Введение

Область лобной пазухи и верхней стенки глазницы является местом формирования лобно-глазничных мукоцеле и опухолей, лобно-орбитальных переломов при травме лица. Классический подход к этой области в челюстно-лицевой хирургии и нейрохирургии осуществляется через бикоронарный доступ [1]. Трансцилиарный доступ описан как один из вариантов верхней орбитотомии, и по классическим показаниям применяется ограниченно, преимущественно при ограниченных патологических процессах в передневерхних отделах глазницы [2]. Современные технологии — использование компьютерной навигации, микрохирургической техники и эндоскопической ассистенции, позволяют расширить возможности хирурга и зоны доступности классических доступов.

Цель исследования: анатомо-клиническое обоснование дифференцированного применения бикоронарного и трансцилиарного доступов при патологических процессах лобно-глазничной локализации.

Материал и методы

Экспериментальное исследование выполнено на 9 замороженных нативных препаратах головы человека, отдельно для каждой из 18 глазниц. Предварительно анатомические препараты были подвергнуты компьютерной томографии на мобильном компьютерном томографе. Экспериментальное исследование выполнено в условиях специально оборудованной лаборатории на базе кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Сеченовского университета. Во время экспериментальных хирургических вмешательств препарат фиксировали в держателе, имитирующем скобу Mayfield. Все этапы выполняли с использованием операционного микроскопа Zeiss Opmi Pico под контролем оптической навигации Мультитрек. Перед началом экспериментального вмешательства препарат регистрировали в навигационной системе по 5 точкам (анатомическим ориентирам).

При моделировании бикоронарного доступа выполняли поднадкостничную диссекцию лобной кости, надглазничных краев и с одной из сторон поднадкостничную диссекцию верхней стенки глазницы как при трансцилиарном доступе (рис. 1).

Рис. 1. Бикоронарный доступ.

а — кожный разрез; б — подкостничная диссекция лобной и надглазничной области; в — мобилизация надглазничного сосудисто-нервного пучка из надглазничного канала; г — поднадкостничная диссекция верхней стенки глазницы.

При моделировании трансцилиарного доступа после разреза мягких тканей по линии брови выполняли поднадкостничную диссекцию верхней стенки глазницы, по ходу которой проводили идентификацию оболочечно-глазничного отверстия в области клиновидно-скулового шва и пересечение оболочечно-слезной артерии при подходе к верхней глазничной щели. Периорбиту отслаивали от верхней и латеральной стенок до наружных отделов верхней глазничной щели. После мобилизации надглазничного сосудисто-нервного пучка периорбиту отслаивали до наружного отверстия канала зрительного нерва, заднего и переднего решетчатых отверстий (рис. 2).

Рис. 2. Трансцилиарный доступ и поднадкостничная диссекция глазницы.

а — кожный разрез; б — поднадкостничная диссекция верхней стенки глазницы, визуализация оболочечно-слезной артерии и ее пересечение при подходе к верхней глазничной щели; в — мобилизация надглазничного сосудисто-нервного пучка из надглазничной вырезки (обозначена стрелкой); г — визуализация медиальных отделов глазницы. Orb — периорбита; SOF — верхняя глазничная щель; ON — зрительный нерв; MLA — оболочечно-слезная артерия; AEA — передняя решетчатая артерия; PEA — задняя решетчатая артерия.

На каждом этапе измеряли параметры доступа: глубина раны, углы атаки в горизонтальной и фронтальной плоскостях (рис. 3).

Рис. 3. Подход к наружным отделам верхней глазничной щели и измерение глубины раны и углов атаки при различных доступах с использованием навигационного зонда.

а — при бикоронарном доступе; б — при трансцилиарном доступе. Кончик навигационного зонда на фото находится в точке соответствующей латеральным отделам верхней глазничной щели.

После окончания поднадкостничной диссекции выполнено измерение зоны доступности стенок глазницы и лобной области для хирургических манипуляций (рис. 4).

Рис. 4. Измерение зоны доступности верхней стенки глазницы (а) и в лобной области (б, в) с использованием навигационного зонда.

б — при бикоронарном доступе; в — при трансциалиарном доступе.

Необходимые для анализа данные фиксировали в электронной базе Microsoft Excel, после чего проводили анализ данных в программе Statistica 7.0. Для всех изучаемых параметров определяли среднее значение и ошибку среднего. Нормальность распределения данных проверяли и подтверждали тестами Колмогорова—Смирнова и Шапиро—Уилка. Для оценки статистически значимых различий между средними величинами изученных параметров использовали параметрический критерий Стьюдента, значимый при p<0,05. С использованием полученных данных обоснован выбор хирургического доступа у двух пациентов с новообразованиями лобно-глазничной локализации.

Результаты

Результаты анатомической части исследования представлены в таблице.

Анатомо-хирургические параметры бикоронарного и трансорбильного доступов

Примечание. Данные представлены в виде среднего и ошибки среднего M±m. * — статистически значимое различие между группами.

По глубине операционной раны, углам атаки и площади зоны доступности в глазнице достоверных различий между бикоронарным и трансцилиарным доступами не выявлено (за исключением вертикального угла атаки при подходе к медиальной стенке). Очевидно и подтверждено наличие статистически значимых различий площади зоны доступности лобной области и передней стенки лобной пазухи (в 6—8 раз).

Таким образом, выявлено отсутствие статистически значимых различий по анатомо-хирургическим параметрам между бикоронарным и трансцилиарным доступами при манипуляциях в области верхней стенки глазницы и нижнелатеральных отделах лобной пазухи и наличие таких различий при манипуляциях в области передней стенки и полости лобной пазухи.

В соответствии с полученными во время анатомической части исследования результатами было выполнено предоперационное планирование и проведено хирургическое лечение у двух пациентов с патологическими процессами в области лобной пазухи и верхней стенки глазницы различной распространенности.

Клинический случай 1. Пациент К., 58 лет. Оперирован по поводу новообразования правой лобной пазухи, полностью выполняющее ее просвет и распространяющееся в решетчатый лабиринт, верхнелатеральные отделы глазницы справа (рис. 5, а). На этапе предоперационного планирования было принято решение о целесообразности использования бикоронарного доступа, из которого выполнены поднадкостничная диссекция лобной кости, надглазничного края и передних отделов верхней стенки правой глазницы, в также остеотомия передней стенки правой лобной пазухи по ее границам. Опухоль (гистологически — остеобластома) удалена кускованием визуально тотально, наложена риностома, выполнена пластика костных дефектов сетчатыми титановыми имплантатами, фиксированными минивинтами.

Рис. 5. Дифференцированное применение бикоронарного (а) и трансцилиарного трансорбитального (б) доступов в хирургическом лечении больных с новообразованиями лобной пазухи и глазницы.

Клинический случай 2. Пациент М., 39 лет. Оперирован по поводу новообразования, ограниченного латеральными отделами правой лобной пазухи, распространявшегося в верхнелатеральные отделы правой глазницы (рис. 5, б). На этапе предоперационного планирования принято решение о достаточности для подхода к новообразованию трансцилиарного трансорбитального доступа, из которого выполнена поднадкостничная диссекция верхней стенки глазницы и нижнелатеральных отделов лобной пазухи. Образование (гистологически — мукоцеле) удалена тотально из полости глазницы и через дефект нижней стенки — из полости пазухи. Лобная пазуха ревизована, измененная слизистая оболочка удалена. Выполнена пластика костных дефектов сетчатыми титановыми имплантатами, фиксированными минивинтами.

Тотальное удаление новообразования в обоих случаях подтверждает данные анатомической части исследования о возможности ограничения размеров хирургического доступа при локализации патологического процесса, распространяющегося из лобной пазухи в глазницу, нижнелатеральными отделами пазухи и необходимость использования широкого бикоронарного доступа при вовлечении в процесс всей половины лобной пазухи.

Обсуждение

Бикоронарный подход обеспечивает возможность широкого обнажения чешуи лобной кости, однако этот подход сопряжен с риском развития таких осложнений, как формирование протяженного рубца [3], потенциальной атрофии височной мышцы [4, 5], а также риском повреждения лобной ветви лицевого нерва с последующим парезом мышц лба [2, 6]. Трансцилиарный доступ ранее применялся только при ограниченных патологических процессах в передневерхних отделах глазницы, ввиду того что его недостатком считались ограниченное рабочее пространство, а при тракции мягких тканей существует потенциальный риск повреждения надглазничного нерва, что может приводить к преходящему или постоянному парезу [2, 7]. Преимуществами доступа является косметический рубец и быстрое восстановление пациентов. Микрохирургическая техника и эндоскопическая ассистенция позволяют преодолеть ограничения, накладываемые узкими рабочими коридорами. Современные эндоскопические и микрохирургические трансорбитальные подходы, по данным литературы, демонстрируют высокую эффективность при патологических процессах не только глазничной локализации, но и при распространении их в переднюю и среднюю черепную ямку [8—11]. Результаты нашего исследования также показывают широкие возможности латерального трансорбитального доступа для манипуляций в области как передних, так и заднемедиальных отделов верхней стенки глазницы (и очевидно прилежащих латеральных отделах ипсилатеральной лобной пазухи) при трансцилиарном трансорбитальном доступе.

Заключение

Показания к применению трансцилиарного трансорбитального доступа в условиях применения микрохирургической техники или эндоскопической асситенции могут быть расширены на все патологические процессы в глазнице верхней и верхнемедиальной локализации, включая прилежащие латеральные отделы ипсилатеральной лобной пазухи. Применение бикоронарного доступа оправдано при необходимости широкой трепанации передней стенки лобной пазухи.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Закондырин Д.Е.

Сбор и обработка материала — Хрупа А.И., Глинский А.В., Нелипа М.В.

Написание текста — Хрупа А.И., Мейланова Р.Д., Дьячкова Е.Ю., Енина Ю.И., Лагойская Я.В.

Редактирование — Дыдыкин С.С., Васильев Ю.Л.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Zakondyrin D.E.

Data collection and processing — Khrupa A.I., Glinskii A.V., Nelipa M.V.

Text writing — Khrupa A.I., Meylanova R.D., Dyachkova E.Yu., Enina Yu.I., Lagoyskaya Ya.V.

Editing — Dydykin S.S., Vasil'ev Yu.L.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.