Меланома кожи является злокачественной опухолью с высоким уровнем метастазирования и смертности [1].

Ежегодное увеличение показателей заболеваемости меланомой кожи составляет около 5% в год и является одним из самых быстро растущих в мире [2]. В России этот показатель в 2 раза меньше — 2,69%, но постоянен на протяжении последних 10 лет [3].

При первичном обращении у большинства пациентов клинически и инструментально диагностируют локальные стадии заболевания. Однако, по разным данным литературы [4, 5], от 1,5 до 33% из них имеют микроскопические опухолевые изменения в регионарных лимфатических узлах, означающие начало лимфогенного метастазирования, характерного для меланомы III стадии [6].

Современные отечественные и зарубежные клинические рекомендации [7—9] по лечению меланомы предусматривают несколько вариантов ведения таких пациентов, предлагая наряду с терапевтической лимфодиссекцией проведение различных видов системной терапии либо активного наблюдения, а также их сочетание с послеоперационной лучевой терапией. Однако на данный момент отсутствуют критерии, позволяющие достоверно определить вероятность прогрессирования заболевания [10]. В настоящее время для определения таких критериев проводятся исследования молекулярно-генетических характеристик меланомы, разрабатываются тесты профилей экспрессии генов первичной опухоли с выделением сигнатур генов, связанных с метастазированием [11, 12], изучается сверхэкспрессия генов, помимо известных драйверных мутаций, в том числе C-myc, в метастатических образцах опухолей [13], продолжаются работы [14—16] по оценке влияния статуса сигнального лимфатического узла (СЛУ) на общую и безрецидивную выживаемость при меланоме кожи.

Цель исследования — определение роли параметров раннего регионального лимфогенного метастазирования меланомы кожи в прогнозе заболевания.

Материал и методы

Проведен анализ результатов сцинтиграфического, цитологического, иммуноцитохимического, гистологического и иммуногистохимического методов исследования биоптатов первичной опухоли и лимфатических узлов 93 больных меланомой кожи возрастной группы 26—87 лет, находившихся на лечении в Санкт-Петербургском ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер» с сентября 2012 по сентябрь 2023 г.

Среди пациентов было 32 мужчины 28—87 лет и 61 женщина 26—83 лет. Наибольшее количество больных мужчин (10, или 31,3%) выявлено в возрастной группе 60—69 лет, женщин (15, или 24,5%) — в группе 50—59 лет.

Первичная меланома кожи у 50 (53,8%) пациентов была локализована на туловище, у 16 (17,2%) — на верхней конечности, у 27 (29%) — на нижней конечности.

До операции у всех пациентов отмечали клинически негативные регионарные лимфатические узлы, отсутствие сателлитов, транзитных метастазов и признаков диссеминации опухолевого процесса, компенсированную сопутствующую патологию.

Всем больным выполнено показанное иссечение опухоли с биопсией СЛУ [7], который выявляли с помощью предоперационной лимфосцинтиграфии с использованием радиофармпрепарата (РФП) Технефит 99mTc по описанной ранее методике [17].

Операции выполняли под общей или регионарной анестезией. Первым этапом производили широкое иссечение опухоли кожи с различными видами пластики. Биопсию СЛУ выполняли как второй этап операции не позднее, чем через 6 ч после введения РФП. В условиях операционной осуществляли аспирационную биопсию интактных лимфатических узлов иглой 20G из 4—5 точек, полученный аспират направляли для цитологического исследования. Первичную опухоль кожи и лимфатические узлы направляли для гистологического исследования. Региональную лимфодиссекцию в сроки до 4 недель после операции провели 50 пациентам с патоморфологическими критериями поражения СЛУ.

Цитологические препараты готовили методом жидкостной цитологии, окрашивали азур-эозином.

Для гистологического исследования материал первичной опухоли, сигнальных и региональных лимфатических узлов фиксировали в 10% растворе формалина, обезвоживали в изопропиловых спиртах, заливали в парафиновые блоки, с помощью микротома готовили срезы толщиной 5—6 мкм, окрашивали гематоксилином и эозином.

Иммуноцитохимическое исследование с использованием моноклональных антител к S100 (PA0900), Melan A (NCL-L-MELANA, производство Leica BioSystems) провели 51 пациенту.

После завершения хирургического этапа лечения всех пациентов наблюдали в сроки от 6 до 144 месяцев с контрольным осмотром каждые 6 месяцев.

Достоверность различий полученных результатов исследований оценивали на основании критерия Стьюдента. Наличие связи между оцениваемыми показателями и ее статистическую значимость определяли с помощью коэффициента корреляции Пирсона.

Результаты

В результате клинико-патоморфологического исследования у 3 (3,2%) больных диагностирована меланома в стадии in situ, у 17 (18,3%) — меланома I стадии, у 20 (21,5%) — II стадии, у 53 (57%) — III стадии (табл.1).

Таблица 1. Распределение случаев меланомы кожи по исходам в зависимости от стадии заболевания

Отток лимфы от опухоли в 2 (66,7%) случаях меланомы in situ и в 12 (70,6%) случаях меланомы I стадии наблюдали в 1 лимфоколлектор. У 1 (33,3%) пациентки с меланомой in situ и у 5 (29,5%) с меланомой I стадии выявили 2 коллектора. У 16 (80%) больных меланомой II стадии определили 1 лимфоколлектор, у 4 (20%) — 2. У пациентов с меланомой III стадии в 47 (88,7%) случаях отток лимфы отметили в 1, у 6 (11,3%) — в 2 лимфоколлектора, которые были ипсилатеральными по отношению к опухоли.

В 39 (41,9%) исследованиях обнаружен 1, в 54 (58,1%) — 2 СЛУ и более. В 2 случаях меланомы in situ СЛУ были единичными, в 1 случае выявили 2 СЛУ. У 14 (82,4%) больных меланомой I стадии наблюдали одиночный СЛУ, у 3 (17,6%) — до 3 лимфатических узлов. При меланоме II стадии одиночный СЛУ отметили у 9 (45%), от 2 до 4 лимфатических узлов — у 11 (55%) пациентов. При меланоме III стадии одиночный СЛУ определили в 17 (32%) случаях, от 2 до 5 СЛУ — в 36 (68%).

Во всех исследованиях меланомы in situ, в 13 (76,4 %) случаях при I стадии и в 18 (90 %) при II стадии в СЛУ выявили гиперплазию лимфатической ткани.

Всего метастазы меланомы в СЛУ обнаружены у 59 (63,45%) пациентов, из них у 17 (28,8%) опухолевые клетки поражали единичный лимфатический узел, а у 42 (71,2%) — 2 лимфатических узла и более.

В СЛУ в 20 (33,9%) исследованиях наблюдали формирование вторичной опухоли, в 39 (66,1%) — отдельные кластеры опухолевых клеток.

При гистологическом исследовании вторичные опухоли верифицированы во всех 20 случаях. Скопления опухолевых клеток в цитологических препаратах обнаружены в 11 (55%) из них.

Кластеры клеток меланомы, выявляемые при иммуногистохимическом исследовании, или единичные разрозненные клетки, наблюдаемые преимущественно при иммуноцитохимическом исследовании, при меланоме T1 отмечены в 3 (17,6%), при T2 — в 1 (5%), при T3 — в 35 (66%) наблюдениях. При цитологическом исследовании группировки или разрозненные опухолевые клетки обнаружены во всех верифицированных случаях. При гистологическом исследовании кластеры клеток меланомы выявили в 2 (3,8%) исследованиях СЛУ с вторичными поражениями.

В послеоперационном периоде адъювантная системная терапия больным (n=27) меланомой in situ, IA, IB, IIA стадиями не проводилась.

Пациентам (n=66) со стадиями IIB, IIC, IIIA, IIIB, IIIC было показано проведение системной адъювантной терапии. Из них 45 (68,2%) пациентов получали системную адъювантную терапию в течение 12 месяцев, 21 (31,8%) больной имел медицинские противопоказания для ее проведения.

В период с 2014 по 2018 г. в качестве адъювантной терапии использовали интерферон альфа 2в.

С 2018 г. пациентам с меланомой кожи III стадии определяли статус гена BRAF. Пациенты (n=6) с мутациями гена BRAF получали адъювантную таргетную терапию. Больным (n=6) с отсутствием мутации гена BRAF проводили интерферонотерапию или иммунотерапию моноклональными антителами.

Общая безрецидивная выживаемость составила 71% (n=66). Безрецидивная выживаемость в группах очень низкого и низкого риска прогрессирования при меланоме 0, IA, IB, IIA стадии была 92,6% (n=25). У больных из группы высокого риска прогрессирования безрецидивная выживаемость при отсутствии адъювантной терапии составила 54,5% (n=11), при проведении адъювантной интерферонотерапии — 62,8% (n=22), адъювантной терапии моноклональными антителами — 75% (n=4), адъювантной таргетной терапии — 66,7% (n=4).

В 27 (29%) случаях в ходе динамического наблюдения определили критерии прогрессирования злокачественного процесса (см. табл.1), которые наблюдали на разных сроках в виде лимфогенного регионарного метастазирования и поражения отдаленных органов (табл. 2). Местных рецидивов в нашем исследовании не обнаружено.

Таблица 2. Локализация метастазов при прогрессировании

В ходе анализа выявлена положительная корреляция (коэффициент Пирсона 0,89) между количеством лимфатических коллекторов и прогрессированием заболевания (рис. 1).

Рис. 1. Распределение исходов заболевания в зависимости от количества коллекторов.

Также установлена положительная корреляция (коэффициент Пирсона 0,85) между количеством сигнальных лимфатических узлов и прогрессированием заболевания (рис. 2).

Рис. 2. Распределение исходов заболевания в зависимости от количества сигнальных лимфатических узлов.

Прогрессирование меланомы кожи туловища отмечено у 16 (32%) пациентов: в регионарные лимфатические узлы у 5 (31,25%), мягкие ткани у 5 (31,25%), органы брюшной полости у 2 (12,5%), в органы грудной полости у 1 (6,25%), множественные висцеральные метастазы выявлены у 3 (18,75%) пациентов.

При меланоме кожи нижних конечностей прогрессирование заболевания отмечено у 8 (29,6%) пациентов: у 4 (50%) возникли метастазы в мягких тканях, у 3 (37,5%) — в органах брюшной полости, у 1 (12,5%) — множественные отдаленные метастазы.

При меланоме кожи верхних конечностей у 3 (18,8 %) пациентов были диагностированы локорегионарные метастазы.

Наиболее частыми вторичными поражениями, отмечаемыми у 12 (44,5%) больных, были метастазы в мягких тканях, наименее частыми — метастатические изменения в легких (3,7%), характерные при локализации первичной опухоли на туловище. При меланоме кожи верхних конечностей зафиксировано только локорегионарное распространение опухоли. Прогрессирование заболевания в виде отдаленных метастазов было зарегистрировано в 37,5% (n=6) случаев меланомы кожи туловища и в половине случаев (n=4) меланомы кожи нижних конечностей. Все отдаленные метастазы обнаружены у больных с ранее диагностированными регионарными метастазами. Метастазы в органах брюшной полости (печень, желудок, толстая кишка) выявлены при меланоме кожи туловища и нижних конечностей (см. табл. 2).

Сроки и частота прогрессирования заболевания различались в зависимости от локализации первичной меланомы кожи.

Из 16 случаев диссеминации меланомы кожи туловища прогрессирование заболевания отметили в течение первых 12 месяцев наблюдения у 8 (50%) пациентов с IIB, IIIB, IIIC стадиями, в течение следующих 12 месяцев у 2 (12,5%) больных с IIA и IIC стадиями, в сроки от 24 до 72 месяцев у 6 (37,5%) с III стадией. За последующие 72 месяца ни одного случая прогрессирования заболевания не наблюдали.

Спустя 144 месяца после операции у пациентки (n=1) с меланомой кожи брюшной стенки in situ, имевшей на момент первичного лечения СЛУ в обоих паховых лимфоколлекторах, выявили регионарные лимфогенные метастазы.

При меланоме кожи верхней конечности прогрессирование заболевания отметили у 3 (18,5%) пациентов с III стадией, из них у 2 в течение 6 месяцев после операции и у 1 через 42 месяца диагностировали метастазы в мягких тканях.

При меланоме кожи нижней конечности прогрессирование выявили у 8 (29,6%) больных. При осмотре через 12 месяцев наблюдали прогрессирование у 1 пациента со IIB стадией, у 1 с IIIB стадией, у 4 с IIIC стадией. Через 24 месяца диссеминацию злокачественного процесса в виде метастазов в мягких тканях верифицировали у больной со IIA стадией, а через 42 месяца — у больного с IIIC стадией.

У всех (n=27) пациентов с поражением СЛУ на момент постановки диагноза либо с прогрессированием заболевания определили статус гена BRAF. Из них у 14 (51,8%) больных выявлена мутация V600E в 600-м кодоне гена BRAF, у 13 (48,2%) мутации отсутствовали.

Обсуждение

В нашем исследовании у всех пациентов первым проявлением прогрессирования заболевания были локорегионарные метастазы в коже, мягких тканях ниже регионарного лимфоколлектора, регионарных лимфатических узлах, что отражает преобладание лимфогенного пути распространения меланомы кожи [18, 19].

В 33,33% случаев меланомы 0 стадии региональные метастазы в паховых лимфатических узлах выявили через 144 месяца после операции, что совпадает с данными, приводимыми другими исследователями [20].

У пациентов с меланомой кожи I стадии случаи рецидива заболевания не выявлены. Полученные показатели метастазирования при II стадии заболевания были сопоставимы, а при III стадии в 1,5 раза превышали данные Eighth Edition International Melanoma Database [21].

Прогрессирование меланомы кожи II и III стадии наблюдали на протяжении 72 месяцев после хирургического лечения. Наибольшее количество случаев (59,3%) обнаружили в первые 12 месяцев наблюдения. Аналогичные данные приведены в исследовании отечественных авторов [22], в котором частота рецидивирования меланомы кожи в течение 12 месяцев составила 53,6%.

В нашем исследовании у 82,8% пациентов выявили единственный путь лимфооттока от опухоли, у 17,2% лимфа оттекала от опухоли в 2 ипсилатеральных лимфоколлектора. Преобладание единственного пути дренажа лимфы было отмечено и в других исследованиях [23]. При этом прогрессирование меланомы было характерно при наличии более 1 СЛУ (коэффициент корреляции Пирсона 0,85) и более 1 регионарного коллектора (коэффициент корреляции Пирсона 0,89). Исследований, посвященных взаимосвязи количества путей лимфооттока и обнаруженных сигнальных лимфатических узлов с прогрессированием заболевания, нами не найдено.

Наиболее частыми вторичными поражениями, отмеченными у 44,5% пациентов, были метастазы в мягких тканях, наименее частыми (3,7%) — вторичные изменения легких. Полученные результаты несколько меньше приводимых в исследовании отечественных авторов [22], обнаруживших распространение меланомы в виде транзитных и локорегионарных метастазов в 58,9% случаев.

Наши результаты исследования наличия мутации гена BRAF у пациентов с III стадиями сопоставимы с данными отечественных исследований [24].

Заключение

За время динамического наблюдения пациентов с первичной меланомой кожи туловища и конечностей различных клинических стадий прогрессирование заболевания достоверно чаще отмечено при наличии более 1 сигнального лимфатического узла (коэффициент корреляции Пирсона 0,85) и более одного регионарного коллектора (коэффициент корреляции Пирсона 0,89). Частота прогрессирования заболевания в нашем исследовании была максимальной в течение 12 месяцев после операции; позднее 72 месяцев наблюдения отмечен единственный случай метастазирования у пациентки с меланомой 0 стадии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования —Анисимова А.В., Ершов В.А., Манихас Г.М.

Сбор и обработка материала —Анисимова А.В., Ершов В.А., Воробьева С.П., Щелкова Н.Д., Козлов В.М.

Статистическая обработка —Анисимова А.В., Ершов В.А.

Написание текста —Анисимова А.В., Ершов В.А.

Редактирование —Анисимова А.В., Ершов В.А., Манихас Г.М., Манихас А.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.