические пропорции, получен стабильный эстетический результат (см. рис. 4).

Клинический пример 2

Пациентка, 41 год, обратилась в клинику с диагнозом «деформация костно-хрящевого отдела носа». Жалобы на некрасивый нос, эстетическую дисгармонию лица. Клинически имеется широкая спинка носа, неоформленный концевой отдел с недостаточной проекцией. Выполнена сохраняющая ринопластика без понижения проекции с использованием костных блоков для сужения спинки носа. На протяжении всего периода наблюдения (ранний и отдаленный послеоперационный периоды) осложнения зафиксированы не были. Достигнуты необходимые анатомические пропорции, получен стабильный эстетический результат (см. рис. 5).

Клинический пример 3

Пациентка, 38 лет, обратилась в клинику с диагнозом «деформация костно-хрящевого отдела носа». Жалобы на некрасивый нос, эстетическую дисгармонию лица. Клинически имеется широкая спинка носа, широкий концевой отдел с недостаточной проекцией. Выполнена сохраняющая ринопластика без понижения проекции с использованием костных блоков для сужения спинки носа. На протяжении всего периода наблюдения (ранний и отдаленный послеоперационный периоды) осложнения зафиксированы не были. Достигнуты необходимые анатомические пропорции, получен стабильный эстетический результат (см. рис. 6).

Обсуждение

Описано сужение спинки носа при структурной ринопластике с иссечением костно-хрящевого горба для понижения проекции и использованием шовных методик для сужения спинки [14]. Эта методика применима при необходимости иссечения выраженного костно-хрящевого горба и сужения спинки носа и подразумевает нарушение целостности и дестабилизацию спинки. Известен малоинвазивный способ сужения спинки носа с помощью парамедиальных насечек (патент №RU2828560C1). Этот метод сужения спинки носа работает в случае понижения спинки по методике push-down, когда после понижения спинки боковые скаты защелкиваются в линии латеральных остеотомий. Использование костных блоков из носового гребня, участков костного шипа или костной части носовых раковин по вышеописанному протоколу позволяет получить необходимую ширину спинки носа без ее дестабилизации, потери анатомических параметров и предупреждает рецидив. Согласно исследованиям, костные графты из передней носовой ости для колумеллярной опоры сохраняют объем на 92% через 2 года [15], являются надежными трансплантатами и могут использоваться в качестве альтернативы хрящевым трансплантатам [16].

К ограничениям проведенного исследования следует отнести ограниченную выборку пациентов и сравнительно короткий период наблюдения. Для верификации и уточнения полученных данных требуется дальнейшее применение данной методики в клинической практике с привлечением большего числа пациентов, страдающих деформацией костно-хрящевых структур носа, а также проведение длительного постоперационного мониторинга.

Заключение

Костные трансплантаты, забираемые из носового гребня, участков костного шипа или костной части носовых раковин, представляют собой ценный источник аутогенного материала для ринопластики, особенно при необходимости небольшого объема костной ткани. Этот метод сочетает в себе минимальную инвазивность и высокую биосовместимость, что делает его предпочтительным в ряде клинических случаев.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Глушко А.В., Мантурова Н.Е.

Сбор и обработка материала — Глушко А.В., Гаммадаева С.Ш.

Статистическая обработка данных — Гордеева К.М.

Написание текста — Гаммадаева С.Ш.

Редактирование — Глушко А.В.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.