Введение
Проблема рубцовых деформаций кожи, возникающих в результате травмы, ожогов, послеоперационных вмешательств, онкологических процессов, является социально-значимой для пациентов всех возрастных групп. Большую роль играет локализация процесса, особенно на открытых областях тела человека — голове и шее. Так, ожоговые стягивающие рубцы передних поверхностей шеи и грудной клетки по частоте развития занимают второе место после рубцовых контрактур верхней конечности, и развиваются у 30% больных, получивших ожог этой области [1].
Несмотря на современные методы диагностики, частота развития злокачественных новообразований кожи остается высокой, вызывая дополнительные сложности хирургического лечения из-за количества очагов поражения, их размеров, локализации, глубины инвазии, возраста пациента, характера сопутствующих заболеваний, возможных осложнений, косметического эффекта. Такие вмешательства оставляют внушительные мягкотканные дефекты, которые чрезвычайно трудно или невозможно закрыть традиционными способами [2]. Выигрышным способом хирургического лечения считается пластический метод. Основной разновидностью метода на данный момент является Z-пластика (лоскут Лимберга). Пластика местными тканями обладает рядом преимуществ: непродолжительность вмешательства, малый травматизм и меньший риск развития осложнений, возможность выполнения под местной анестезией; для ее выполнения достаточно общехирургического инструментария [3]. Метод Z-пластики показывает следующие результаты: время восстановления трудоспособности 13,5 дня, частота развития осложнений 4,8%, частота рецидивов 6% [4].
Широко распространены в клинической практике келоидные и гипертрофические рубцы. Последние представляют собой очаги фиброза кожи и возникают после травм, ожогов и хирургических операций, выбухают над поверхностью кожи и отличаются гиперплазией фибробластов, продольной ориентацией клеток и коллагеновых волокон. В отличие от келоидов, они остаются в пределах исходной раны, не растут постоянно, не рецидивируют после удаления и не имеют узловатой структуры, однако с косметической точки зрения представляют проблему для пациентов [5]. По мнению R. Ogawa [6], Z-пластика эффективна для лечения келоидных рубцов потому, что вертикально расположенные патологические рубцы могут стать плоскими в горизонтальном положении. Таким образом, когда вертикальные рубцы делятся на сегменты, они созревают в относительно короткое время.
В процессе тысячелетней эволюции кожа человека превратилась в высокоадаптивный и многофункциональный орган, который защищает индивида от ежедневных агрессивных воздействий химических, физических и биологических факторов. Зачастую неблагоприятное окружающее воздействие проявляется в повреждении кожи, что обусловливает наличие довольно сложного механизма репарации — восстановления структурной и функциональной целостности, позволяющего осуществлять быстрое и эффективное заживление. Однако, несмотря на высокий репарационный потенциал, заложенный в органе, различные клеточные аспекты повреждения и индивидуальной реакции на него могут замедлять и даже компрометировать закрытие кожного дефекта. Это замедление, как правило, результат системных патологических изменений, зачастую ассоциированных либо с возрастными изменениями регенерации, либо с прогрессированием диабетического процесса.
Качество послеоперационных рубцов имеет также существенное субъективное значение, в связи с чем для хирурга большое значение имеют не только технические аспекты закрытия операционных ран во время операции, но и косметические и эстетические характеристики кожных соединений. Это требует применения фармакологических подходов для ведения кожных ран в постоперационном периоде. Настоящее исследование направлено на обоснование возможностей одного из таких подходов, основанного на топическом применении цериевой соли N-ацетил-6-аминогексановой кислоты в условиях пластики встречными лоскутами.
Цель исследования — оценка регенеративной способности тканей и косметического эффекта заживления кожи при Z-образной пластике на фоне воздействия церийсодержащего соединения N-ацетил-6-аминогексановой кислоты в форме спрея в эксперименте.
Материал и методы
В работе использовали два вида лабораторных животных: 18 крыс-самцов линии Vistar и 9 самцов породы минипиг. Все животные были разделены на 3 группы по 6 (крысы) и 3 (минипиги) особей в группе: 1-я группа — группа контроля с Z-пластикой и нанесением на область хирургической раны изотонического раствора хлорида натрия, 2-я — экспериментальная с нанесением спрея пантенол, 3-я — экспериментальная, с применением спрея церийсодержащего соединения N-ацетил-6-аминогексановой кислоты (ЛХТ-8-17).
Минипигам под общей анестезией выполняли Z-образную пластику в области холки встречными лоскутами. Для этого на очищенную от волосяного покрова кожу хирургическим маркером наносили линию предполагаемого рубца длиной 3 см (рис. 1, а), зону иссекали и проводили разметку Z-образной формы (рис. 1, б). Образуемые Z-углы составляли 60°. Приподнимали лоскуты у верхушки анатомическим пинцетом для лучшей диссекции и отслаивания их от поверхностной фасции (рис. 1, в). Затем осуществляли обмен лоскутами в новом для них положении (рис. 1, г). Лоскуты ушивали внутрикожным швом с использованием рассасывающегося материала монокрил 4,0 (рис. 1, д).
Рис. 1. Этапы операции на минипигах (Z-образная пластика по Лимбергу; объяснения в тексте).
Крысам линии Vistar под общим обезболиванием воспроизводили Z-пластику по описанной методике, отличие заключалось в размерах иссекаемого участка — 15 мм и наложении узловых швов (шовный материал пролен 5/0), между которыми оставляли промежуток 3 мм (рис. 2).
Рис. 2. Этапы операции на крысах-самцах линии Vistar (а—г — Z-образная пластика по Лимбергу).
На операционную рану в течение 4 сут однократно наносили по 0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида, препараты сравнения — пантенол (указанный объем содержал 2 мг действующего вещества D-пантенола) и ЛХТ-8-17 (2 мг действующего лекарственного вещества — церийсодержащего соединения N-ацетил-6-аминогексановой кислоты). Швы снимали через 7 сут после наложения.
На 3, 7 и 14-е сутки после воспроизведения пластики у всех животных проводили оценку косметического эффекта ЛХТ-8-17 и пантенола в сравнении с группой контроля по шкале SCAR (табл. 1). На 21-е сутки под общим обезболиванием животных выводили из эксперимента и забирали кожный лоскут. Прочность рубца измеряли с использованием динамометра Ugo Basile (Италия).
Таблица 1. Критерии оценки рубцов после Z-пластики на 21-е сутки по шкале SCAR
| Показатель | Критерии оценки | Оценка, баллы |
| Распространение шрама | Нет/почти невидимый | 0 |
| Тонкая линия | 1 | |
| Слабое распространение, заметное при ближайшем рассмотрении | 2 | |
| Умеренное распространение, очевидные рубцы | 2 | |
| Серьезное распространение | 4 | |
| Эритема | Нет | 0 |
| Светло-розовый, могут отмечаться телеангиэктазии | 1 | |
| Красный, может присутствовать множество телеангиэктазий | 2 | |
| Темно-красный или фиолетовый | 3 | |
| Диспигментация | Отсутствует | 0 |
| Имеется | 1 | |
| Следы швов | Отсутствует | 0 |
| Имеется | 1 | |
| Гипертрофия/атрофия | Нет | 0 |
| Легкая: пальпируемая, едва заметная гипертрофия или атрофия | 1 | |
| Умеренная: отчетливо видная гипертрофия или атрофия | 2 | |
| Тяжелая: выраженная гипертрофия или атрофия или келоидное образование | 3 |
Геометрические размеры сечения шва измеряли электронным штангенциркулем с точностью до 10—15 мм как отношение максимального предела прочности к площади поперечного сечения. Анализ результатов проводили методами вариационной статистики с использованием пакета программ STATA (США).
Результаты
В результате исследования мы не зарегистрировали ни одного летального исхода. Заживление ран после Z-образной пластики во всех группах исследуемых животных проходило в соответствии со стадиями: гемостаза, воспаления, пролиферации и ремоделирования.
На 3-и сутки эксперимента в контрольной группе крыс область послеоперационной раны была покрыта слоем фибрина и экссудата, тогда как нанесение пантенола и ЛХТ-8-17 приводило к формированию сухого струпа, без признаков воспаления и присоединения микробной флоры (рис. 3).
Рис. 3. Этапы операции у крыс (Z-образная пластика по Лимбергу).
На 7-е сутки после снятия швов в группе контроля сохранялись фибриновые наложения, покрывающие линию швов желтовато-багрового цвета, свидетельствующего о присоединении инфекции. Экспериментальные послеоперационные раны были чистыми, без признаков воспаления. К 14-м суткам область рубца во всех группах очищена от струпа, однако в группе контроля в области локализации швов имелись области с начинающейся эпителизацией. К 21-м суткам во всех группах процесс регенерации послеоперационной раны был завершен. Выраженность рубца в экспериментальной группе, получавшей ЛХТ-8-17, была минимальной (см. рис. 3). При оценке рубцов по шкале SCAR в группе контроля суммарная оценка составляла 4 балла, в группе с пантенолом — 2 балла, в группе с ЛХТ-8-17 — 1 балл. При оценке макрокартины формирования рубца после Z-пластики у минипигов мы наблюдали схожую картину.
В контрольной группе крыс сила разрыва рубца на 14-е сутки составила в среднем 283 г/см. В группах животных, получавших препараты сравнения пантенол и ЛХТ-8-17, регистрировали повышение прочности формирующегося рубца — сила разрыва увеличивалась в среднем до 374 и 389 г/см соответственно. Данная закономерность сохранялась и для групп минипигов (рис. 4).
Рис. 4. Прочность рубца Z-образной раны крыс Vistar на 14-е сутки после ее моделирования на фоне местного фармакологического воздействия.
* — различия при сравнении с контролем статистически значимы (p<0,05; ANOVA, критерий Тьюки).
Местное применение ЛХТ-8-17 в форме спрея сокращает время заживления операционной раны при Z-образной пластике на 17±13 сут по сравнению с контролем (p=0,03), на 27% (p=0,04) увеличивает прочность рубца у крыс и на 17% (p=0,04) — у минипигов (табл. 2).
Таблица 2. Характеристика ранозаживляющего действия ЛХТ-8-17 и пантенола на модели Z-пластики
| Воздействие | Время формирования рубца, сут | Толщина, мм2 |
| Крысы линии Vistar | ||
| контроль | 14±1,2 | 0,9±0,8 |
| пантенол | 9,3±1,1 | 0,42±0,5 |
| ЛХТ-8-17 | 9,1±0,7 | 0,3±0,33 |
| Минипиги | ||
| контроль | 18,0±0,5 | 16±4 |
| пантенол | 15,3±1,1 | 8,6±2 |
| ЛХТ-8-17 | 14,3±1,1 | 9,3±2 |
Заключение
Таким образом, местное применение церийсодержащего соединения N-ацетил-6-аминогексановой кислоты способствует образованию более надежного, чем в контроле, соединения при Z-образной пластике в обеих группах животных, независимо от вида применяемого шва. Косметические характеристики кожного соединения на фоне топического воздействия ЛХТ-8-17 были оптимальными.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Е.В. Блинова
Сбор и обработка материала — К.А. Галиченко, А.В. Сухов, Е.А. Симакина, Д.Н. Шимановский, Ю.С. Гилевская, С.Я. Скачилова, С.П. Тимошкин, О.В. Кытько, И.Н. Сорокваша, Т.А. Богоявленская
Написание текста — Е.В. Блинова, А.В. Сухов
Participation of authors:
Concept and design of the study — E.V. Blinova
Data collection and processing —K.A. Galichenko, A.V. Sukhov, E.A. Simakina, D.N. Shimanovsky, Yu.S. Gilevskaya, S.Ya. Skachilova, S.P. Timoshkin, O.V. Kytko, I.N. Sorokvasha, T.A. Bogoyavlenskaya
Text writing — E.V. Blinova, A.V. Sukhov
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.