Введение
Быстрый рост числа бариатрических операций за последние два десятилетия привел к увеличению количества пациентов, нуждающихся в помощи пластического хирурга в связи с провисанием тканей после значительного снижения массы тела [1]. Однако лечение таких пациентов является сложной задачей для пластических хирургов, так как провисание тканей появляется во всех областях тела, что влечет за собой необходимость не только в тщательнейшем планировании, но и в проведении многоэтапных операций [2].
Комбинирование вмешательств по удалению избыточных кожно-жировых складок позволяет уменьшить количество этапов, что снижает риск возникновения осложнений и нежелательных реакций на многократно вводимые анестетики, фактически сокращает общее время операции и, что наиболее важно, повышает удовлетворенность пациентов [3, 4].
Брахиопластика у пациентов после массивной потери веса была впервые описана M. Thorek в 1930 г. [5], хотя первое описание эстетической брахиопластики — авторы M. Correa-Iturraspe и J.C. Fernandez — датируется 1954 г. [6]. С тех пор многие хирурги представили различные техники иссечения кожи при брахиопластике, каждый из них заявлял об улучшении вида рубца, формы плеча или общей безопасности процедуры.
Медиальная подтяжка бедра была впервые описана Louis в 1966 г. На том этапе он столкнулся с такими осложнениями, как миграция рубцов, деформация вульвы и рецидив птоза. Спустя 20 лет I. Pitanguy предложил фиксировать передний бедренный лоскут к лобку или к мышечной фасции, чтобы предотвратить рецидив птоза. T.E. Lockwood (1988) предложил подвешивать дерму лоскута к фасции Коллеса, тем самым также предотвращая рецидив птоза и смещение рубца [7]. J.-F. Pascal и C. Le Louarn (2005) предложили использовать горизонтальный рубец вдоль паховой складки, липосакцию для уменьшения объема бедра и резекцию кожи для удаления ее избытка. Также уменьшались длина разреза и степень натяжения тканей благодаря концентрическому направлению натяжения кожи [8]. Однако, несмотря на развитие методик, широкое применение и накопленный клинический опыт, медиальная подтяжка бедра остается одной из сложнейших операций в практике пластического хирурга.
В этой статье мы хотели продемонстрировать возможность безопасного и эффективного проведения сложных объемных пластических вмешательств в разных областях тела в один этап у постбариатрических пациентов на примере симультанной брахиопластики и феморопластики.
Материал и методы
Постбариатрическая пациентка, 52 года, рост 164 см, вес 68 кг (индекс массы тела 25 кг/м2), обратилась с жалобами на выраженную деформацию тела в виде избыточных складок кожи (рис. 1), вес стабилен на протяжении 3 лет.
Рис. 1. Общий вид пациентки.
На момент осмотра. Выявлено наличие значительных избыточных деформаций в области бедер, выраженных не только на медиальной, но и на передней и наружной областях бедер (3-я степень по Питтсбургской шкале) [9] (рис. 2), в области плеч (2-я степень по Питтсбургской шкале) [9] (рис. 3), значительного птоза молочных желез, ягодиц и деформации передней брюшной стенки. В связи с этим пациентке было предложено пройти процедуру первичного бодилифтинга с коррекцией наружной поверхности бедра, от чего пациентка отказалась. Совместно было принято решение выполнить брахиопластику и медиальную феморопластику с липосакцией.
Рис. 2. Вид бедер пациентки на момент осмотра.
Рис. 3. Вид плеч пациентки на момент осмотра.
Предоперационная подготовка
С пациенткой была проведена подробная беседа в связи с имеющимся бариатрическим анамнезом: она отрицает наличие побочных эффектов бариатрической операции (таких как тошнота, изжога, рвота, частый жидкий стул, выпадение волос, ломкость ногтей, переломы костей и др.), утверждает, что принимает назначенные после операции витамины и микроэлементы и регулярно их контролирует. Пациентка компенсирована по всем метаболическим показателям. В соответствии с дерматологическим протоколом у постбариатрических пациентов был проведен осмотр не только зон предполагаемых вмешательств, но и волосяных покровов, кожи и слизистых — наличия скрытого дефицита витаминов не выявлено [10]. Произведен осмотр паховых складок и подмышечных областей, чтобы убедиться в отсутствии проявлений ксеродермы, мацераций, воспалений и др. Паховой зоне и зоне промежности необходимо уделять особое внимание в плане гигиены в связи с повышенным риском инфицирования раны. Также предоперационно пациентке были объяснены принципы послеоперационного ухода и гигиены и особенности заживления послеоперационных ран у бариатрических пациентов. Пациентка была предупреждена о возможности развития осложнений, таких как лимфедема, лимфостаз и гипертрофия рубцов.
Предоперационно была выполнена разметка (рис. 4, 5).
Рис. 4. Предоперационная разметка на плечах.
Рис. 5. Предоперационная разметка на бедрах.
Техника брахиопластики
Операция выполнялась под эндотрахеальным наркозом. При проведении брахиопластики пациент укладывается на операционный стол в стандартной позиции — лежа на спине с отведенными в стороны верхними конечностями. После обработки операционного поля проводилась инфильтрация линии резекции мягких тканей плеча и торса раствором эпинефрина (в разведении на 1,0 л физиологического раствора 1,0 мл эпинефрина), затем выполнялся разрез по плечевой борозде, от подмышечной впадины до локтя. Мобилизация лоскута проводилась в пределах размеченной зоны с иссечением лоскута над поверхностной фасцией плеча. Многослойное закрытие раны было выполнено викрилом 2-0, 3-0. Внутрикожный шов выполнен монокрилом 4-0. Постановка дренажей не требовалась.
Хорошее знание анатомии снижает риски развития осложнений и значительно улучшает качество рубца. Внутренняя часть руки от подмышечной области до локтя очень богата поверхностными и глубокими лимфатическими сосудами [8]. Особое внимание хирург должен уделить таким областям, как подмышечная (из-за опасности развития лимфатического отека всей руки вследствие повреждения лимфатических узлов) и внутренняя поверхность плеча, включающая множество поверхностно лежащих лимфатических сосудов. Они окружают крупные поверхностные вены (головную и базальную), но непосредственно над апоневрозом располагаются и более глубокие стволы, повреждение которых может привести к выпотам, генерализованным или локальным. Повреждение лимфатических узлов и сосудов приводит к образованию локальных сером и плохому заживлению. Особенно важно не повредить медиальный кожный нерв, чтобы сохранить чувствительность руки [8].
Техника феморопластики
Положение пациентки — лежа на спине, нижние конечности отведены латерально в тазобедренных суставах и согнуты в коленных суставах (поза лягушки). После инфильтрации линии разреза раствором эпинефрина (в разведении на 1,0 л физиологического раствора 1,0 мл эпинефрина) произведено рассечение кожи согласно разметке по передней поверхности бедра. Далее произведена отсепаровка избыточного кожного лоскута в передне-заднем направлении, до границы разметки на задней поверхности бедра. Диссекция происходила в глубоком подкожно-жировом слое с оставлением небольшого слоя жировой ткани на поверхностной фасции бедра, в ходе диссекции следует верифицировать v. safena magna и стараться не повредить ее. Выполнено отсечение лоскута по линии разметки на задней поверхности бедра. Закрытие раны производилось послойно викрилом 2-0 на уровне глубокого подкожно-жирового слоя, далее викрилом 3-0 на уровне субдермального слоя, кожа ушита непрерывным внутрикожным швом монокрилом 4-0. Дренажи не устанавливались.
Подтяжка медиальной части бедра в отличие от живота или латеральной части бедра требует работы с относительно тонким кожным компонентом. Под дермой два слоя жира разделены поверхностной фасциальной системой. Глубоко в подкожно-жировой клетчатке лежит прочная, толстая фасция Коллеса, также известная как глубокий слой поверхностной промежностной фасции. Фасция Коллеса прикрепляется латерально к седалищно-лобковым ветвям костного таза. Спереди она сливается с фасцией Скарпа брюшной стенки над лобком, сзади срастается с мочеполовой диафрагмой. Рассекая в месте отхождения приводящих мышц на седалищно-лобковой ветви и оттягивая кожу и поверхностную фасцию вульвы медиально, выявляют фасцию Коллеса. В самой глубокой, самой латеральной части мягких тканей вульвы обнаруживается фасциальный валик Коллеса. Наконец, бедренный треугольник должен быть идентифицирован и сохранен, чтобы уменьшить глубокую диссекцию, которая может разрушить лимфатические каналы и таким образом увеличить риск развития длительного отека [11].
Послеоперационное ведение
Срок госпитализации составил 2 сут. В течение первых суток проводилась компрессия тугим эластическим бинтованием верхних и нижних конечностей, со второго дня использовалось компрессионное белье, которое пациентка непрерывно носила в последующие 2 мес. Проводилась стандартная для таких вмешательств терапия (анальгетики, антибиотики, низкомолекулярные гепарины). В первые сутки самочувствие пациентки хорошее, болевой синдром не выражен, отеки незначительные. В последующем перевязки проводились каждые 2—3 дня амбулаторно в течение 3 нед. Заживление ран первичным натяжением.
Результаты
Достигнут приемлемый контур передней и внутренней поверхностей бедра и плеч (рис. 6—8). Пациентка полностью удовлетворена результатом.
Рис. 6. Вид бедер пациентки через 1 мес после операции.
Рис. 7. Вид правого плеча пациентки через 1 мес после операции.
Рис. 8. Вид левого плеча пациентки через 1 мес после операции.
Обсуждение
Нам не удалось найти данных о симультанном выполнении брахиопластики и феморопластики у постбариатрических пациентов в мировой литературе. Основываясь на своем опыте, можем сказать, что проведение подобных операций не сопровождается увеличением количества послеоперационных осложнений и не увеличивает время нахождения пациента в стационаре. Слаженная работа бригады из 3—4 хирургов [12] позволяет при незначительном увеличении времени операции (по сравнению с проведением подобных операций в несколько этапов) существенно повысить удовлетворенность пациента. Реабилитационный период у таких пациентов остается в пределах тех же временных промежутков, что и при несимультанных операциях, при этом пациент быстрее получает приемлемый контур — сразу в нескольких анатомических областях, уменьшается количество последующих этапов операции.
Выводы
Этот клинический случай показывает возможность безопасного проведения объемных пластических операций у постбариатрических пациентов без наличия послеоперационных осложнений, а также эффективность проведения объемных пластических операций в разных анатомических областях одномоментно.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Funding. The study had no sponsorship.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.