Введение

Академик В.С. Савельев как-то сказал: «Современная хирургия достигла невиданных высот, и во многом этому способствовала стремительная специализация» [1]. Многие годы от начала становления хирургии и в связи с ее постоянным развитием отмечается появление новых, иногда принципиально новых разделов хирургической науки. Традиционно специализация хирургических дисциплин основана на выделении в отдельный раздел хирургических заболеваний органов или анатомических образований, входящих в определенную систему человеческого организма (сердечно-сосудистая хирургия, травматология и ортопедия, нейрохирургия, акушерство и гинекология, урология). Иногда специализация — офтальмохирургия, кардиохирургия, хирургическая гепатология — может быть связана даже с отдельным органом человека. В ряде случаев выделение в отдельную хирургическую дисциплину происходит на основе отдельной методики или группы методов проведения хирургической операции (эндовидеохирургия, микрохирургия, транслюминальная хирургия). Однако чаще всего выделение области хирургии в отдельный раздел связано с локализацией в какой-то одной анатомической области тела человека (абдоминальная хирургия, торакальная хирургия, челюстно-лицевая хирургия). Такое деление связано с конкретными важными особенностями топографической анатомии этой области, своеобразием строения и взаимоотношения располагающихся в этой области органов и анатомических структур. Если посмотреть на схему тела человека с обозначенными на ней «зонами интересов» различных специалистов хирургической направленности (рис. 1), то можно отметить, что на ней нет такой важной части человеческого тела, как шея. Общеизвестно, что шея, несмотря на небольшие размеры, относительно других частей тела является чрезвычайно важной анатомической областью.

Рис. 1. Схема тела человека с условными «зонами интереса» специалистов хирургического профиля.

Шея является «соединительным кабелем» между головным мозгом и обслуживающими и питающими его системами организма. В этом «кабеле» сосредоточены важнейшие анатомические объекты, относящиеся к различным органам и системам человека:

— центральная нервная система — спинной мозг, черепные нервы, шейное и плечевое нервные сплетения, симпатический нервный ствол, каротидное тельце;

— сердечно-сосудистая система — общие сонные артерии и их магистральные ветви, позвоночные артерии, внутренние яремные и другие магистральные вены;

— дыхательная система — гортань, шейный отдел трахеи;

— пищеварительная система — глотка, шейный отдел пищевода;

— эндокринная система — эндокринные органы шеи (щитовидная и околощитовидные железы);

— костно-мышечная система — шейный отдел позвоночника и крупные мышцы, удерживающие голову и участвующие в поворотах головы и шеи;

— лимфатическая система — основной и добавочный грудные лимфатические протоки, множественные лимфатические узлы;

— покровная система (кожа), которая в области шеи имеет важные отличительные черты (относительно небольшая толщина, значительная подвижность, наличие подкожной мышцы). Ее повреждения, в том числе ожоги могут вызывать тяжелые нарушения функций человеческого организма. Кроме того, шея часто, особенно у женщин, не закрыта одеждой, поэтому грубые, обширные рубцы после хирургических доступов служат источником психологической травмы пациента.

Таким образом, из существующих у человека систем органов на шее отсутствуют элементы только мочевыделительной и репродуктивной систем. На шее достаточно часто имеются заболевания, связанные с нарушением внутриутробной закладки некоторых органов и систем в виде врожденных кист и свищей шеи, добавочных шейных ребер, врожденной мышечной кривошеи, кривошеи при клиновидных шейных позвонках, крыловидной шеи. И, конечно, практически все органы и анатомические образования шеи могут быть подвержены возникновению злокачественных опухолей. Все анатомические образования и органы на шее, относящиеся к различным системам, располагаются чрезвычайно компактно, на очень близком друг от друга расстоянии. Проведенные нами прижизненные топографо-анатомические исследования (по данным магнитно-резонансной томографии — МРТ) подтвердили, что гортань, шейный отдел трахеи, глотка и шейный отдел пищевода вплотную прилежат друг к другу. Щитовидная железа своими заднемедиальными отделами плотно соприкасается с гортанью и шейным отделом трахеи, а в задних отделах долей к ней прилежат околощитовидные железы. Наружные отделы долей щитовидной железы интимно контактируют с фасциальными влагалищами основных сосудисто-нервных пучков шеи. Основной и добавочный грудные лимфатические протоки впадают на шее в магистральные венозные стволы. Главные группы лимфатических узлов шеи в основном сосредоточены вокруг внутренних яремных вен. В позвоночном канале шейного отдела позвоночника располагается спинной мозг, а в костном канале поперечных отростков шейных позвонков (C_VI—VII — C_I) проходят позвоночные артерии, формирующие вместе с внутренними сонными артериями большой артериальный круг мозга. Таким образом, элементы 8 основных систем органов человеческого организма на шее плотно прилежат друг к другу.

Шея также имеет уникальную, с точки зрения других анатомических отделов, подвижность. Благодаря шейному отделу позвоночника она обладает возможностью сгибаться и разгибаться. Многочисленные биомеханические исследования показывают, что сгибание шеи в норме составляет 85°, а разгибание —70°. Наклон вправо и влево имеет амплитуду 40° в каждую сторону. Кроме того, шея имеет способность скручиваться как в правую, так и в левую стороны. Повороты головы вправо и влево составляют 80° в каждую сторону (рис. 2).

Рис. 2. Объем движений шеи при повороте головы (норма; взято из открытых источников).

Благодаря этим возможностям при изменении положения головы и шеи существенно изменяется и взаимное расположение органов и анатомических образований этой области. При проведении прижизненных топографо-анатомических исследований с использованием МРТ на добровольцах нами установлено, что, например, вертикальная подвижность щитовидной железы относительно яремной вырезки грудины в среднем составила 3,25 см (от 0,94 до 4,11 см). Кроме того, при проведении топографо-анатомических исследований нами отмечена значительная смещаемость фасциальных футляров шеи при повороте головы. Работа, проведенная А.А. Шабоновым [2] на кафедре оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией им. С.А. Симбирцева, показывает, что смещения фасций шеи при повороте головы на 45° в трех хирургических зонах шеи (рис. 3) достаточно велики (таблица) на уровнях от 1-й до 4-й фасций шеи, и только на уровне 5-й фасции шеи эти смещения отсутствуют.

Рис. 3. Хирургические зоны шеи (Военно-полевая хирургия: учебник. Под ред. Гуманенко Е.К. 2-е изд. 2008. 768 с.: ил.).

Смещение фасций шеи при повороте головы на 45° в разных анатомических зонах шеи у лиц брахиморфного и долихоморфного типов телосложения

Результаты исследований указывают на значительную смещаемость органов и анатомических образований в переднем отделе шеи. Эти сведения имеют большое прикладное значение. Например, если пациент получил колото-резаное или огнестрельное ранение переднего отдела шеи в наклоне, при сгибании, разгибании или повороте головы, то при возврате головы в стандартное анатомическое положение, в котором, как правило, проводят первичную хирургическую обработку (ПХО) раны, участки раневого канала в месте расположения фасций шеи, а также ее органы и анатомические образования могут смещаться в ту или иную сторону. В этом случае раневой канал может принимать форму пунктирной линии. Нами доказано, что в таких ситуациях при проведении ПХО раны шеи по стандартным для хирургической науки канонам (послойное рассечение и ревизия тканей и органов по ходу раневого канала) хирург может не достигнуть дна раны. Это приводит к диагностическим ошибкам в виде нераспознавания части повреждений в том участке раневого канала, который не был подвергнут ревизии. Изложенное привело к появлению следующей рекомендации: при обработке и ревизии раны шеи следует проводить не ПХО самой раны, а выполнять ревизию ½ шеи или, по показаниям, ревизию органов шеи с двух сторон из отдельного (с одной или с обеих сторон) хирургического доступа по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Следовательно, уникальное анатомическое строение этой анатомической области обусловливает в том числе и значительные особенности проведения экстренных хирургических вмешательств на шее, отличающихся от общепринятых канонов хирургии. Известно, что, с точки зрения анатомии, передние и задние отделы шеи имеют существенные различия и четкую границу, однако также не вызывает сомнения, что хирурги, работающие на органах заднего отдела шеи, прежде всего шейном отделе позвоночника с его содержимым, часто используют хирургические доступы к нему через передние отделы шеи. В клинических рекомендациях по нейрохирургии рекомендуют следующие поперечные доступы к шейным позвонкам через передний отдел шеи: к C_III—C_IV — на 1 см ниже подъязычной кости; к C_IV—C_V — на уровне верхнего края щитовидного хряща; к C_V—C_VI — на 1 см выше перстневидного хряща; к C_VI—C_VII — на 1 см выше грудинно-ключичного сочленения. Кроме того, нейрохирурги широко используют и более универсальный хирургический доступ по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа или слева. При травме позвоночной артерии во 2-м анатомическом отделе с сопровождающими ее венами наиболее удобен хирургический доступ по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы [3—5], который проходит по границе переднего и заднего отделов шеи. При проведении доступа хирурги тесно контактируют с задними отделами основного сосудисто-нервного пучка шеи, располагающегося в переднем ее отделе, а поврежденная позвоночная артерия и сопровождающие ее вены лежат в заднем отделе шеи. Для хирургического доступа к позвоночной артерии в 3-м анатомическом отделе предложен анатомически обоснованный хирургический доступ по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, который также располагается в переднем отделе шеи [6, 7]. При этом 3-й анатомический отдел позвоночной артерии находится в заднем отделе шеи. Таким образом, функционально, хирургически, передний и задний отделы шеи тесно взаимосвязаны. При этом хирурги разных специальностей, работающие на органах и анатомических образованиях заднего отдела шеи, обязаны хорошо ориентироваться в топографии ее переднего отдела и при необходимости уметь справиться с ятрогенными или предсуществующими (в случае политравмы) повреждениями органов и анатомических образований переднего отдела шеи. Отдельным требованием к операциям на шее является косметичность, что требует выполнения в этой анатомической области небольших хирургических доступов. Например, Т. Кохер в XIX веке разработал удобный для хирурга и достаточно косметичный воротниковый хирургический доступ на передней поверхности шеи [8]. Однако уже в XX веке доступ перестал удовлетворять потребностям пациентов с точки зрения его косметичности, поэтому хирурги стали предлагать доступы к щитовидной железе, максимально смещенные к грудной клетке (доступ по типу декольте) [9]. С развитием хирургии в конце XX и начале XXI веков и эти доступы перестали отвечать потребностям пациентов. Были разработаны и активно применяются минидоступы к эндокринным органам шеи. Исследования, проведенные В.В. Татаркиным (2016) [10], показали, что в современных условиях для тиреоидэктомии или избирательной паратиреоидэктомии достаточно применения «плавающего» хирургического доступа от 1,5 до 2,5 см [11]. На основании широкого клинического применения этого доступа нами доказано, что он существенно снижает хирургическую травму и повышает косметический эффект оперативного вмешательства без увеличения времени, затрачиваемого на операцию, и числа осложнений. Одновременно с «плавающим» минидоступом хирурги стали широко использовать эндовидеохирургические доступы, которые удалось переместить не только с передней поверхности на боковую поверхность шеи, но и на грудную клетку (аксиллярный, трансареолярный доступы). Следует отметить, что эндовидеохирургический доступ нуждается в установке не менее 3 троакаров, каждый из которых требует разреза около 1 см, следовательно, общая длина этого доступа составляет не менее 3 см. При этом значительное увеличение глубины раны за счет удаления кожного разреза от зоны оперативного вмешательства значительно увеличивает его травматичность, а необходимость использования газа или лифтинга для создания рабочего пространства может вызвать тяжелые осложнения. В то же время и эти доступы к щитовидной и околощитовидным железам не дают желаемого некоторыми пациентами косметического эффекта, поэтому в настоящее время в эксперименте разработаны разные виды транслюминальных доступов к органам шеи [12]. Относительная простота использования этих доступов связана с тем, что ротовое отверстие, через которое осуществляется доступ или введение эндоскопа, расположено на относительно небольшом расстоянии от зоны выполнения хирургического приема. Нашими сотрудниками предложен один из видов трансорального доступа к щитовидной железе [13]. В настоящее время трансоральные доступы к эндокринным органам шеи достаточно широко применяют в клинической практике [14—16]. Принципиально новый хирургический эндоскопический транслюминальный доступ к щитовидной и околощитовидным железам через полость глотки разработан и экспериментально апробирован на нашей кафедре [17, 18]. Таким образом, с точки зрения этапов оперативного вмешательства, а именно хирургического доступа, шея также является уникальным участком тела человека. Такие жесткие требования к косметичности и малым размерам хирургического доступа предъявляются к хирургическим разрезам только на лице.

Из изложенного можно сделать вывод о том, что шея является зоной интересов таких представителей различных хирургических специальностей, как:

— травматология и ортопедия;

— нейрохирургия;

— сосудистая хирургия;

— эндокринная хирургия;

— общая и абдоминальная хирургия (пищевод);

— оториноларингология;

— торакальная хирургия;

— комбустиология;

— эндоскопия;

— эндовидеохирургия;

— онкология;

— хирургия повреждений;

— трансплантология.

Повторим, что все органы и анатомические образования на шее располагаются очень компактно. Это часто приводит к необходимости тесного контакта хирургов «узкой» специализации с органами и анатомическими образованиями, которые не входят в круг их интересов. В то же время экстренные хирургические операции на шее при ранениях, гнойной патологии и т.д. выполняют, как правило, общие хирурги. Большинство этих специалистов хорошо подготовлены к операциям на органах брюшной и грудной полостей, но зону шеи они часто знают значительно хуже потому, что операции на шее выполняют достаточно редко. Такое положение дел приводит к повышению числа осложнений при экстренных хирургических операциях на шее. Их количество в последние годы не уменьшается.

Не вызывает сомнений, что «узкий» профессионал в каком-либо разделе хирургии, выполняющий оперативное вмешательство на органах шеи, будет стараться устранить заболевания или повреждения прежде всего той анатомической структуры или органа, который является «основным» в зоне интересов этого специалиста. Существует мнение, что эксперт в узком разделе хирургии психологически настроен на патологию своей «зоны интересов», и даже хорошо зная топографическую анатомию в месте проведения хирургической операции, может обращать недостаточное внимание на возможность вовлечения в патологический процесс других органов или анатомических структур, располагающихся в непосредственной близости от органа, на котором проводят основное оперативное вмешательство, но который не относится к компетенции этого узкого специалиста. В качестве примера приводим выписку из истории болезни.

Клинический случай. Под нашим наблюдением находилась пациентка Ш., 35 лет, обратившаяся 28.10.22 в 19:14 в экстренном порядке по направлению поликлиники по месту жительства в один из крупных многопрофильных стационаров Санкт-Петербурга (является клинической базой кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией им. С.А. Симбирцева) с жалобами на выраженные боли, онемение в правой верхней конечности, не купирующиеся нестероидными противовоспалительными препаратами. Пациентка была частично обследована на догоспитальном этапе (МРТ шеи). После дообследования в условиях отделения неотложной помощи установлен диагноз: «Дегенеративно-дистрофическое заболевание шейного отдела позвоночника с формированием грыжи межпозвонкового диска на уровне C_V—C_VI. Компрессионно-ишемическая радикулопатия C_V корешка справа с выраженным болевым синдромом». Дежурным нейрохирургом не было выявлено показаний к экстренному хирургическому вмешательству. Пациентка госпитализирована в нейрохирургическое отделение для подготовки к плановому хирургическому лечению. При этом на магнитно-резонансных томограммах выявлен узел в правой доле щитовидной железы, указания на наличие которого в предоперационном эпикризе отсутствовали. 01.11.22 пациентке проведено микрохирургическое удаление грыжи диска C_V—C_VI. Передний спондилодез PEEK Solis кейджем на уровне C_V—C_VI. Описание операции: под эндотрахеальным наркозом, в положении «больной на спине», из линейного поперечного разреза по кожной складке в проекции перстневидного хряща, осуществлен доступ вдоль внутреннего края левой кивательной мышцы к передней поверхности тел позвонков C_V—C_VI. Выполнен рентгенологический контроль. Уровень верифицирован. Высота межпозвонкового промежутка C_V—C_VI снижена. Выполнено удаление диска C_V—C_VI кюреткой, пистолетными кусачками. Проведена частичная резекция верхнего края тела позвонка C_V. Задняя продольная связка гипертрофирована. При помощи пуговчатого зонда удалены фрагменты подсвязочной грыжи, находящейся в латеральном кармане справа. В сформированное ложе между телами C_V—C_VI помещен PEEK кейдж Solis размерами 6×12 мм, заполненный костной крошкой. По данным рентгенологического контроля, ось позвоночника правильная, трансплантат стоит удовлетворительно. Послойный шов раны. Дренаж не устанавливали. Наложена асептическая повязка.

02.11.22 в 14:29 в срочном порядке выполнена контрольная КТ шеи, на которой вновь визуализируется значительно увеличенная измененная правая доля щитовидной железы (рис. 4). Эти данные вновь не привлекают внимание нейрохирургов. 08.11.22 пациентку выписывают из стационара. Рекомендаций по обследованию щитовидной железы в выписном эпикризе не содержится. Только в январе 2023 г. (почти через 2 мес после обращения в многопрофильную клиническую больницу) в связи с увеличением узла правой доли щитовидной железы до 23 мм: (переднезадний) 19 мм (поперечный) 41 мм (верхненижний) и развитием компрессионного синдрома пациентка обращается в другое лечебное учреждение, где после выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии узла и цитологического исследования устанавливают диагноз: «папиллярный рак щитовидной железы». В настоящее время, почти через 4 мес после первичного обращения в стационар, при наличии документально визуализированных изменений в щитовидной железе пациентка только готовится к хирургическому лечению в условиях специализированного онкологического стационара.

Рис. 4. КТ шеи пациентки Ш., 35 лет (а—в).

А1 — металлоконструкция PEEK Solis кейдж; Б1 — узел правой доли щитовидной железы; В1 — узел правой доли щитовидной железы.

Это клиническое наблюдение служит ярким примером того, что высококвалифицированный специалист фактически игнорирует явные патологические изменения в органе, располагающемся в зоне, через которую проходит хирургический доступ к объекту нейрохирургического вмешательства.

Другой пример ошибочных рекомендаций, связанных с узкоспециализированным подходом к лечению повреждений шеи, можно обнаружить в работе по ранениям шеи, написанной ЛОР-хирургами. Авторы предлагают проводить ревизию раны шеи с помощью зеркала Киллиана [19], что является неприемлемым по причинам, изложенным выше.

С точки зрения организации медицинской помощи, пациентам с хирургическими заболеваниями и ранениями шеи следует отметить, что отделения челюстно-лицевой хирургии, существующие в гражданской системе здравоохранения, только частично решают вопросы лечения хирургических заболеваний шеи. Уже из их названия следует, что такие отделения в основном сосредоточены на решении задач хирургической или онкохирургической помощи при патологии именно лица и в меньшей степени шеи. Они не охватывают всей группы хирургических заболеваний шеи. Относительно специализированные хирургические отделения по профилю «голова, шея, позвоночник», существующие в системе медицинского обеспечения Министерства обороны, призваны в основном решать проблемы оказания помощи раненым в военных конфликтах, а также не в полной мере охватывают всю группу задач по лечению хирургических заболеваний шеи, не связанных с военной травмой.

Кроме того, обучение хирургическим операциям на шее не предусматривает в настоящее время той комплексности, которая требуется для грамотного оказания помощи пациентам с хирургическими заболеваниями шеи. Перечисленные факторы свидетельствуют, что лечение хирургических заболеваний шеи как уникальной анатомической зоны человеческого тела, сосредотачивающей элементы 8 систем организма человека, имеющей исключительную подвижность и меняющую топографию органов и анатомических образований при изменении положения головы, следует выделить в самостоятельный раздел хирургии с возможностью подготовки специалистов в этой области и возможной локализацией пациентов с хирургической патологией шеи в отдельные специализированные хирургические отделения лечебных учреждений, которые будут сосредотачивать хирургов разных специальностей, работающих на шее. Мы отдаем себе отчет в том, что в наше время невозможно воспитать полиматов в хирургии, которые в равной степени смогут владеть теми 13 хирургическими специальностями, которые были перечислены выше, и не выступаем за отмену специализации [20]. Напротив, считаем, что при операциях на шее требуется еще большая специализация в каждой из хирургических специальностей, рассматривающих шею как зону своих интересов. Это уже происходит на практике. Крупные клиники и центры в нашей стране имеют в своих рядах эндокринных хирургов: в тиреоидологии — сосудистых хирургов, оперирующих преимущественно на сонных артериях, травматологов-вертебрологов, акцентирующих свое внимание на шейном отделе позвоночника, нейрохирургов, зоной интересов которых преимущественно является шейный отдел спинного мозга, и т.д.

Исходя из изложенного, для улучшения результатов лечения пациентов с хирургическими заболеваниями шеи назревает необходимость создания новой мультидисциплинарной хирургической специальности, которую можно назвать «хирургическая цервикология (коллюмология)».

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.М. Трунин, С.С. Дыдыкин, В.В. Татаркин

Сбор и обработка материала — В.В. Татаркин, Ю. Л. Васильев, К. Н. Мовчан, А.М. Бакунов

Написание текста — В.В. Татаркин, Е.А. Мустафина, Е.Д. Реснянская

Редактирование — Е.М. Трунин

Participation of authors:

Concept and design of the study — E.M. Trunin, S.S. Dydykin, V.V. Tatarkin

Data collection and processing — V.V. Tatarkin, Yu.L. Vasiliev, K.N. Movchan, A.M. Bakunov

Text writing — V.V. Tatarkin, E.A. Mustafina, E.D. Resnyanskaya

Editing — E.M. Trunin

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.