Восстановительное лечение и реабилитация пациентов с нарушенными пропорциями лицевого черепа и деформациями костной ткани являются актуальной проблемой современной медицинской науки и практики. Обширные дефекты и деформации тканей головы и шеи, кроме косметических нарушений, сопровождаются расстройствами жизненно важных функций: дыхания, жевания, речи, что доставляет тяжелые страдания пациентам [8].

Использование ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты у пациентов после проведения костнопластических операций с применением реваскуляризированных аутотрансплантатов позволяет преодолеть существенные ограничения и трудности ортопедической реабилитации этой категории пациентов [5—7].

Одним из наиболее важных критериев успешного и долговременного функционирования дентальных имплантатов является их стабильность, характеризующая степень остеоинтеграции в послеоперационном периоде и на последующих этапах функционирования [1, 10].

Надежным клиническим методом оценки стабильности дентальных внутрикостных имплантатов в настоящее время является метод частотно-резонансного анализа (Resonance Frequency Analysis — RFA), который позволяет отслеживать динамику процесса остеоинтеграции и, соответственно, прогнозирование результата дентальной имплантации и эффективности функционирования ортопедических конструкций с опорой на внутрикостные имплантаты [3, 4].

При этом некоторые аспекты применения RFA недостаточно исследованы, в частности, мало сведений о значении показателей RFA у пациентов после выполнения костнопластических операций в разных клинических условиях и в отдаленные сроки функционирования имплантатов [9].

Цель исследования — оценка динамики стабильности дентальных имплантатов у пациентов после проведения костнопластических операций с применением реваскуляризированного малоберцового лоскута при реконструктивных операциях на челюстях и последующей дентальной имплантации.

Материал и методы

В исследование включены 15 пациентов (8 мужчин и 7 женщин) в возрастной категории от 17 до 65 лет с дефектами и деформациями верхней и нижней челюстей различной локализации и генеза, проходивших лечение в клинике челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России с 2017 по 2019 г. Наибольший удельный вес представляла возрастная категория пациентов 35—44 года (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту и полу

При поступлении пациентов в клинику особое внимание уделяли сбору анамнеза с целью выяснения характера этиологического фактора и особенностей проводимого ранее лечения, а также возникших послеоперационных осложнений (табл. 2).

Таблица 2. Распределение пациентов по этиологическому фактору

Из табл. 2 видно, что наиболее часто встречающимися этиологическими факторами развития дефектов на обеих челюстях были опухоли: злокачественные — у 3 пациентов, доброкачественные — у 8. Травма (огнестрельное ранение) как этиологический фактор дефектов на челюстях наблюдалась у 2 пациентов.

Следует подчеркнуть, что дефекты верхней челюсти у 6 из 7 пациентов имели сообщения с полостью носа и его придаточными пазухами, твердого и мягкого неба. У всех пациентов отмечались концевые дефекты верхней и нижней челюсти. В большинстве случаев в дефект на нижней челюсти попадал участок нижней челюсти с изгибом: подбородочный отдел, угол нижней челюсти или два этих участка одновременно. На верхней челюсти верхнечелюстного изгиба (центральный отдел), латерального изгиба (боковой отдел) или сочетание этих двух изгибов.

В ходе лечения всем пациентам были установлены ортопедические конструкции с опорой на дентальные имплантаты. Всего установлено 47 имплантатов.

Основополагающим условием долгосрочного успеха ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты является полноценная остеоинтеграция внутрикостных имплантатов. Важнейшим критерием надежности остеоинтеграции служит стабильность имплантатов.

В ходе исследования была выполнена оценка стабильности дентальных имплантатов методом RFA с использованием прибора Osstell-mentor (Integration Diagnostics, Швеция) у всех 15 пациентов, перенесших реконструктивные костнопластические операции в челюстно-лицевой области с применением реваскуляризированных малоберцовых лоскутов.

Оценка стабильности имплантатов с помощью прибора Osstell-mentor основана на регистрации резонансных электромагнитных колебаний имплантата и окружающей костной ткани при воздействии на них электромагнитного поля посредством намагниченного штифта. Резонансная частота, являясь мерой стабильности фиксации имплантата (соответственно, степени его остеоинтеграции), рассчитывается на основе ответного сигнала. Результаты отображаются на дисплее аппарата в виде значения ISQ (Implant Stability Quotient) — коэффициента стабильности имплантата в диапазоне от 1 до 100 ед.

Определение стабильности имплантатов проведено у пациентов при установке имплантатов:

— на 1-м этапе имплантации;

— на 2-м этапе имплантации, после периода остеоинтеграции на момент установки формирователей.

Обработку данных осуществляли с помощью стандартного пакета программ Statistica 6.0, вычисляли М — среднее арифметическое и m — ошибку среднего арифметического. На основании расчета t-критерия Стьюдента для двух вариационных рядов устанавливали p — вероятность их отличия. Достоверными считали различия при p<0,05.

Результаты

В результате проведенного анализа выявлено соответствие клинического состояния и показателей RFA-стабильности внутрикостных дентальных имплантатов. Установлены средние значения показателя ISQ при различных клинических условиях установки внутрикостных имплантатов. Все имплантаты остеоинтегрированы.

На 1-м этапе дентальной имплантации значения показателя ISQ находились в интервале от 78,2±0,3 до 84,2±0,1 ед. вне зависимости от зоны проведения реконструктивно-восстановительной операции (верхняя или нижняя челюсть). Наименьшее значение составило 63 ед., наибольшее — 91 ед.

Через 6 мес после установки дентальных имплантатов значения показателя стабильности уменьшились в среднем на 3—4 ед. соответственно и находились в интервале от 75,2±0,2 до 81,6±0,1 ед. Наименьшее значение составило 67 ед., наибольшее — 88 ед.

Иллюстрацией комплексного подхода к реконструктивному лечению пациентов с нарушенными пропорциями лицевого черепа и деформациями костной ткани является представленный ниже клинический случай.

Клинический случай

Пациентка К., 1984 года рождения, обратилась в ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России в 2017 г.

Анамнез настоящего заболевания: в 2014 г. в городской клинической больнице Челябинска пациентке было выполнено оперативное вмешательство в следующем объеме: удаление новообразования с частичной резекцией нижней челюсти. На основании результатов гистологического исследования поставлен диагноз: амелобластома нижней челюсти, фолликулярный тип.

Местный статус при поступлении: асимметрия за счет деформации нижней зоны лица справа из-за наличия послеоперационного гипопигментированного нормотрофического рубца длиной около 11 см, идущего по проекции нижнего края тела нижней челюсти. Определяется дефект зубного ряда нижней челюсти справа, на слизистой визуализируется послеоперационный рубец в проекции альвеолярного гребня нижней челюсти справа в области отсутствующих зубов 3.3—4.8 (рис. 1).

Рис. 1. Пациентка К., 1984 года рождения. Внешний вид пациентки после частичной резекции нижней челюсти на момент первичного осмотра.

Проведено детальное рентгенологическое обследование, на основании данных МСКТ выявлен дефект переднего и бокового справа отделов нижней челюсти (рис. 2).

Рис. 2. Пациентка К., 1984 года рождения. Трехмерная реконструкция КТ-изображения лицевого скелета.

Дефект переднего и бокового справа отделов нижней челюсти.

Диагноз: комбинированный послеоперационный дефект нижней челюсти справа после удаления амелобластомы.

Рекомендовано проведение оперативного вмешательства в следующем объеме: устранение дефекта нижней челюсти при помощи реваскуляризированного костно-кожно-мышечного аутотрансплантата с включением малоберцовой кости. После выполнения костнопластической операции при помощи реваскуляризированного костно-кожно-мышечного аутотрансплантата с включением малоберцовой кости для достижения полноценной стоматологической реабилитации пациентке предложено ортопедическое лечение с применением метода дентальной имплантации.

Определен план этапного хирургического лечения, с которым пациентка ознакомлена, получено ее информированное согласие.

План лечения:

1) костнопластическая операция по устранению дефекта нижней челюсти с использованием реваскуляризированного костно-кожно-мышечного аутотрансплантата с включением малоберцовой кости;

2) через 6 мес — установка дентальных имплантатов;

3) через 6 мес — 2-й второй этап дентальной имплантации и установка формирователей десны;

4) через 2 нед — ортопедическое лечение с применением дентальных имплантатов.

Таким образом, в соответствии с планом лечения период с момента проведения аутокостной пластики до начала ортопедического лечения составил 12 мес.

Для определения размеров аутотрансплантата были подготовлены стереолитографические шаблоны с моделированием концевых фрагментов в зависимости от анатомических особенностей реципиентной кости. Количество клиновидных остеотомий определялось размером и локализацией дефекта и цефалометрическими характеристиками костных структур пациентки (рис. 3).

Рис. 3. Пациентка К., 1984 года рождения. Виртуальный проект стереолитографических шаблонов, которые позволяют точно провести клиновидные остеотомии трансплантата, а также точно выполнить его моделирование и фиксацию.

Этапы лечения

Пациентке 28.04.17 в ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России под эндотрахеальным наркозом было выполнено устранение комбинированного обширного дефекта тела нижней челюсти справа с применением реваскуляризированного костно-кожно-мышечного аутотрансплантата с включением малоберцовой кости (рис. 4).

Рис. 4. Пациентка К., 1984 года рождения. Этапы выполнения операции.

а — подготовленный к моделированию реваскуляризированный костно-кожно-мышечный аутотрансплантат с включением малоберцовой кости; б — выполнение клиновидных остеотомий малоберцовой кости под определенным углом, вычисленным при компьютерном планировании операции.

Оперативное вмешательство осуществлялось в соответствии с планом. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей.

В послеоперационном периоде пациентке проводилась антибактериальная, обезболивающая, десенсебилизирующая, дезинтоксикационная, противогрибковая терапия, выполнялись перевязки.

При клиническом осмотре через 6 мес после выполнения костнопластической операции с применением реваскуляризованного костно-кожно-мышечного аутотрансплантата с включением малоберцовой кости осложнений не выявлено (рис. 5). Пациентке выполнено плановое компьютерное томографическое (КТ) исследование. По данным КТ, определена полная консолидация реваскуляризированного костно-кожно-мышечного аутотрансплантата с включением малоберцовой кости с реципиентной зоной.

Рис. 5. Пациентка К., 1984 года рождения.

Ширина реваскуляризированного костно-кожно-мышечного аутотрансплантата малоберцовой кости в области вершины сформированного гребня составляла от 5,0 до 6,55 мм. Была определена полная остеоинтеграция реваскуляризованного костно-кожно-мышечного аутотрансплантата с реципиентной зоной без снижения плотности костной ткани реципиентной области и костной ткани реваскуляризованного аутотрансплантата (рис. 6). Достигнутый результат позволил планировать установку дентальных имплантатов.

Рис. 6. Пациентка К., 1984 года рождения. Трехмерная реконструкция КТ-изображения нижней зоны лицевого скелета после костнопластической операции по устранению дефекта нижней челюсти с использованием реваскуляризированного костно-кожно-мышечного аутотрансплантата с включением малоберцовой кости.

Трехмерная реконструкция КТ-изображения нижней зоны лицевого скелета и виртуальная расстановка дентальных имплантатов с проектом интраоперационного стереолитографического шаблона представлены на рис. 7.

Рис. 7. Пациентка К., 1984 года рождения. Этап моделирования постановки дентальных имплантатов.

В соответствии с планом лечения выполнена операция дентальной имплантации с установкой дентальных имплантатов (Xive, Германия) (рис. 8, 9).

Рис. 8. Пациентка К., 1984 года рождения. Клиническая картина в полости рта до выполнения дентальной имплантации.

Рис. 9. Пациентка К., 1984 года рождения. Этапы выполнения операции.

а — клиническая картина зоны операции через 6 мес; б — установленный стереолитографический шаблон фиксирован к трансплантату с помощью мини-винтов для остеосинтеза системы Конмет; в, г — полная интеграция титановой пластины, установленной с язычной стороны в реваскуляризированный костно-кожно-мышечный аутотрансплантат с включением малой берцовой кости.

На этапе дентальной имплантации были удалены внутриротовым доступом фиксирующие элементы. После того как малоберцовая кость была скелетирована, интраоперационный стереолитографический шаблон устанавливался и фиксировался к трансплантату с помощью мини-винтов диаметром 2 мм (см. рис. 9).

Далее приступали к последовательному формированию ложа имплантатов с помощью фрез различного диаметра. Затем интраоперационнный шаблон удаляли, выполняли контроль с помощью направляющих пинов (при необходимости проводится коррекция направления дентальных имплантатов перед их установкой в сформированные ложа) (рис. 10).

Рис. 10. Пациентка К., 1984 года рождения. Этапы выполнения операции.

а — установлены направляющие пины системы Xive; б — установлены дентальные имплантаты системы Xive; в — проведена оценка стабильности имплантатов с помощью прибора Osstell-mentor; г — на этапе дентальной имплантации произведен забор костной ткани с помощью трепана.

Была проведена оценка стабильности имплантатов с помощью прибора Osstell-mentor. Получены следующие показатели: в области имплантата 3.3 — 85,4±0,2 ед.; 3.1 — 90,4±0,1 ед.; 4.5 — 91,4±0,4 ед.; 4.6 — 88,4±0,4 ед.

Пациентке был назначен курс антибактериальной, десенсибилизирующей, противовоспалительной терапии, даны соответствующие рекомендации.

Послеоперационный период протекал без осложнений.

При клиническом осмотре через 7 сут выявлено: операционная область без патологии, рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 7-е сутки.

Затем, через 6 мес, пациентке было проведено контрольное рентгенологическое обследование — конусно-лучевая КТ (КЛКТ) (рис. 11). По данным контрольной КЛКТ, при динамическом наблюдении через 6 мес после установки дентальных имплантатов выявлено: дентальные имплантаты в области 3.1, 3.3, 4.5 и 4.6 зубов установлены оптимально, в соответствии с планируемой ортопедической конструкцией, плотность костной ткани вокруг установленных дентальных имплантатов высокая, что является косвенным рентгенологическим признаком их успешной остеоинтеграции.

Рис. 11. Пациентка К., 1984 года рождения. Серия КЛКТ. Состояние костной ткани вокруг дентальных имплантатов через 6 мес после их установки.

Через 6 мес пациентке был произведен 2-й хирургический этап дентальной имплантации: под местной анестезией выполняли линейный разрез слизистой оболочки над дентальными имплантатами, с помощью ключа-отвертки удалялись винты-заглушки из каждого имплантата, на их место устанавливали формирователи десны (рис. 12). На 2-м хирургическом этапе дентальной имплантации оценивалась стабильность имплантатов с помощью прибора Osstell-mentor. Были получены следующие показатели: в области имплантата 3.3 — 83,4±0,5 ед.; 3.1 — 89,4±0,2 ед.; 4.5 — 90,4±0,6 ед.; 4.6 — 87,4±0,7 ед.

Рис. 12. Пациентка К., 1984 года рождения. Клиническое состояние полости рта через 2 нед после проведения 2-го этапа дентальной имплантации.

После завершения хирургического этапа пациентке проведена ортопедическая реабилитация: изготовлена условно-съемная ортопедическая конструкция с опорой на дентальные имплантаты (рис. 13).

Рис. 13. Пациентка К., 1984 года рождения. Вид готовых ортопедических конструкций.

Заключение

Полученная в ходе проведенного исследования на 1-м этапе дентальной имплантации средняя величина показателя ISQ свидетельствует о высокой первичной стабильности дентальных имплантатов и возможности непосредственной установки ортопедических конструкций.

Полученные через 6 мес после дентальной имплантации данные RFA позволяют сделать вывод о развитии полноценной остеоинтеграции на 2-м этапе дентальной имплантации у пациентов с предварительным выполнением реконструктивных костнопластических операций с применением реваскуляризированных аутотрансплантатов.

Выявленные в ходе исследования значения показателя стабильности дентальных имплантатов у пациентов после проведения реконструктивных костнопластических операций с применением реваскуляризированных аутотрансплантатов рекомендуется использовать в клинической практике врача стоматолога-хирурга и челюстно-лицевого хирурга.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.