Введение
Спрос на хирургические процедуры для коррекции стареющего лица резко возрос за последние несколько десятилетий [1].
Современные пациенты хорошо осведомлены о возможностях пластической хирургии и проявляют повышенный интерес к методикам омоложения. Согласно нашей статистике, ежегодно около 400 пациентов обращаются к нам в клинику за омоложением лица, включая зону шеи и декольте, из них около 20% — это пациенты в возрасте старше 60 лет.
Под понятием «возрастные изменения нижней трети лица» пациенты чаще всего подразумевают провисание овала с формированием брылей, углубление морщин вокруг рта и «складок скорби». Старение проявляется птозом, дряблостью кожи в передней части шеи, скоплением подбородочного жира, деформацией «ведьмин подбородок», слабостью платизмы [2].
Методы оценки коррекции шейно-подбородочной области
Первоначальная оценка лица начинается с визуального осмотра. Форма лица человека в первую очередь определяется костным каркасом, покрытым мягкими тканями, которые тоже имеют свои неповторимые особенности. Костная ткань относительно стабильна и может лишь незначительно изменяться с возрастом, теряя плотность и в некоторых случаях объем, что можно восполнить имплантатами либо в определенной степени наполнением мягких тканей. И все же для достижения эффекта омоложения эстетическая хирургия лица фокусируется на мягких тканях. В настоящее время в медицине используется множество новых технологических методов. Одним из наиболее доступных и неинвазивных методов при планировании хирургической коррекции возрастных изменений мягких тканей лица и шеи является ультразвуковое исследование. В работе С.М. Алимовой и соавт. (2021) отмечена высокая информативность данного метода [3].
Современные методы коррекции требуют комплексного и индивидуального подхода к каждому пациенту. В результате старения меняются такие факторы, как размер и форма нижней челюсти, распределение шейного жира, расположение подъязычной кости, толщина и анатомические вариации волокон подкожной мышцы шеи. И для максимального эстетического результата необходимо провести тщательный анализ параметров пациента [4].
Большим плюсом при выборе метода коррекции является то, что эстетическая хирургия не стандартизирована. Как и все искусство, она зависит от субъективных суждений пациента и хирурга. В результате чего существующие подходы для лечения стареющей шеи, а именно: липосакция шеи, двусторонняя пликация платизмы, срединная пликация платизмы с пересечением дистальных волокон, подтяжка шеи с иссечением кожи и мягких тканей, а также инъекции ботулинического токсина для расслабления платизмы, подходят для определенной категории пациентов. Хирургу важно хорошо понимать все вышеупомянутые подходы, чтобы обеспечить максимально возможные эстетические результаты для каждого отдельного пациента.
Исторические этапы развития платизмопластики
Проанализировав доступную литературу, можно смело заявить, что последние десятилетия стали прорывом в хирургической коррекции лица и шеи. До 1970-х годов в большинстве своем использовалась ритидэктомия, тогда как платизмопластика стала набирать популярность позже и последние 30 лет является неотъемлемой составляющей омоложения лица для достижения гармоничных результатов [1].
J. Bourguet (1928) первым описал разновидность платизмопластики с доступом через подбородочный разрез. Гораздо позже, в 1969 г., T. Skoog описал методику лифтинга лица, для достижения которого использовал однослойную пластику шеи, где кожа, подкожная клетчатка и мышца подвешивались через боковой разрез. А J. Guerrero-Santos (1978) впервые описал латеральное сращение платизмы с фасцией грудино-ключично-сосцевидной мышцы и надкостницей сосцевидного отростка. J.J. Feldman (1990) впервые применил технику корсетной платизмопластики, при которой медиальные ножки платизмы сшивались вместе. В 1990 г. V.C. Giampapa совместно с B. Di Bernardo разработал концепцию подвесной коррекции шеи. Первоначально методика дополняла классический фейслифтинг, а затем выполнялась как закрытый лифтинг шеи. В дальнейшем, в 1998 г., A.F. del Campo опубликовал методику платизмопластики в виде гамака, в которой используется двубортная пликация платизмы к фасции сосцевидного отростка [5—10].
Проблема старения шеи и видимость платизмальных тяжей до сих пор вызывают жаркие дискуссии. Какой же метод предпочесть для более выраженного и длительного результата?
Передняя (медиальная) платизмопластика
Наиболее частый метод хирургической коррекции шейно-подбородочной области — липосакция с медиальной платизмопластикой. Первоначально процедура выполнялась посредством прямого иссечения кожи в средней части шеи. Данный метод довольно часто упоминается в научной литературе [9]. Однако данная методика оставляет видимые рубцы на шее, что в дальнейшем приводит к разочарованию как пациента, так и хирурга [11]. До сих пор применяется как метод выбора у пациентов мужского пола с большими избытками кожи (T.C. Biggs). При отсутствии значимых излишков кожи применяют и у пациентов женского пола. Метод передней платизмопластки предполагает поперечный разрез кожи по подбородочной складке или несколько ниже, диссекцию кожи до перстневидного хряща. Затем выделяют медиальные ножки платизмы и производят их сшивание по средней линии от подбородка до щитовидного хряща [9] (рис. 1).
Рис. 1. Схема разреза при медиальной платизмопластике [70].
На сегодняшний день для получения четкого контурирования шейно-подбородочного угла медиальная платизмопластика сочетается с липосакцией или липэктомией. Удаление предплатизмального жира можно произвести как через подбородочный разрез, так и путем липоаспирации. Важно помнить, что нормальная, эстетичная шея имеет обязательный слой подкожного жира. Этот жир обеспечивает как ровные контуры, так и плоскость скольжения по платизме [12, 13]. Решение об иссечении субплатизмального жира принимается интраоперационно. Разумное его удаление приводит к улучшению контуров шеи, однако чрезмерное удаление — к вторичному подбородочному углублению и деформации подбородочной области. Таким образом, если необходимо удалить субплатизмальный жир, хирург должен выполнить безопасное закрытие средней линии поверх дефицита [13—15]. У пациентов с тупым шейно-подбородочным углом и хорошей эластичностью кожи, как правило, достаточно одной липосакции либо открытой липэктомии с платизмопластикой [16].
Доступ, применяемый при передней платизмопластике, идеален для устранения избыточного подплатизмального жира, выступающих поднижнечелюстных желез, объемных передних брюшек двубрюшных мышц или «жестких» динамических платизмальных тяжей. Исследование A.L. Kochuba и соавт. (2021) демонстрирует эффективность операции срединной платизмопластики с коррекцией субплатизмальных структур на пациентах с шеей, имеющей тупой шейно-подбородочный угол [17].
Корсетная платизмопластика была введена J.J. Feldman в 1990 г. и модифицирована в 2014 г. [6, 18]. Идея состоит в том, что, поскольку латеральная фасция, обволакивающая шею, обычно остается прочной с возрастом, моделирование подбородочно-шейного угла может быть достигнуто путем медиального затягивания по отношению к фиксированным латеральным креплениям. Лишнюю кожу шеи можно иссечь латерально либо позволить ей сократиться самостоятельно. Преимущество этой техники в том, что медиальное закрытие очень прочное. Позднее J.J. Feldman (2014), модифицируя корсетную технику, также пришел к дополнительной проработке субплатизмальных структур.
Стоит отметить, что необходимость проведения срединной платизмопластики обсуждается многими авторами ввиду частых рецидивов появления платизмальных тяжей. Встает вопрос модификаций данной операции [19—21]. Также A.A. Jacono и M.H. Malone утверждают, что срединная платизмопластика значительно уменьшила объем подъема тканей лица во время операции SMAS-лифтинга [22]. При одновременном лифтинге лица и шеи платизмопластику следует выполнять после рассечения и подвешивания щечного SMAS-лоскута, поскольку она обеспечивает оптимальную коррекцию шейно-подбородочного угла при выполнении в последнюю очередь, не мешая провести максимальный лифтинг лица [9].
E.R. Citarella и соавт. предложили усилить швы, тем самым профилактируя расхождение медиальных краев платизмы. Предложенная ими техника тройного шва усиливает контурирование шеи и создает вертикальный вектор тракции [23].
Мышечная гипотеза, объясняющая патофизиологию парамедиальных платизмальных тяжей, по-видимому, не дает достаточного объяснения клинических проявлений этих платизмальных тяжей у пожилых людей с дряблостью шейных мягких тканей. При ретроспективном анализе компьютерной томографии пациентов K. Davidovic и соавт. пришли к выводу, что сокращение мышечных волокон платизмы приводит к подъему самых медиальных мышечных волокон платизмы, которые не прикрепляются в зоне фасциального сращения. А следовательно, хирургическое лечение должно включать рассечение фасциальных спаек; это может потенциально предотвратить повторение парамедиальных платизмальных тяжей [24].
Во время медиальной платизмопластики можно прибегнуть к рассечению (миотомии) подкожной мышцы для коррекции ее тяжей. Низкое медиальное частичное рассечение проводится для предотвращения медиального натяжения. Частичное боковое рассечение может облегчить вертикальное поднятие SMAS [25]. Полное рассечение платизмы вызывает меньший интерес из-за поздней верхней ретракции (windows hading) и обычно используется для шей с очень тупым углом, где требуется максимальное контурирование [9].
Латеральная платизмопластика
Латеральная платизмопластика успешно выполняется при незначительных провисаниях платизмы. Используя боковую тракцию, можно корректировать платизмальные тяжи. Обычно латеральную границу подкожной мышцы подшивают к грудино-ключично-сосцевидной фасции, но некоторые авторы выступают за ее прикрепление к преарикулярной фасции или перипаротидной фасции, что придает более вертикальный вектор опоре и подъему. Это обеспечивает ровные, гладкие контуры шеи и усиливает лифтинг шеи [9, 26].
Текущая тенденция состоит в том, чтобы избегать диссекции передней поверхности шеи и тем самым свести к минимуму осложнения, поэтому данный подход с боковым и восходящим натяжением получил наибольшую популярность [22].
M. Pelle-Ceravolo и M. Angelini предложили методику латерального смещения кожи и платизмы, основанную на смещении композитных платизмо-кожных лоскутов латерально через подвесные швы. Преимуществами латерального смещения кожи и платизмы являются:
— ограниченная диссекция шеи;
— низкий риск рецидива парамедиальных платизмальных тяжей;
— легкий доступ к поднижнечелюстной железе;
— отсутствие подбородочного рубца;
— более быстрое восстановление пациента.
Все это формирует удовлетворительные результаты [27].
Как правило, латеральная платизмопластика выполняется в комплексе с лифтингом лица. А успешно применяемые композитные техники усиливают получаемый результат. C.-H. Wong и соавт. (2022) предложили комбинированный композитный лифтинг, который позволяет проводить безопасную диссекцию SMAS и усилить перемещение платизмы латерально (рис. 2). Диссекцию шеи сопровождают освобождением удерживающих шейных связок вдоль задненаружного края платизмы, отделяя ее от грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Фиксацию композитных лоскутов проводят с использованием Ethibond 3/0. В целом накладывают пять фиксирующих швов: от нижней части лица к скуловой кости. Далее латеральную часть платизмы, рассеченную на два лоскута, фиксируют: верхний лоскут — двумя швами в форме восьмерки к фасции Лоре впереди козелка, нижний лоскут — двумя фиксирующими швами к надкостнице сосцевидного отростка [25].
Рис. 2. Схема латеральной платизмопластики при выполнении композитного лифтинфга по методике C.-H. Wong и соавт. [25].
M. Pelle-Ceravolo и соавт. провели исследование частичной и полной миотомии платизмы и пришли к выводу, что полная миотомия требует в дальнейшем большего периода реабилитации, а также повышает риск ятрогенных деформаций [19].
Смешанная платизмопластика
Глубокий разбор анатомических и физиологических аспектов старения шеи помогает лучше понять комбинацию методик коррекции платизмы. Многие авторы отмечают, что использование смешанной платизмопластики приводит к большей удовлетворенности как пациентов, так и хирургов [28].
L. Charles-de-Sá и соавт. провели исследование, увеличивает ли тракция латеральной платизмы расстояние между медиальными тяжами, и пришли к выводу, что латеральный платизмальный доступ, пликация или диссекция не приводят к расширению расстояния между медиальными платизмальными тяжами [29].
Предложенная V.C. Giampapa в 1995 г. техника подвешивающих швов доказала свою эффективность и была взята на вооружение многими хирургами. Сам автор методики усовершенствовал ее в 2013 г. (рис. 3). Шовная подвесная платизмопластика шеи создает постоянную искусственную связку под нижней челюстью, исправляя деформацию стареющей шеи. Этот метод прост, безопасен и воспроизводим с превосходными результатами для пациентов [30, 31].
Рис. 3. Схема подвешивающих швов по методике V.C. Giampapa (2013) [30].
M. Robenpour и соавт. в 2021 г. предложили свой вариант подвешивающих швов от V.C. Giampapa. Некоторые пациенты, перенесшие подвесную платизмопластику, сообщают о длительном дискомфорте, чрезмерном стягивании шеи и рецидиве деформации. Авторы разработали новую технику, которая включает в себя очень широкую подвеску нитями (подвешивание широких швов). Подвесная платизмопластика широкими швами привела к улучшению эстетических результатов и не требовала в период наблюдения (2015—2017 гг.) повторного вмешательства [32].
Данная методика не подходит пациентам с тяжелыми тканями и с избытком кожных покровов.
Коррекция возрастных деформаций, вызванных субплатизмальными структурами шейно-подбородочной области
Учитывая нынешний интерес к малоинвазивным процедурам, хирурги ищут методы, обеспечивающие максимальное улучшение состояния при незначительном вмешательстве. Однако необходимо подчеркнуть тот факт, что ограниченные разрезы и минимальное вмешательство не всегда обеспечивают наилучшие результаты [22].
Существует сложная взаимосвязь между скелетно-мышечной опорой нижней части лица и хирургической анатомией переднего отдела шеи. Исследования в этой области позволили лучше понять влияние различных анатомических структур переднего отдела шеи на внешний вид шеи [33, 34]. И как мы видим, все большее число авторов за последние три десятилетия выступают за более комплексный подход к эстетической хирургии шеи, включающий работу на субплатизмальных структурах, охватывающих глубокую жировую клетчатку, передние двубрюшные мышцы, поднижнечелюстную железу и подъязычную кость [35, 36] (рис. 4).
Рис. 4. Шейно-подбородочные структуры, влияющие на контуры шеи [70].
Множество исследований на тему гипертрофии двубрюшных мышц приводят авторов к мысли о необходимости частичной тангенциальной резекции, что улучшает контуры без функционального дефицита.
T.G. O’Daniel (2021) провел исследование по оптимизации лифтинга шеи на 152 пациентах и пришел к выводу, что в большинстве случаев требуется редукционное скульптурирование и репозиция подъязычной кости [37]. Так, мы видим, что положение подъязычной кости может влиять на общую форму шеи. У пациентов с желательным шейно-подбородочным углом от 90° до 110° подъязычная кость лежит вертикально, на одной линии с четвертым шейным позвонком [38]. У пациентов с тупым шейно-подбородочным углом подъязычная кость находится ниже четвертого шейного позвонка. C. Le Louarn в 2016 г. предложил для воссоздания острого подбородочно-шейного угла подшивать платизму и кожу к подъязычной кости [39]. Для улучшения результатов и увеличения эффективности в 2018 г. предлагается серьезное изменение техники подъязычного лифтинга шеи. С латерального доступа производится диссекция до медиального края платизмы, рассекается надплатизмальная и субплатизмальная жировая клетчатка и платизма фиксируется к глубокой шейной фасции под визуальным контролем. Кроме того, латеральный край платизмального лоскута подвешивают к надкостнице сосцевидного отростка. При необходимости поднижнечелюстная железа через этот же доступ может быть частично иссечена [40].
У ряда пациентов часто наблюдается птоз поднижнечелюстной железы, создающий видимую деформацию подбородочной области. К методам лечения относятся частичная резекция, наложение швов по типу дубликатуры на нижнюю челюсть и трансцервикальные подвесные швы [41—44] (рис. 5). Однако стоит отметить, что хирургические манипуляции на поднижнечелюстной железе имеют риски возникновения гематомы из железистых сосудов, возможных повреждений маргинальной нижнечелюстной ветви лицевого нерва и длительно заживающих слюнных свищей.
Рис. 5. Работа с субплатизмальными структурами [70].
C. Mogelvang предложил свою методику коррекции птозированной поднижнечелюстной железы: Х-платизмопластику, при которой медиальные тяжи платизмы выделяют и перекрещивают в виде буквы X (рис. 6). Дефект после вырезанной полосы ушивается. Тем самым X формируется прямо на уровне или немного выше шейно-подбородочного угла, примерно на уровне подъязычной кости [45].
Рис. 6. Схема Х-платизмопластики по C. Mogelvang [45].
T.J. Marten особое внимание уделял вопросу коррекции тяжей платизмы и их различиям. В своих трудах он подчеркивает индивидуальный подход к каждому пациенту. Но, как и вышеупомянутые авторы, он убежден, что работа с субплатизмальными тканями дает наивысшие результаты [46—49].
Вышеописанные субплатизмальные методики позволяют модифицировать передние контуры шеи с уменьшением объема или положения субплатизмальных структур и достижением долгосрочного результата после коррекции.
Малоинвазивные методы омоложения нижней трети лица
S.R. Coleman выявил клиническую пользу липофилинга. Методика пересадки стволовых клеток с целью омоложения стала важным дополнением к хирургии. Такие малоинвазивные процедуры, как лазерная шлифовка кожи, химический пилинг и дермабразия, ботулинотерапия и объемная коррекция филлерами, добавили больше универсальности в решение проблемы старения лица [50—61].
R. Gonzalez описал вариант закрытой миотомии медиальных тяжей платизмы: он использовал для этого возвратный чрескожный прокол иглой 16G и проведение через нее нейлоновой нити 3/0 с целью рассечения мышцы [62].
Введение нейропротеина в передние тяжи платизмы в качестве временного шага лучше всего работает у молодых пациентов и у пациентов с плотной кожей [63—65]. Еще одной временной мерой поддержки структур шеи, а также усиления результата ранее проведенных операций является нитевой лифтинг [66, 67]. Данная методика требует относительно мало времени на реабилитацию [68]. Ограниченная продолжительность эффекта и случайная экструзия ограничивают применение этого метода [69].
Руководствуясь сочетанием нескольких процедур в период реабилитации, удается достичь более стабильных и ярко выраженных результатов, заметно меняющих качество жизни пациентов.
Заключение
Таким образом, для получения гармоничного результата хирургической коррекции возрастных изменений лица и шеи необходимо учитывать анатомические особенности пациента и выраженность возрастных изменений. Кроме того, комплексный анализ лица с учетом типа старения лица и при помощи ультразвукового исследования мягких тканей подбородочной зоны помогает составить индивидуальный план для получения того идеального результата, который представляет пациент и может реализовать хирург. Чем старше пациент, тем теснее должны сотрудничать косметология и пластическая хирургия, дополняя друг друга, для получения омолаживающего эффекта кожных покровов как в плане формы и объема, так и в плане качества ткани. Для достижения долгосрочных результатов при коррекции стареющего лица и шеи необходимо владеть целым арсеналом различных методик.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.