Выполнение конхопластики и пластики грушевидного отверстия через вестибулярный доступ носа

При планировании риносептопластики хирурги нередко сталкиваются с такой особенностью строения внутреннего носа, как гипертрофия нижней носовой раковины (ННР) и/или костный стеноз грушевидного отверстия, что определяется с помощью компьютерной томографии придаточных пазух носа. Начиная с последней четверти XIX века были представлены 13 различных методик лечения гипертрофированных ННР. Некоторые из этих методик давно не применяются, другие все еще активно используются или постепенно внедряются в хирургическую практику вновь [1, 2].

ННР — это самостоятельная парная кость, расположенная внутри полости носа и состоящая из пластинчатой костной ткани с покрывающей ее эректильной слизистой оболочкой [3]. При наличии гипертрофии носовые раковины играют существенную роль в развитии обструкции носовых дыхательных путей и регуляции воздушного потока [4—6]. Мягкая ткань ННР состоит из артериальных (решетчатая и латеральная артерии носа обеспечивают кровоснабжение переднего отдела ННР, клиновидно-небная — заднего) и венозных сосудистых каналов, а также гладкой мускулатуры [7—9]. Кровоснабжение, как и вегетативная нервная система, контролирует секрецию и уровень заложенности в раковинах. Чрезмерная активность парасимпатической иннервации или недостаточная активность симпатической иннервации приводит к заложенности носа и обструкции [4, 10]. Конфигурация раковины обладает способностью изменять ламинарный поток воздуха на турбулентный, который, в свою очередь, увеличивает контакт между вдыхаемым воздухом и слизистой оболочкой полости носа. Это взаимодействие важно как для подогрева и очистки воздуха, так и для обонятельной функции [11]. Помимо этого, ННР выполняют другие важные физиологические функции. Они способствуют защите дыхательных путей за счет фильтрации вдыхаемых частиц, а также обеспечивают специфическую клеточную и гуморальную защиту [1, 4, 12—14].

Цель исследования — разработка симультанного подхода для хирургического лечения гипертрофированных ННР и пластики грушевидного отверстия из вестибулярного доступа при выполнении функциональной риносептопластики.

Работа выполнена на базе Института пластической хирургии и косметологии в период с сентября 2019 г. по сентябрь 2020 г. В исследовании приняли участие 114 пациентов (женщин — 82, мужчин — 32) в возрасте от 19 до 47 лет (средний возраст — 33 года) с признаками гипертрофии ННР по данным клинического осмотра (при наличии жалоб пациента) и компьютерной томографии. Оценка результатов проведенного оперативного лечения проводилась посредством анкетирования пациентов не менее чем через 3 мес (от 3 мес до 1 года) после операции и клинического осмотра. Анкетирование проводилось по шкале NOSE (Nasal Obstruction Symptom Evaluation), предложенной Американской академией оториноларингологии (M. Stewart и соавт.) [15]. Эта шкала включает в себя пять пунктов:

1) Ощущение заложенности носа.

2) Отсутствие носового дыхания.

3) Затрудненное носовое дыхание.

4) Проблемы со сном из-за носового дыхания.

5) Невозможность свободного носового дыхания во время физической активности.

Пациенту предлагалось оценить каждый пункт от 0 до 4 баллов, где 0 баллов — не является проблемой для пациента; 1 балл — очень незначительная проблема; 2 балла — умеренная проблема; 3 балла — очень серьезная проблема; 4 балла — острая проблема.

В этом алгоритме возможно набрать от 0 до 20 необработанных баллов. Затем полученная сумма баллов умножается на 5 для подведения общего итога: в результате 0 баллов — это отсутствие каких-либо проблем с носовым дыханием, а 100 баллов — полная непроходимость носовых путей [15].

Скальпелем или электрохирургическим ножом в преддверии носа по предварительной разметке производится классический вестибулярный разрез, переходящий в горизонтальный разрез слизистой вглубь полости носа.

Без разреза эректильной ткани раковины носа осуществляется доступ к гипертрофированным ННР и/или к латеральным краям грушевидного отверстия (рис. 1, 2). С помощью ультразвукового пьезохирургического аппарата выполняется остеопластика в следующих вариациях при выполнении риносептопластики:

Рис. 1. Техника операции.

1 — разметка; 2 — горизонтальный разрез; 3 — вертикальный разрез [37].

Рис. 2. Красным пунктиром указано место выполнения разреза при сохраняющих операциях [38].

1. В случае, если ход костной ткани ННР проходит горизонтально перегородочному хрящу, производится разрез костной ткани и латеропозиция для ее смещения без выполнения большой диссекции (рис. 3).

Рис. 3. Пунктирной линией указано место выполнения разреза [38].

2. В случае, если гипертрофирована сама кость, выполняется конхэктомия костного участка раковины для ее сокращения без проведения большой диссекции (рис. 4).

Рис. 4. Пунктирными линиями указаны места произведения разрезов с последующим извлечением [38].

3. При необходимости увеличения угла внутреннего носового клапана без опасной деструкции костной и подлежащих мягких тканей выполняется прецизионная пластика (расширение) грушевидного отверстия.

Таким образом, при сохранении слизистой оболочки раковины интактной нет необходимости в длительном послеоперационном тампонировании носа (тампоны удаляются на следующие сутки после операции).

Принцип пьезоэлектрической хирургии основан на ультразвуковых колебаниях, генерируемых пьезокерамическим преобразователем, который может быть использован для прецизионного разрезания кости с помощью различных наконечников [16].

При выполнении этой операции нами использовался пьезохирургический аппарат так как это наиболее безопасный метод для работы на костных структурах с минимальным риском повреждения окружающих мягких тканей.

Операции всем 114 пациентам выполнены на базе Института пластической хирургии и косметологии. Результаты оказались удовлетворительными. Объемы оперативного вмешательства: конхопластика с помощью пьезохирургического аппарата (94 пациента, 82,46%); конхопластика и пластика грушевидного отверстия с помощью пьезохирургического аппарата (20 пациентов, 17,54%). Результаты оценивались на основании клинического осмотра и с помощью анкетирования по шкале NOSE (Nasal Obstruction Study Evaluation), оценка которого проводилась не ранее чем через 3 мес (от 3 мес до 1 года) после операции. В алгоритме NOSE 0 баллов — это отсутствие каких-либо проблем с носовым дыханием, а 100 баллов — полная непроходимость носовых путей. Положительно нами оценивались результаты ниже 20 баллов: у 41 пациента получен результат 0 баллов, у 35 пациентов — 10 баллов, у 16 пациентов — 15 баллов, у 6 пациентов — 20 баллов.

Из 114 пациентов (женщин — 82, мужчин — 32), которым была выполнена операция в период с сентября 2019 г. по сентябрь 2020 г., удовлетворенность в связи с улучшением носового дыхания отметили 106 пациентов (92,98%), из них 77 (93,9%) женщин и 29 (90,63%) мужчин.

Существует множество различных методик в хирургическом лечении гипертрофированных ННР. По данным научной литературы, в особенности по данным D. Passàli и соавт. [17], наиболее широко используемыми методиками на сегодняшний день являются: конхотомия [18,19], лазерная коагуляция [20, 21], электрокоагуляция [22, 23], криотерапия [24, 25], подслизистая резекция [26, 27] и подслизистая резекция с латеропозицией [28, 29]. При лечении носовой обструкции, связанной с гипертрофированными ННР, первым этапом назначается консервативная терапия: применение сосудосуживающих, кортикостероидных, антигистаминных, антихолинергических и иммуносупрессивных препаратов, в случае отсутствия положительного эффекта применяется хирургическое лечение [4, 11]. При выполнении хирургического вмешательства на ННР не следует забывать о существовании такого позднего и редкого осложнения, как синдром пустого носа (если точнее, синдром пустого носа Стенквист, так как термин впервые был введен в 1994 г. E. Kern и M. Stenkvist в клинике Мэйо для описания определенной симптоматики и типа изображений, появляющихся на снимках КТ), который является следствием радикальной конхэктомии ННР (и в меньшей степени средних носовых раковин) [30, 31].

Вестибулярный доступ позволяет решить несколько проблем одновременно во время выполнения функциональной ринопластики. Помимо конхопластики существует возможность выполнения пластики (расширения) грушевидного отверстия при его сужении (костном стенозе) (рис. 5).

Рис. 5. Узкое грушевидное отверстие (костный стеноз).

а — в аксиальной проекции; б — в коронарной проекции (стрелки).

Хирургическая техника, используемая для лечения костного стеноза грушевидного отверстия, впервые описана B. Douglas в 1952 г. [32, 33]. При выполнении пластики грушевидного отверстия необходимо соблюдать осторожность: не расширять отверстие книзу и в заднелатеральном направлении, а только в латеральном направлении, чтобы не повредить лунку зубов и носослезный проток [34, 35]. Лечение обструкции носа, обусловленной дисфункцией носового клапана, направлено на вмешательство, изменяющее внутренний или внешний компонент носового клапана. Внутренний носовой клапан состоит из четырех компонентов, по данным P. Cole: это внутренний угол назального клапана, кость грушевидного отверстия, передняя головка (край) нижней раковины и эректильное тело носовой перегородки. Структурно-анатомическими являются два компонента: угол, образованный между верхним латеральным хрящом и перегородкой, и поперечный диаметр грушевидного отверстия. Два остальных компонента являются мукоцилиарными: головка нижней носовой раковины, а также слизистая оболочка каудальной части перегородки носа (представляющая собой эректильную ткань), расположенная дорсально к нижней носовой раковине. Сужение грушевидного отверстия и скопление эректильной ткани латеральной стенки, особенно нижней носовой раковины, связанные с септальными отклонениями, определяют сопротивление носовому потоку [36].

Таким образом, становится понятно, что данный хирургический подход позволяет одномоментно выполнить хирургическую коррекцию ННР и пластику (расширение) грушевидного отверстия при помощи пьезохирургического аппарата во время проведения функциональной риносептопластики, тем самым предотвращая риски осложнений в послеоперационном периоде.

Преимуществами использования пьезохирургического аппарата при выполнении риносептопластики являются:

1. Возможность выполнения разреза костной ткани и латеропозиции для ее смещения без большой диссекции, если ход кости раковины проходит горизонтально перегородочному хрящу.

2. Выполнение конхэктомии участка костной ткани раковины для ее сокращения без проведения большой диссекции в случае, если гипертрофирована сама кость.

3. Выполнение прецизионной пластики (расширения) грушевидного отверстия при необходимости увеличения угла внутреннего носового клапана без опасной деструкции костной и подлежащих мягких тканей.

Вестибулярный доступ позволяет осуществить доступ к костной ткани гипертрофированных носовых раковин без повреждения эректильной ткани носовой раковины (тем самым предотвращается возникновение возможных осложнений, таких как нарушение функции слизистой оболочки, образование корок), избавляет от необходимости длительного тампонирования в связи с послеоперационным кровотечением, а в случае, если это необходимо, позволяет расширить латеральный костный край грушевидного отверстия для увеличения внутреннего носового клапана и свободного носового дыхания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.