«Без знания топографической анатомии нет ни хирурга, ни терапевта, остаются одни приметы и предрассудки»

А.П. Губарев

«Without topographic anatomy, there are no surgeons, no doctors, only signs and prejudices»

A.P. Gubarev

Эмиль Теодор Кохер, признанный организатор многих отраслей хирургии и травматологии, умел работать, одновременно решая ряд проблем, и интересоваться различными вопросами практической медицины.

В 2017 г. исполнилось 100 лет со дня смерти выдающегося швейцарского хирурга-новатора и ученого Теодора Кохера (рис. 1). Жизнь этого крупнейшего научного деятеля, влияние которого, безусловно, сказалось и на развитии отечественной хирургии, прервалась 27 июля 1917 г. — в самый разгар Первой мировой войны, в эпоху нарастания величественных революционных событий в нашей стране. Естественно, что смерть Кохера прошла в те бурные дни мало замеченной вестью. На протяжении многих лет хирургическая клиника в Берне, руководимая Теодором Кохером, привлекала не только многочисленных больных со всех стран мира, но и хирургов, жадно ищущих знаний. Большую притягательную силу имело имя Кохера и для отечественных хирургов старшего поколения.

Жизненный путь Теодора Кохера не богат внешними событиями. Он родился 25 августа 1841 г. в Берне. Здесь окончил среднюю школу, затем учился на медицинском факультете университета. Получив звание врача, молодой Кохер несколько лет совершенствуется в клиниках виднейших хирургов того времени, в том числе в Цюрихе, у профессора Теодора Бильрота, и более продолжительное время — в Берлине, у профессора Бернгарда ф. Лангенбека, этого «некоронованного монарха» германских хирургов (по определению Бильрота). Возвратившись в родной город, Кохер навсегда в нем и остался. Он многократно отвергал самые лестные предложения занять кафедры в крупнейших университетах Европы и всю жизнь проработал в сравнительно скромных условиях Бернской хирургической клиники. Здесь он в 1865 г. получил звание доцента, а в 1872 г. в возрасте 31 года стал профессором хирургической клиники Бернского университета. Как исследователя ученого отличали исключительная добросовестность, тщательность и глубина. Выдающийся германский хирург Карл Гарре, работавший у него ассистентом, в своих воспоминаниях подчеркивает эти свойства учителя: всякая оперативная или теоретическая проблема, которой занималась клиника, должна была быть «...основательно, логически, практически экспериментально проработана и связана с новейшими достижениям естествознания, а также внутренней медицины, патологической анатомии, бактериологии и другими разделами нашей специальности...» [1]. И этими ценнейшими качествами полностью обладали как труды самого Теодора Кохера (более 130), так и работы его учеников. Тематика научных исследований выдающегося немецкого хирурга весьма обширна. Большое место занимали в ней вопросы общехирургического характера, в частности, остро актуальные для 70—90-х годов позапрошлого столетия проблемы раневой инфекции, ее профилактики, лечения ран, общие вопросы оперативной техники, наркоза и т.д. Кохеру принадлежит значительная роль в разработке и внедрении методов антисептики и асептики. Изучению хирургической инфекции (в частности стафилококковой) посвящена его написанная совместно с Е. Тауеl книга «Лекции о хирургических инфекционных болезнях» (издана и в русском переводе). Им подробно изучены различные пути бактериального заражения ран, введено понятие об «имплантационной инфекции», общеизвестен предложенный Кохером способ стерилизации шелка и т.д. Еще в начале 80-х годов ученый выработал и неуклонно проводил строжайшую систему профилактических мероприятий при операциях. Профессор А.С. Таубер в цитируемой выше книге указывал, что клиника Кохера «выработала такую дисциплину асептического лечения свежих ран, какой мы нигде не встречали...» [2]. Еще в 1874 г., а затем в 1895 г. Кохер занимался изучением огнестрельных ранений, в частности мелкокалиберных; ему экспериментально удалось доказать значение законов гидравлики в механизме их образования. Он обосновал и пропагандировал целесообразность полного раскрытия и последующей антисептической тампонады инфицированных ран, дренирование, в том числе стеклянными трубками, вторичный шов ран и т.д. Одним из первых немецкий хируг доказывал необходимость строгой индивидуализации при применении различных видов анестезии у больных. Особое место в творчестве Кохера занимает его известный труд «Учение о хирургических операциях...». Для ряда поколений хирургов этот труд был настольной книгой, незаменимым советчиком. «Chirurgische Operetionslehre» — не только руководство по оперативной технике. Это именно «учение», своего рода философский канон оперативной хирургии, в котором все хирургические рукодействия нашли глубокое обоснование, обобщение и в ряде случаев оригинальные способы осуществления [3].

Кохер обладал выдающимся даром хирургического творчества. С его именем связан целый ряд оперативных способов и приемов: широкое применение в хирургической практике и теперь находят предложенные им инструменты (рис. 2—4): кровоостанавливающие зажимы, зобные зонды, ложки и щипцы, желудочные жомы и др. Кохера по праву нужно считать одним из основоположников современной абдоминальной хирургии. Он с предельной четкостью и полнотой сформулировал и обосновал те принципы, которые обеспечили блестящие результаты оперативных вмешательств в брюшной полости. С именем Кохера связан целый ряд практических предложений, относящихся к этой области: способ резекции желудка, мобилизация двенадцатиперстной кишки, рациональный разрез брюшной стенки при операциях на печени, вариант оперативного доступа к поджелудочной железе и др. Уже с первых лет своей деятельности Кохер проявил большой интерес к заболеваниям и повреждениям костей и суставов. Еще в 1870 г. им был разработан общеизвестный способ вправления вывихов плеча. Не менее известны его операции резекций крупных суставов с «крючковидными» (Hackenschnitte) разрезами, обеспечивающими максимальную сохранность не только мышц, связок и сухожилий, но и мелких сосудов и нервов. В этой области Кохер, по авторитетному мнению Гарре, стоит в одном ряду с Лангенбеком и Олье. Серьезным вкладом в науку явились его работы, относящиеся к повреждениям головного мозга, заболеваниям мужских половых органов, его способы декомпрессивной трепанации черепа, резекции языка, ампутации прямой кишки, грыжесечений по Кохеру и т.д.

Всемирное признание принесли этому величайшему хирургу его исключительно ценные работы, посвященные заболеваниям щитовидной железы. В трудах Кохера (около 30) и многочисленных работах его учеников эта больная проблема была исследована предельно глубоко и разносторонне, с использованием всех данных и методов клиники, анатомии, гистологии, физиологии, химии и пр. Эта дало возможность Кохеру разрешить и осветить целый ряд вопросов: о различных формах гипертиреоза, о сущности базедовой болезни, о зобном кретинизме, кахексии («Cachexia thyreopriva», 1883), загрудинном зобе, картине крови при зобе, общем влиянии заболеваний щитовидной железы на различные функции организма, о йодной терапии и профилактике зоба, этнологии зоба и т.д. Кохер является одним из основоположников оперативного лечения зоба и автором строго индивидуализируемых способов операции (резекция, энуклеация, экстирпация и пр.). Им разработан целый ряд технических деталей для выполнения этих операций: широкое применение местной анестезии, «воротникообразный» разрез, приемы гемостаза, способы защиты возвратного нерва от повреждений и т.д. Непревзойденный по тому времени опыт германского ученого (более 5000 операций) и достигнутые им результаты (общая летальность 0,5%) в значительной степени способствовали популяризации оперативных вмешательств на щитовидной железе, в том числе среди русских хирургов [4].

Редко кто из хирургов, выезжавших с научными целями за пределы родины, не считал своим долгом более или менее продолжительное время посвятить детальному ознакомлению с научно-практической деятельностью немецкого профессора, поучиться в его клинике. Результаты такого ознакомления были всегда глубоко впечатляющими. И в печатных заявлениях, и в личных дружеских рассказах все хирурги, побывавшие в Берне, отдавали полную дань признания высоким качествам Кохера как хирурга и учителя. Проф. А.С. Таубер, дважды (в 1882 и 1891 гг.) побывавший в клинике Кохера, в своей известной книге так характеризует его: «Кохер, как истинный художник, обладает духом творчества, поэтому при выполнении даже самой типической операции он всегда вносит нечто свое, новое, не лишенное практического значения...» (рис. 5). «Прогрессивное направление в изучении патологических процессов, строгая дисциплина в применении асептических мер лечения, точное распознавание характера заболевания и, наконец, искусное выполнение оперативных приемов — суть те средства, которыми профессор Кохер достигает небывалого успеха в клинической деятельности...» [2].

В 1897 г. М.М. Кузнецов [5], тогда приват-доцент Харьковского университета, в своих «Письмах из-за границы» на основании 4-месячных занятий в клинике Кохера делает такой вывод: «...Бернская хирургическая клиника по образцовому проведению асептики, особенностям материала, всестороннему исследованию больных и по оригинальности произведенных в ней операций и способов лечения ран может представить для посещающего ее врача большой интерес... Большой диагностический талант, оригинальность и самостоятельность научных воззрений, превосходные работы и исследования выделяют профессора Кохера из числа виденных мною иностранных хирургов на особое почетное место хирурга-мыслителя...».

За 3 года до начала Первой мировой войны профессор С.Р. Миротворцев 3 мес посвятил изучению в Берне вопросов оперативного лечения зоба... Значительно позже в своих автобиографических «Страницах жизни» он писал: «...Я наблюдал у Кохера сотни операций удаления зоба и должен сказать, что у него было чему поучиться. Я с громадным удовольствием вспоминаю время, проведенное у Кохера... Это был виртуоз в полном смысле слова...» [6]. Уже из этих отрывочных высказываний можно создать себе представление о том, каким высоким авторитетом пользовался Кохер среди русских хирургов и какие прочные научные и моральные связи возникали между далекой швейцарской клиникой и нашими отечественными очагами хирургической культуры и работы. Имеется много свидетельств тому, что Теодор Кохер весьма благожелательно относился к России и к русским. Ему, как участнику ХII Международного конгресса врачей, довелось в 1896 г. побывать в Москве. Здесь он посетил клинику проф. А.А. Боброва. Кохер в числе других известных зарубежных хирургов был избран почетным членом Русского хирургического общества Пирогова. Известно, что Швейцария, в частности Берн, в дореволюционные годы являлась своеобразным очагом русской политической эмиграции: здесь искали спасения от преследований царских властей революционеры, старались закончить образование опальные представители учащейся молодежи. Многим из тех и других приходилось сталкиваться с профессором Кохером или в качестве пациентов, или в качестве учеников — студентов. Мало кто знает, например, что известная деятельница революционной террористической организации «Народная воля» В.Н. Фигнер в 1873—1875 гг. (как раз в первые годы профессорской деятельности Кохера) училась на старших курсах медицинского факультета в Берне [7]. Сохранились данные о том, что Кохер держался вполне лояльно по отношению к нашим подневольным изгнанниками, а в отдельных случаях старался лаже облегчить их материальные тяготы, связанные с определением больных в клинику, и т.д.

Знаменательно, что в клинике Кохера пришлось побывать и В.И. Ленину. В 1913 г., находясь в эмиграции, Владимир Ильич привозил в Берн для операции по поводу базедовой болезни Н.К. Крупскую... Надежда Константиновна по этому поводу вспоминала: «Я пробыла около трех недель в больнице. Ильич полдня сидел у меня, а остальное время ходил в библиотеки, много читал, даже перечитал целый ряд книг по базедке...» [8]. На обратном пути в Поронин во время кратковременной остановки в Мюнхене Владимиру Ильичу сообщили о болезни его старой партийной соратницы Л.М. Книпович («Дяденька»), тоже страдавшей тяжелой формой базедовой болезни. Как пишет Н.К. Крупская, «Ильич тут же настрочил ей письмо, убеждая поехать за границу и оперироваться у Кохера...» [8]. Такое трогательное выражение высокого доверия к хирургическому искусству профессора Кохера, проявленное великим вождем пролетариата, невольно вызывает у всякого хирурга чувство приятного удовлетворения...

В 1909 г. за выдающиеся труды по изучению зоба Кохеру с формулировкой Нобелевского комитета: «За работы в области физиологии, патологиии хирургии щитовидной железы» Эмилю Теодору Кохеру была присвоена Нобелевская премия [3, 7].

Как подчеркивают хирурги, посещавшие Бернскую клинику, Кохер обладал выдающимся педагогическим даром. Ф. Зауэрбрух писал по этому поводу: «... следует рассматривать как большое счастье, что этот человек был хорошим учителем. Педагогическая деятельность: приносила ему больше удовлетворения, чем внешние успехи как исследователя и хирурга...» [4]. Лекции и клинические разборы Кохера отличались исключительной ясностью и богатством содержания — ученый был наделен тонким диагностическим талантом. Широчайшая осведомленность во всех разделах медицины, строгая логичность мышления, сильно развитое чувство ответственности позволяли ему правильно решать самые сложные диагностические задачи и назначать нужное в каждом случае лечение. И все научные рассуждения и выводы Кохера у постели больных всегда были направлены к тому, чтобы максимально развивать и совершенствовать клиническое мышление слушателей, приучать их к тщательному, всестороннему обследованию больных, строго логически проводить дифференциальную диагностику, вдумчиво и точно ставить показания к операциям.

Все современники профессора единогласно отмечают его замечательное хирургическое мастерство. Его оперативная техника не отличалась внешним блеском, но последовательное выполнение каждого этапа операции, умение индивидуализировать всякий отдельный случай, исключительно четкая анатомическая ориентировка, целесообразность каждого движения, бережное обращение с тканями, педантичный гемостаз — все это ставило оперативную работу Кохера на уровень высокого искусства. И недаром знаменитый проф. Э. Бергман, считавшийся одним из лучших хирургов Европы, должен был признать, что он ни у кого не научился так много, как у Кохера. Теодор Кохер был великим тружеником — все его интересы сосредоточивались на медицине и любимой хирургии, его не привлекали ни развлечения, ни суетные житейские удовольствия. Только в среде учащейся молодежи — своих учеников — он мог быть общительным, даже веселым. Как все большие люди, Кохер отличался исключительной скромностью — ему была глубоко чужда чванливая самовлюбленность и дутая «непогрешимость» некоторых современных ему «корифеев». Проф. С.Р. Миротворцев писал: «Сам — Кохер — был обаятельно прост и скромен. Ученый с мировым именем, он никогда не подчеркивал своего положения и часто во время лекций говорил студентам: «Я думаю так, но может быть я и ошибаюсь...» [6].

Уместно вспомнить интересный факт из жизни профессора, учеником которого был известный на тот момент хирург Цезарь Ру (рис. 6). На каком-то этапе Ру счел, что учитель его несправедливо «затирает» — они расстались. Спустя некоторое время у него появились признаки рака желудка. Ру дал указание оперировать себя своему старшему ассистенту, но никому о болезни не рассказывать. Последний, однако, учитывая сложность и серьезность операции, сообщил об этом Теодору Кохеру, который решил, что оперировать своего ученика должен он лично. После наступления наркоза Кохер блестяще провел операцию и уехал. Ру узнал обо всем лишь через 2 нед. Он поехал к Кохеру, извинился перед тем, кто, как он выразился, всегда учил его благородству, и в присутствии большой аудитории поцеловал своему учителю руку [9].

Все высокие духовные качества Кохера хорошо передает один из поздних его портретов: печатью спокойной мудрости и благородной простоты отмечен его облик! Судьба даровала ученому счастливую старость: до последних дней он сохранял энергию, ясность мысли и способность к труду. Даже за 3 дня до своей смерти он сделал трудную лапаротомию — последнюю в своей жизни хирургическую операцию. Умер ученый 27 июля 1917 г. в Берне (Швейцария; см. рис. 3).

Научное наследие Теодора Кохера велико и многогранно. Примечательно, что в хирургической клинике Бернского университета Кохер проработал всю жизнь, неизменно отвергая самые лестные предложения, поступавшие из крупнейших университетов различных городов Европы.

Как уже отмечалось, круг хирургических проблем, которые интересовали Теодора Кохера, был чрезвычайно широким. Он много занимался разработкой и внедрением антисептики и асептики — предложил способ стерилизации шелка (используется и поныне), разработал строгую систему профилактики бактериального заражения ран (и был, между прочим, инициатором создания первого в Европе бактериологического института), обосновал и пропагандировал целесообразность полного раскрытия и последующей антисептической тампонады инфицированных ран и пр. Изобретенные Кохером хирургические инструменты (кровоостанавливающий зажим, желобоватый зонд, желудочный жом, ложки и щипцы) и сейчас находятся на вооружении хирургов [10]. В начале своей хирургической деятельности хирург отдавал предпочтение травматологии, заболеваниям и повреждениям костей и суставов — он разработал свои способы вправления вывихов плеча (1870 г.) и вывихов бедренной кости, операции резекции крупных суставов с так называемыми крючковидными разрезами.

Кохер изучал самые разнообразные проблемы хирургии. Например, хирургию молочной железы (разрез Кохера для удаления молочной железы по поводу рака, операция Кохера при доброкачественном диффузном поражении молочной железы); хирургию желудка и двенадцатиперстной кишки (метод Кохера-Клермона мобилизации двенадцатиперстной кишки, способ Кохера резекции желудка — модификации операции по Бильрот I) [11]; хирургии печени и желчных путей (доступы Кохера к желчным путям и к печени и желчным путям, способ Кохера обнажения ретродуоденального пространства, операция Кохера при камнях, ущемленных в большом сосочке двенадцатиперстной кишки, операция Кохера-Томпсона при высокой обтурации желчных протоков). Занимался он также хирургией сердца (способ перикардиотомии), оперативной гинекологией (операция вентрофиксации матки при ее опущении), хирургией пищевода (лечение дивертикулов пищевода) и почек (нефропексия при опущении почки), челюстно-лицевой хирургией (способ резекции нижней челюсти и языка).

Ученый предложил свой оригинальный доступ к селезенке, разработал операцию при опухоли толстой кишки, свой доступ при раке анального отдела прямой кишки, операцию при паховой грыже, а также предложил свой разрез и две операции (Кохера и Шеде-Кохера) при варикозном расширении вен. Намечая заняться нейрохирургическими операциями, он предложил схему краниоцеребральной топографии (схема Кохера) и определил точку на своде черепа как топографо-анатомический ориентир при пункции переднего рога бокового желудочка головного мозга (точка Кохера). Характерной для его трудов является их тесная связь с наиболее актуальными проблемами хирургии, травматологии, эндокринологии, патологии и др. В этих трудах отражены огромная эрудиция автора, его умение на основе глубокого философского, научно-практического анализа явлений давать им свою принципиальную оригинальную оценку, порождающую дальнейший творческий поиск.

Будучи необыкновенно активным хирургом-новатором, профессор Теодор Кохер олицетворял пример необычайной скромности в оценке своих собственных достижений. Смело можно утверждать, что его научные открытия обогатили мировую хирургию и медицину в целом. Мы должны знать и уважать эти достижения, быть благодарны ему за создание европейской научной хирургии, патологии и травматологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.