Введение

В клинке, особенно в хирургических отделениях, чрезвычайно важна скорость заживления ран различного характера и генеза, а также эстетические и морфофункциональные аспекты процесса регенерации и репарации раны, возможность качественного контроля течения заживления и оперативного доступа в рану при возникших осложнениях [1—6].

В настоящее время большое распространение получили различные раневые покрытия, составляющие которых могут облегчать процесс заживления. Особенно активные разработки ведутся в направлении раневых покрытий на основе различных полимеров (как биополимеров, так и синтетических) [7—14]. Примечательно, что идет и активная разработка двойных покрытий, так как при лечении ран рекомендовано отдельное восстановление субдермальных, дермальных и эпителиальных слоев [15]. Внутренним слоем является гидрогелевая или гидроколлоидная основа, а наружным — пленочная или губчатая часть, содержащая необходимые «догрузочные» вещества.

Ключевой аспект регенерации — состояние иммунитета, не только в целом, но и на местном уровне. Известно, что процесс заживления ран, протекающий через классическое воспаление, сопровождается гипер-, нормо- и в ряде случаев гипотермическими колебаниями. В норме относительно постоянную температуру имеет так называемое гомойотермное ядро тела человека — около 37,5 °С с суточными колебаниями в пределах 1 °С. Это органы брюшной полости, мозг, сердце, кровь в крупных артериях и мышцы, расположенные в глубине тела. Температура периферических тканей значительно ниже и колеблется в широких пределах [16].

Ю.П. Потехина [17] приводит подробное описание главных причин локальной гипотермии, среди которых — нарушения артериального кровоснабжения и уменьшение микроциркуляции. Данные исследования местной гипотермии [18] свидетельствуют, что понижение температуры оказывает неспецифическое противовоспалительное действие [19], что, в свою очередь, может играть важную роль в первые сутки лечения раневого процесса.

Цель любого раневого покрытия — заживление раны в кратчайшие сроки с причинением минимального дискомфорта пациенту, в соответствии с принципом «накрыл и забыл».

Важную роль как в оценке тяжести патологического процесса, так и в плане прогноза играет диагностика. Поскольку раневой процесс является дефектом «минус-ткань», целесообразно использовать бесконтактные объективные методы оценки. Так, по мнению С.В. Бондаренко (2019) [20], целесообразно применять неинвазивные методы мониторинга раневого процесса, к которым относятся импедансометрия и термография. Результаты могут трактоваться в пользу наличия или отсутствия раневых осложнений, а также обеспечивать понимание клеточных процессов регенерации и, следовательно, эффективный уход за пациентами [20]. В свою очередь компьютерная термография эффективна для прогнозирования течения послеоперационного периода и своевременной диагностики раневых осложнений [21].

Современные покрытия на основе полимеров обладают следующими преимуществами перед другими типами покрытий:

— способны защитить от вторичной инфекции;

— легко накладываются и снимаются;

— не мешают дренажу раны (при необходимости);

— не токсичны для всего организма;

— а также обладают высокой абсорбционной способностью и антимикробными свойствами [22—28].

Цель исследования — оценка эффективности применения повязки биологической «Дигестол» (ТУ 9393-001-13380984-2007, РУ № ФСР 2008/02946 от 27.01.2014 г., производитель ЗАО «Зеленая дубрава», Россия) в качестве раневого покрытия для ран различного генеза по данным бесконтактной термометрии.

Материал и методы

В период с января по сентябрь 2019 г. ретроспективно оценивали качество хирургической помощи пациентам, обратившимся за медицинской помощью с целью лечения малых гнойных ран различной локализации площадью не более 1 см². В основную группу были включены 53 пациента в возрасте 32—58 лет без сопутствующей патологии — 42 (79,25%) мужчины и 11 (20,75%) женщин, лечение которых включало использование повязки биологической «Дигестол». В группу сравнения вошло 45 пациентов — 39 (86,67%) мужчин и 6 (13,33%) женщин в возрасте от 35 до 60 лет без сопутствующей патологии. Первичную хирургическую обработку раны выполняли по классической методике. Число ран соответствовало числу вошедших в группы пациентов — 53 и 45 соответственно.

В основной группе в качестве раневого покрытия использовали повязку биологическую «Дигестол». В соответствии с инструкцией к препарату повязку назначали в I фазу раневого процесса в качестве некролитического и противовоспалительного средства, способствующего очищению раны. С соблюдением правил асептики вскрывали пакет с повязкой биологической «Дигестол» нужного размера, обрезали края по форме раны и накладывали на раневую поверхность, при наличии раневой полости ее рыхло тампонировали. Поверх накладывали стерильную марлевую салфетку и фиксировали бинтом. Первую перевязку выполняли на следующие сутки и в дальнейшем повязки меняли по мере рассасывания повязки.

Повязка биологическая «Дигестол», использованная нами, оказывает положительное влияние на метаболические процессы заживления раны, обладает некролитическим и противовоспалительным свойствами. Благодаря своему губчатому строению при аппликации на рану «Дигестол» хорошо впитывает раневой экссудат и под его воздействием превращается в гидрофильный гель, беспрепятственно заполняющий всю полость раны.

Под влиянием экссудата и клеточных элементов тканей раны коллагеновый гель постепенно лизируется, освобождая дигестазу. Данный фермент обеспечивает очищение раны, а продукты коллагенолизиса, включаясь в процессы раневого метаболизма, стимулируют репаративную регенерацию. Сама повязка и образующийся из нее гель сорбируют экссудат и способствуют удалению продуктов некролиза. Повязка стерилизуется радиационным методом.

Повязки биологические «Дигестол» соответствуют данному описанию (согласно техническим характеристикам препарата), а также оказывают выраженное противовоспалительное и некролитическое действие (т.е. действуют согласно общепринятым принципам TIME), воздействуя на отдельные стадии процесса заживления: воспалительную и пролиферативную фазы (соответственно, облегчая процессы, протекающие в них), согласно инструкции препарата [29, 30].

Для оценки болевых ощущений пациентов использовали рейтинговую шкалу для боли в комбинации с лицевой шкалой Вонг-Бэйкера [31] в адаптации под разовое использование (рис. 1). Числовая рейтинговая шкала для боли (Numeric rating Scale for pain, NRS) является цифровой версией визуальной аналоговой шкалы (Visual Analog Scale for pain, VAS). Она представляет собой горизонтальную линию длиной 10 см с расположенными на ней цифрами от 0 до 10, где 0 — «отсутствие боли», 4 — «умеренная боль», 8 — «сильная боль» и 10 — «сильнейшая боль, какую можно только представить». Пациенту предлагалось выбрать число от 0 до 10, что соответствует его болевым ощущениям в процессе лечения в 1-й и 3-й дни.

Исследование температурных показателей кожи в области поражения проводили до наложения с помощью с инфракрасного термометра «СЕМ-Thermo Diagnostics» (рис. 2). Измерение проводили 2 раза в день — до наложения повязки биологической «Дигестол» и после снятия таковой, затем вычисляли среднее арифметическое значение всех измерений. Эффективность репаративных процессов оценивали по изменению площади раневой поверхности. Статистическую обработку полученных данных проводили в программе Medstatista.

Результаты

Результаты оценки болевого симптома в первый день после первичной хирургической обработки раны показали, что в обеих группах пациенты указывали на умеренную боль. При этом в группе сравнения 32 (71,11%) пациента отметили показатель «5», 6 (13,33%) указали на соответствие боли показателю «4», а в основной группе 29 (54,72%) пациентов указали на соответствие ощущений отметке «4», что также соответствует «умеренной боли». Несмотря на субъективные отличия, статистически значимые различия в группах отсутствовали.

На 3-и сутки в обеих группах имелись пациенты, отмечающие слабую болезненность в области дефекта: так, в основной группе 12 (26,67%) пациентов указали на параметр «3», что находится на верхней границе, а в группе сравнения 7 (13,21%) пациентов указали на параметр «1», соответствующей нижней границе болевых ощущений. При этом различия были статистически значимыми.

При оценке процесса заживления ран в основной при начальном размере дефекта 1,13±0,08 см² на 3-и сутки определялась редукция до 0,71±0,07 см². К концу наблюдений, на 7-е сутки определялся незначительный дефект площадью 0,23±0,01 см². В группе сравнения показатели были несколько лучше: так, при практически равных объемах поражений в день обращения 1,07±0,02 см² к 3-м суткам наблюдений определяли редукцию площади до 0,42±0,03 см² и к 7-м суткам — 0,11±0,02 см² (см. таблицу).

Температурные показатели в области раны отражают течение раневого процесса. Так, в основной группе температура составляла 29,1±0,1 °C; на 3-и сутки отмечалось повышение температуры до 31,7±0,09 °C. К концу наблюдений, на 7-е сутки температура в области наблюдения составила 32,5±0,1 °C. В группе сравнения показатели при практически равных значениях температурного фона в день обращения 28,6±0,12 °C к 3-м суткам наблюдений определяли редукцию площади до 32,0±0,07 °C и к 7-м суткам — 34,1±0,01 °C.

Представляем описание клинического случая с использованием препарата «Дигестол» у пациента с диагнозом «Комбинированная рана кисти». Из анамнеза известно, что у пациента вследствие травмы после аварии (есть подозрение на синдром карпального канала) нарушена температурная чувствительность кистей рук. Ожег кисти был получен во сне вследствие длительного нахождения руки пациента на батарее и его нечувствительности к нагреванию покровов. До обращения к врачу-специалисту лечился самостоятельно без положительной динамики в течение 2 нед (рис. 3).

Динамика температурного фона лечения раневого процесса на кисти отражена на рис. 4.

Обсуждение

На примере клинического наблюдения поражения кисти с нарушением трофики определяется температурная асимметрия с эпизодами повышения и понижения. Эти колебания могут косвенно указывать на активацию местного иммунитета. Это предположение подтверждается данными экспериментальных исследований [32]: местное снижение температуры увеличивает метаболическую активность макрофагов и повышает функциональную активность клеточного иммунитета.

В свою очередь проведенный нами анализ источников, описывающих полученные исследователями тепловизионные картины, позволил выявить экономическую целесообразность в использовании метода термографии, как при скрининговом обследовании пациентов с первичной патологией, так и при диагностике ранних послеоперационных осложнений [33]. По мнению М.А. Пахомова (2019) [34], повсеместное распространение и применение такого метода, как термография, в помощь стандартным инструментальным методам, а также своевременное назначение дополнительной лабораторной диагностики поможет вовремя диагностировать аппендицит и не допустить возникновения осложнений [34].

Вывод

Комплексное использование коллагеновых препаратов на основе дигестазы при лечении небольших ран с нарушением трофики обеспечивает качественную регенерацию тканей, а применение метода бесконтактной термографии позволяет своевременно определять тяжесть патологического процесса и не допускать развития осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.