Введение

Вопросы минимизации осложнений при проведении эстетических операций все чаще обсуждаются в литературе, поскольку обращаемость все большей доли пациентов к помощи пластических хирургов для совершенствования своей внешности и коррекции анатомических особенностей тела, с одной стороны, и все большее число специалистов, работающих в этой области, с другой, приводят к возникновению тех или иных последствий, освещаемых в широкой печати. Подготовка пластических хирургов на соответствующих кафедрах требует объективного представления обучающимися современного состояния вопроса для минимизации и учета рисков при формировании навыков специалистов.

В настоящей статье с целью анализа современного положения в области применяемого в пластической хирургии метода липофилинга представлен обзор публикаций, посвященных данной теме, описаны осложнения липофилинга, в том числе приводящие к летальном исходу или тяжелым необратимым функциональным нарушениям.

Известно, что липофилинг представляет собой трансплантацию (пересадку) собственной жировой ткани пациента из одной зоны в другую, причем липофилинг ягодичной области находится в списке лидирующих по темпам прироста эстетических операций, являясь одной из наиболее популярных процедур в современной пластической хирургии, часто выполняемой в составе комплексной коррекции тела или липоскульптуры. Так, по данным The International Society of Aesthetic Plastic Surgery (ISAPS), ежегодно по всему миру выполняется около 300 000 таких процедур [1].

Жировая эмболия

Жировая эмболия — наиболее грозное осложнение метода липофилинга, при котором в кровеносную систему организма попадают частицы жировой ткани, вызывая угрожающие жизни и здоровью последствия.

В 2015 г. в связи с тем, что количество случаев жировой эмболии в округе Лос-Анджелес возросло, однако информационная база ASERF (Aesthetic Surgery Education and Research Foundation) была недостаточной, поэтому была сформирована рабочая группа экспертов Gluteal Fat Grafting Task Force, задачей которой являлось установление причин и механизмов возникновения осложнения при выполнении липофилинга ягодичной области. Назрела необходимость разработки клинических рекомендаций по выполнению процедуры липофилинга ягодичной области с целью повышения ее безопасности для пациентов [2]. Проводился анализ данных, представленных сообществами American Association for the Accreditation of Ambulatory Surgical Facilities (AAAASF), the American Society for Aesthetic Plastic Surgery (ASAPS). По предварительным результатам деятельности рабочей группы, уровень летальности от жировой эмболии при выполнении липофилинга ягодиц колебался между 1:2250 и 1:6214 [3]. В 2016 г. был осуществлен опрос Global survey, в котором принимали участие 692 члена сообществ ASAPS и ISAPS. При этом в ходе исследования впервые были не только установлены заболеваемость и смертность от жировой эмболии при выполнении липофилинга, но также изучены корреляционные связи между различными факторами, их возможное влияние на вероятность наступления осложнения. Так, был проведен анализ значения и роли слоя мягких тканей, в который вводился жир, угла введения и диаметра канюли. Таким образом, в 2017 г. в официальном отчете исследования ASAPS и ISAPS были даны следующие рекомендации: 1) вводить жир только подкожно и строго избегать внутримышечного введения; 2) избегать применения канюль диаметром <4 мм; 3) контролировать угол движения канюли и избегать продвижения ее кончика вглубь тканей [3].

В том же году в результате объединения усилий нескольких профессиональных ассоциаций, таких как ISAPS, ASPS (The American Society of Plastic Surgeons), ASAPS, International Society of Plastic Regenerative Surgeons (ISPRES) and the International Federation for Adipose Therapeutics and Science (IFATS) была сформирована международная рабочая группа экспертов по безопасности липофилинга ягодиц Task Force for Safety in Gluteal Fat Grafting. По данным этой группы, уровень летальности при выполнении липофилинга ягодиц составил 1:3448 [3]. Согласно обновленным данным ASERF (BBL Survey) в 2019 г. летальность достигала 1:14 952. Исследование, проведенное A. Conde-Green и бразильским обществом пластических хирургов An expert opinion survey в 2018 г., показало летальность 1:20 000 [4]. По результатам исследования были даны следующие клинические рекомендации: 1) при липофилинге вводить не более 500 мл жира в каждую ягодичную область; 2) для липофилинга использовать точки доступа в межъягодичной складке и надъягодичной области; 3) для липосакции и липофилинга использовать канюли диаметром соответственно 3 и 4 мм; 4) продолжать наблюдение за пациентом в стационаре минимум 23 ч. Также настоятельно рекомендовано проводить дополнительное обучение и тренинг пластических хирургов, поскольку, по приведенным в исследовании данным, 76% пластических хирургов проходили обучение еще в резидентуре, в связи с чем им необходимо получение новейших знаний.

Существенные различия в цифрах летальности и их положительная динамика за 2—3 года были связаны с несколькими причинами. Во-первых, многие пластические хирурги прекратили вводить жир внутримышечно и стали соблюдать рекомендации экспертов рабочей группы, а часть специалистов и вовсе отказались от выполнения этой операции в своей практике [2]; во-вторых, по сообщениям D. Del Vecchio и S. Wall, в первоначальных расчетах цифр летальности были допущены механические и тактические ошибки, вследствие чего результаты были незаслуженно завышены [5].

Сегодня в понимании вероятных механизмов развития жировой эмболии на фоне липофилинга рассматриваются два наиболее вероятных пути попадания жира в кровеносное русло. Один из них — это одномоментное повреждение стенки сосуда и попадание жира в просвет ягодичной вены, диаметр которой может достигать 6 мм; второй связан с первоначальным повреждением вены и попаданием жира в просвет вены позже по «сифонной теории». Травматизация вены может произойти при попадании в нее канюли или иного инструмента. Имеется вероятность надрыва вены при чрезмерно большом количестве вводимого жира. Так, D. Del Vecchio и S. Wall [5—7] показали, что при введении жира под фасцию и в толщу ягодичной мышцы происходит миграция жира в направлении крупных сосудов и, согласно «сифонной теории», может всасываться в кровеносное русло при отрицательном внутрибрюшном давлении при вдохе или имеющемся повышенном давлении вокруг крупных сосудов внутри ягодичной мышцы. При введении жира под фасцию ягодичной мышцы и/или внутримышечно, особенно в очень большом количестве, происходит перерастяжение ягодичных вен в участке наиболее короткой их части после выхода из полости малого таза. Перерастяжение вен может приводить к их надрыву и «подсасыванию» жира в просвет сосудов с последующими осложнениями [8].

D. Del Vecchio и S. Wall первыми предложили применение концепции EVL — экспансионного вибрационного липофилинга, согласно которой липофилинг осуществляется с применением вибрационной системы с предварительной преэкспансией жировой ткани в реципиентной зоне [9].

EVL является логическим продолжением ранее предложенной этими же авторами концепции вибрационной липосакции SAFE-lipo, при которой в режиме вибрации проводятся все этапы манипуляции: симультанная инфильтрация и сепарация жира от стромы, липоаспирация, выравнивание оставленной в донорской зоне прослойки жировой ткани без аспирации [10].

Другой группой авторов была опубликована статья с результатами исследования на кадаврах. Авторами изучалась зависимость вероятности попадания жира в мышцу от выбора точки доступа и угла наклона канюли при проведении липофилинга [11]. Авторами использовался материал кашицеобразной консистенции разного цвета в зависимости от выбранной техники. Наиболее безопасным оказалось введение жира из межъягодичного доступа под острым углом. При использовании подъягодичного доступа ученые отмечали максимальный уровень вероятности попадания в толщу мышцы. Они также изучили надъягодичный доступ и доступ в проекции большого вертела бедренной кости и установили, что безопасный угол введения жира был равен 0—10°.

В исследовании S. Turin и соавт., проведенном in vivo с применением магнитно-резонансной томографии с контрастированием, было установлено, что калибр ягодичных сосудов меняется в зависимости от положения пациента на операционном столе. Так, авторами показано, что при положении пациентов на животе с подложенным валиком калибр нижнеягодичной и верхнеягодичных вен изменяется на 21 и 27% соответственно, и на 14 и 15% в положении пациента на боку [12].

Понимание правильного проведения процедуры всегда требует ее точного воспроизведения на практике. При этом визуализация проведения методики и объективный контроль качества выполнения липофилинга возможны при использовании ультразвукового исследования (УЗИ) с применением различных вариантов УЗИ-диагностических систем, например, портативных и беспроводных. Такой подход позволяет интраоперационно объективизировать глубину и слой введения жира относительно глубокой ягодичной фасции и, что немаловажно, воспроизвести ультразвуковую картину хода процедуры в послеоперационном периоде. Целесообразно всем без исключения пациентам, которым планируется липофилинг ягодичных областей, в предоперационном периоде проведение соответствующих УЗИ, о чем свидетельствуют многие авторы [13].

Травматизация седалищного нерва

Травматизация седалищного нерва после липофилинга ягодиц, по данным литературы, встречается в 1,7—10,5% случаев, при этом необратимые нарушения развиваются у 0,02—0,04% пациентов [14]. V. Vasilakis и соавт. [14] наблюдали двустороннюю нейропатию седалищного нерва после инъекций жировой ткани в ягодичные области. Через год после операции чувствительная и моторная функции полностью восстановились, но наступила необратимая утрата чувствительности и движений нижней конечности.

Повреждение периферических нервов

Также при липофилинге лица возможно повреждение периферических нервов. Это редкое и, как правило, обратимое осложнение. В литературе описаны единичные случаи травматизации височных и краевой нижнечелюстной ветвей лицевого нерва. У 1 пациента наблюдалось необратимое повреждение краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва [15].

Артериальная жировая эмболия

Другим грозным осложнением липофилинга является артериальная эмболия. Это осложнение встречается при инъекциях жировой ткани в области головы и шеи, в результате чего могут развиться тяжелые, в том числе угрожающие жизни осложнения [15]. Начиная с 1988 г., в литературе описано 15 случаев артериальной эмболии при эстетическом липофилинге лица, приведших к необратимым последствиям. В 2 случаях наступил летальный исход, в 10 — развился ишемический инсульт мозга, в 11 — произошла потеря зрения, сочетавшаяся с инфарктом мозга у 8 пациентов [16]. Артериальная эмболия развивалась при инъекциях жировой ткани в области межбровья (38,8%), носа (25,5%), носогубных складок (13,3%), лба (12,2%), периорбиты, скул, висков, губ и подбородка (10,2%). Как правило, указанное осложнение наблюдалось при работе тонкими канюлями (22, 25G) и болюсной технике введения. Учитывая небольшой диаметр артерий, эмболия центральной артерии сетчатки описана даже при введении очень небольшого (0,05 мл) объема липографта в область носогубной борозды [15, 16]. Также известен случай ишемического инсульта мозга при введении небольшого (0,2—0,3 мл) объема жировой ткани в заднюю и боковую стенки глотки при велофарингеальной недостаточности со случайным попаданием в просвет внутренней сонной артерии [15].

Механизм возникновения подобных осложнений заключается в случайном попадании инъекционной канюли или иглы в просвет артерии и последующем внутрисосудистом введении жировой ткани. Поскольку системы наружной и внутренней сонных артерий сообщаются анастомозами через надблоковую, надглазничную, угловую артерии и артерию спинки носа, при введении в артерии лица жировой эмбол может попадать в глазную артерию, блокируя центральную ветвь сетчатки, и далее в артериальный кровоток головного мозга [15].

Клиническая картина сопровождается резкой болью и острой односторонней потерей зрения при окклюзии центральной артерии сетчатки и мозговой симптоматикой (головокружение, головная боль, потеря сознания, гемипарез, гемиплегия, глобальная афазия, развитие прогрессирующей дыхательной недостаточности) при окклюзии средней мозговой артерии. В ряде случаев сопутствующим симптомом является ишемия кожных покровов лица.

Лечение артериальной эмболии. При развитии жировой эмболии центральной артерии сетчатки или мозговых артерий специфическое лечение отсутствует. Системно пациентам с подобными осложнениями назначались маннитол, антиагреганты, тромболитики, гипербарическая оксигенация [16]. При возникновении эмболии центральной артерии сетчатки с потерей зрения в первую очередь необходимо экстренно направить пациента к офтальмологу. Во время транспортировки цель лечебных мероприятий заключается в попытке смещения эмбола к периферии с целью уменьшения зоны ишемического поражения. Для вазодилатации выполняются мероприятия, вызывающие гиперкапнию: интенсивное дыхание в пакет или, если есть необходимые условия, искусственная вентиляция легких. Другой стратегией является уменьшение сопротивления центральной артерии сетчатки за счет снижения внутриглазного давления: назначение ингибиторов карбоангидразы (перорально — ацетазоламид, глазные капли — дорзоламид) или парацентез глазного яблока. К сожалению, своевременное оказание помощи не сопровождалось выздоровлением пациентов. При эмболии мозговых артерий развивались стойкие тяжелые неврологические нарушения, в том числе летальный исход в 2 случаях. При окклюзии центральной артерии сетчатки частичного восстановления зрения удавалось добиться лишь в единичных случаях. Если же эмболия ограничивалась ветвями наружной сонной артерии, клиническая картина сопровождалась полнослойным некрозом кожи различных отделов лица с развитием рубцовых деформаций [15]. В случае возникновения ишемии мягких тканей также возможно применение системного и местного лечения. Местное лечение может включать обкалывание папаверином, богатой тромбоцитами плазмы или стромально-васкулярной фракцией.

Профилактика. Поскольку лечение артериальной эмболии, как правило, неэффективно, критически важной является профилактика подобных осложнений. Профилактические мероприятия включают работу тупоконечными канюлями с диаметром не менее 0,8 мм, избегание болюсной техники введения липографта и использование предварительной инфильтрации реципиентной зоны раствором с вазоконстриктором [15].

Инфекционные осложнения

Липофилинг может приводить к развитию тяжелых инфекций. В литературе описаны случаи сепсиса [16], некротизирующего фасциита [17] и тяжелой грибковой инфекции [18] после эстетического липофилинга различных анатомических зон. Профилактика и лечение инфекционных осложнений должны проводиться согласно общепринятым алгоритмам. Одним из специфических методов профилактики может быть использование одноразовых канюль [15], применение «закрытого контура» при заборе жира в липоколлектор и дальнейшее его перемещение с помощью вспомогательных систем без или с минимальным контактом с воздухом, а также интраоперационно дополнительная обработка вводимой в ткани канюли раствором повидона непосредственно перед липофилингом и добавление антибиотиков в липоаспират.

Вопрос онкологической безопасности липофилинга

Актуальным на сегодняшний день остается вопрос онкологической безопасности липофилинга. Особенно он касается пациентов с уже установленным диагнозом злокачественного новообразования, которым планируется выполнение инъекций жировой ткани. Опасения обусловлены двумя моментами: 1) возможная стимуляция роста опухоли и ее распространения; 2) возможная механическая диссеминация опухоли, связанная с техникой операции. Следует отметить, что липофилинг в реконструкции груди активно применяется уже более 20 лет, поэтому к настоящему времени накоплен значительный массив данных по этому вопросу. Опубликованные в 2015 и 2017 гг. обзоры литературы с метаанализом показали, что применение липофилинга не повышает риск развития локорегиональных и системных рецидивов у пациентов, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы [19, 20].

Исследования на мышиной модели показали, что жировой трансплантат не стимулирует рост остаточной опухоли [21]. Более того, в другом исследовании на мышах было показано, что не только липографт, но и стромально-васкулярная фракция жировой ткани не стимулирует прогрессию онкологического процесса на модели рака молочной железы. Значимо ускорялся рост опухоли лишь при использования культивированных мультипотентных мезенхимальных стволовых клеток жировой ткани [22]. Несмотря на имеющиеся данные, остаются вопросы безопасности применения липофилинга в зависимости от биологического типа, стадии и локализации злокачественного процесса, которые требуют проведения дополнительных исследований. Следует отметить, что применение липофилинга у пациентов со злокачественными новообразованиями должно сопровождаться строгим соблюдением онкологических принципов, тщательного предоперационного обследования и согласования этапа реконструкции с врачом-онкологом.

Заключение

Таким образом, липофилинг, как и любая другая хирургическая методика, сопряжен с определенным риском развития тяжелых осложнений, в том числе способных привести к летальному исходу. Знание механизмов, методов профилактики и лечения таких осложнений позволит свести к минимуму риски при выполнении этой процедуры. Анализ последних источников литературы, посвященных липофилингу, свидетельствует о том, что на сегодняшний день имеется достаточный и больший, чем несколько лет назад, багаж знаний по этому вопросу, необходимых для разработки клинических рекомендаций и критериев оценки безопасного выполнения липофилинга разных областей.

Учитывая актуальность вопроса безопасности пациентов и неуклонный рост спроса на эту процедуру, имеется необходимость и возможность проведения систематизации новейших знаний и их правильное клиническое применение в практике. Особое значение имеет повышение квалификации хирургов — как молодых, так и с опытом, обучение с «постановкой руки» под руководством сертифицированного тренера, передача актуальных теоретических знаний и проведение продвинутых обучающих курсов в лицензированных учебных центрах.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.