В мире отмечается рост больных с колоректальным раком, синхронным и метахронным метастатическим поражением печени. У половины пациентов заболевание выявляется на поздних стадиях, что значительно уменьшает возможности лечения [1]. Основным методом лечения пациентов с метастатическим раком печени является хирургический. По данным разных авторов [2, 3], операбельность больных метастатическим раком печени не превышает 20—25%. Операции на печени сопровождаются достаточно высокой кровопотерей (до 700—900 мл) и высокой частотой послеоперационных осложнений, которые достигают 30—45%, ухудшением качества жизни [3, 4]. После хирургического лечения у 60—70% больных диагностируются новые метастазы [4]. Радикальную операцию удается выполнить далеко не во всех случаях из-за недостаточного функционального объема печени или по причине тяжести сопутствующей патологии. До 60—70% пациентов остаются неоперабельными [5]. В данной группе большое значение приобретают методы локальной деструкции: микроволновая абляция, радиочастотная абляция, криодеструкция, фотодинамическая терапия [5—7]. Каждая из перечисленных методик не лишена недостатков [8, 9]. Существуют ограничения по размеру образований: не более 3 см при использовании радиочастотной и микроволновой абляции, расположение рядом с опухолью печени крупных сосудов, снижающее эффективность радиочастотной абляции, сложности с визуализацией образований. Все это способствует большому количеству местных рецидивов после проведения деструкции, до 30% при опухолях более 30 мм [9, 10]. Одной из новых перспективных методик является лазерная абляция [11, 12]. Используются Nd:YAG и Diode лазеры с длинной волны от 800 до 1064 нм с кварцевым фиброволокном диаметром от 300 до 600 микрон. Введение лазерного фиброволокна в ткани осуществляется через стилет-катетер. Распространение световой энергии и деструкция окружающих тканей осуществляется с кончика светового волокна с нагреванием окружающих тканей до 100—200 градусов с постепенным уменьшением зоны деструкции. От световода распространяется от 5 до 10 мм в зависимости от вида лазера и длины волны. Преимуществом методики является использование небольшого диаметра световодов (17—21G), что значительно снижает риск развития кровотечения и желчеистечения из места вхождения в печень стилет-катетера [13]. Возможность выполнения операции под контролем магнитно-резонансной томографии (МРТ) с точным позиционированием световодов и одновременной оценкой эффективности выполнения абляции, а также электромагнитная совместимость и безопасное использование у пациентов с кардиостимуляторами способствуют развитию меньшего количества осложнений — от 1 до 3%, по данным разных авторов [14, 15].
В литературе описывается ограничение зоны деструкции от воздействия одного световода до 1,0—1,5 см. В последние годы увеличение этой зоны достигается применением одновременно 4 световодов, увеличивающих границы некроза до 5—6 см, а также возможности одномоментной деструкции нескольких очагов в печени различной локализации [16]. Все вышеперечисленное способствует уменьшению количества локальных рецидивов (табл. 1).
Таблица 1. Частота локальных рецидивов и выживаемость пациентов после лазерной абляции
| Автор и год наблюдения | Число пациентов | Локальный рецидив, абс(%) | Выживаемость, % | |||
| 1 год | 2 года | 3 года | 5 лет | |||
| Z. Lu, 2009 [17] | 49* | 11 (11,8) | 27 | 81,6 | 61,2 | 50,5 |
| P. Liang, 2009 [18] | 288** | 23 (8) | — | 94,2 | 82 | 73 |
| A. Gillams, 2013 [15] | 49* | 6 (13) | — | 89 | 70 | 59 |
| C. Hackl, 2014 [14] | 5772* | 98 (2) | 83 | 60 | 56 | 39 |
Примечание. * — метастазы колоректального рака печени; ** — гепатоцеллюлярная карцинома.
В представленных источниках недостаточно освещены показания к применению, методика выполнения и оценка эффективности лазерной абляции злокачественных опухолей печени, на обсуждение этих вопросов направлено наше исследование.
Цель — улучшить результаты лечения больных с нерезектабельными метастатическими опухолями печени за счет применения метода лазерной абляции.
Материал и методы
Представленное исследование основано на клиническом материале, накопленном за период с марта 2017 по январь 2023 г. В исследование включены данные обследования 27 больных, находившихся на лечении в онкологическом отделении онкологического стационара ГКБ им Д.Д. Плетнева Департамента здравоохранения Москвы и отделении абдоминальной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал «ФГБУ НМИЦ радиологии». Все пациенты были с метастатическим колоректальным раком: синхронным (2) и метахронным (25) поражением печени. Возраст больных от 54 до 78 лет, средний возраст составлял 61,1±2,7 года. Мужчин было 12 (44%), женщин — 17 (56%). Поражение правой доли печени выявлено у 20 (74%), левой — у 6 (22%), билобарное — у 3 (4%) человек. Число опухолевых очагов в печени варьировало от 1 до 5, размер опухолей колебался от 10 до 40 мм, средний размер составил 29,8±1,7 мм.
Различные оперативные вмешательства по поводу колоректального рака были выполнены ранее 25 больным с метастатическим поражением печени. В 1 наблюдении произведена одномоментная резекция прямой кишки, печени и лазерная абляция двух метастатических очагов, в другом — одномоментно правосторонняя гемиколэктомия и лазерная абляция опухоли печени. На дооперационном этапе всем больным были выполнены ультразвуковое исследование органов гепатобилиарной области, МСКТ и/или МРТ с внутривенным болюсным усилением. Это позволило определить наличие объемного образования, его локализацию, размеры и глубину расположения. Результаты инструментальных исследований позволили выработать оптимальные перкутанные доступы световодов к опухолевому очагу. Для лазерной абляции был использован аппарат Echolaser X4 Elesta, производства Италии (рис. 1), оснащенный комплексной ультразвуковой системой.
Рис. 1. Аппарат Echolaser X4 Elesta для лазерной абляции (a), световод и игла 21G (б).
Навигацию чрескожной чреспеченочной установки иглы и выполнение лазерной абляции проводили ультразвуковым сканером. Также осуществляли лазерную деструкцию под интраоперационным УЗИ-контролем.
Абляцию метастатических опухолей печени производили под общей анестезией с возможностью смены положения пациента на операционном столе для оптимального доступа. Размер опухоли печени определял количество устанавливаемых рабочих световодов, а локализация в печени — глубину введения направляющих игл. В позиционировании иглы под ультразвуковым контролем в режиме реального времени применяли технику «свободной руки» или использовали направляющий адаптер (рис. 2).
Рис. 2. Предварительный этап операции.
Позиционирование игл под контролем ультразвукового сканирования в режиме реального времени с использованием направляющего адаптера.
После установки направляющих игл в их просвет последовательно вводились световоды.
В 1 наблюдении выполнена одномоментно обструктивная передняя резекция прямой кишки, атипичная резекция SVIII, SIII и лазерная абляция SV и SVI сегментов печени. При опухоли в SVI размером 20×17 мм были использованы 2 световода, в SV размером 10×12 мм — 1 световод. Лазерная деструкция проводилась под интраперациооным УЗИ-контролем (рис. 3).
Рис. 3. Лазерная абляция SVI печени размером 20´17 мм с использованием двух световодов. Суммарная мощность воздействия 3600 кДж.
При проведении чрескожной лазерной абляции выполняли деструкцию от 1 до 4 очагов с установкой от 1 до 4 световодов в один очаг из разных точек, расположенных на расстоянии 12 — 15 мм друг от друга. Во время проведения процедуры применялась техника обратного воздействия (подтягивание световода). Контроль за ходом процесса осуществлялся с использованием ультразвукового сканирования (рис. 4).
Рис. 4. Основной этап операции.
Лазерная деструкция опухолевого очага под УЗ-контролем. Формирование гиперэхогенного «облака».
Время экспозиции с учетом создаваемой зоны абластики, число используемых световодов, количество излучаемой энергии в зависимости от размера опухолевого очага отражено в табл. 2.
Таблица 2. Используемые режимы лазерной абляции
| Размер опухоли (мм) | Количество световодов | Энергия на одно лазерное облучение, Дж | Общее время лечения, мин | Общая энергия, Дж | Зона деструкции, мм |
| До 10 | 1 | 1800 | 6 | 1800 | 15×15 |
| До 20 | 2 | 1800 | 12 | 3600 | 30×30 |
| До 30 | 4 | 7200 | 6 | 7200 | 40×40 |
| До 40 | 4 | 7200 | 12 | 14400 | 50×50 |
Примечание. Мощность 5 Вт, энергия на волокно 1800 Дж.
Для эффективности абластики и гемостаза световод извлекали в режиме максимальной мощности генератора.
Контроль эффективности воздействия осуществлялся при ультразвуковым исследованием гепатобилиарной зоны на 1, 3, 5-е сутки после абляции, УЗИ, МСКТ и МРТ с внутривенным болюсным усилением в динамике 1 раз в 2 мес в течение первого года после выполнения операции и далее каждые 6 мес.
Результаты
В раннем послеоперационном периоде в течение первых 3 сут наблюдался умеренный болевой синдром в проекции проведенной абляции у 11 больных, который купировался приемом анальгетиков; субфебрилитет отмечен в 5 случаях. У части больных наблюдалось повышение в 2—3 раза содержания трансаминаз в анализах крови относительно исходных значений, которое на фоне применения гепатопротекторов и проводимой инфузионной, дезинтоксикационной терапии нормализовывалось к 6—10-м суткам. Осложнения по классификации Clavien—Dindo соответствовали I степени. У 1 больного отмечалось образование подкапсульной гематомы в области стояния световода, не потребовавшее хирургического лечения. В 2 случаях сформировалась остаточная полость, которая также не требовала дальнейшего лечения. Острая печеночная недостаточность наблюдалась в 1 случае при одновременной деструкции 5 очагов печени, которая купировалась проведением гепатопротекторной и инфузионной терапии на 10-е сутки (табл. 3). Продолжительность госпитализации составила от 3 до 10 дней, средний койко/день 4 дня. В 2 наблюдениях было диагностировано локальное прогрессирование опухолевого процесса у больных с метастатическим поражением печени в области абляции при размерах очагов 35 и 39 мм, им выполнена повторная деструкция зоны роста.
Таблица 3. Послеоперационные осложнения
| Осложнения | Количество больных, абс. (%) |
| Умеренное кровотечение из места вкола (введения) световода | 1 (3,7) |
| Ожог кожи в месте стояния световода | 2 (7,4) |
| Острая печеночная недостаточность | 1 (3,7) |
| Остаточная полость | 2 (7,4) |
| Внутрипеченочные гематомы | 1 (3,7) |
| Летальный исход | 0 (0) |
| Всего | 7 (25,9) |
При МРТ-контроле в первые сутки после лазерной абляции по периферии визуализируется зона интерстициального отека до 4 мм толщиной у каждого. Структура образования незначительно изменена. Образование гиперинтенсивное при диффузии с низким сигналом на карте ИКД, в проекции зон стояния электродов гиперинтенсивное на карте ИКД, аваскулярное, не накапливает контраст. По периферии всего образования сохраняется гиперинтенсивный и гипоинтенсивный на карте ИКД ободок (остаточная ткань).
На 10-е сутки образование гипоинтенсивное на T2 и T2FS (с жироподавлением), гиперинтенсивное при диффузии и на карте ИКД, аваскулярное, не накапливает контраст, зона периферического отека паренхимы печени вокруг образования уменьшилась (рис. 5).
Рис. 5. МРТ-контроль на 10-е сутки после лазерной абляции.
Критерием полной лазерной абляции считали тотальное замещение опухоли зоной коагуляционного некроза по данным МРТ и компьютерной томографии. Наилучшие результаты получены при диаметре опухоли до 4 см.
Через 2—4 мес отмечалось уменьшение зоны отека паренхимы печени вокруг очага лазерной деструкции и наблюдалась тенденция к постепенному перемещению очага некроза из глубины паренхимы печени к поверхности. Область термодеструкции уменьшалась в объеме. При отдаленных исследованиях (6—12 мес) на месте очагов наблюдалось малозаметное изменение плотности паренхимы печени. По структуре они становились гомогенными, на месте термовоздействия формировались соединительнотканный рубец и очаги жирового гепатоза.
Медиана безрецидивной выживаемости составила 8,5 мес. Однолетняя выживаемость составила 88%, 2-летняя —71%, 3-летняя —43,5%.
Обсуждение
Применение локальных методов деструкции опухолей печени позволило расширить показания к хирургическому лечению и включить группу больных с выраженной сопутствующей патологией или недостаточным функциональным объемом печени [4, 8].
Наличие на данный момент методик локальной деструкции позволяет выбрать оптимальную методику абляции для хирургического лечения первичных и метастатических опухолей печени [6, 7, 9]. Лазерная деструкция в отличие от других методов термодеструкции [5, 8] имеет ряд преимуществ: небольшой диаметр аппликаторов (17—21G), возможность одновременного использования нескольких световодов, выполнения абляции нескольких метастазов в печени различной локализации, полная совместимость с МРТ (не содержит металлических частей), что допускает проведение данного метода под МРТ контролем с применением режима МР-термометрии; электромагнитная совместимость и электробезопасность (использование у пациентов с кардиостимуляторами) [14—17]. Преимуществом лазерной деструкции является возможность выполнения деструкции опухолей печени в близи крупных сосудов, так как при этой методике не происходит теплоотведение энергии от зоны деструкции. Используемый аппарат не нуждается в замкнутом электрическом контуре, не требует охлаждения, оснащен всем необходимым для выполнения данной локальной деструкции, компактен и мобилен, прост в управлении. Одним из остающихся недостатков методики является небольшая глубина распространения лазерной энергии в окружающие ткани. Это вызвано быстрой абсорбцией и неспособностью световой энергии проникать через обугленные и/или обезвоженные ткани (максимальная зона деструкции, создаваемая одним аппликатором, не превышает 2 см в диаметре).
Заключение
Применение лазерной абляции позволяет расширить показания к хирургическому лечению больных с метастатическим поражением печени, колоректальным раком за счет миниинвазивности и малотравматичности, вследствие которой уменьшается количество послеоперационных осложнений, сокращается срок пребывания больных в стационаре. Выполнение лазерной абляции с достижением полной деструкции опухоли увеличивает продолжительность жизни и ее качество у нерезектабельных больных.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — М.М. Трандофилов, Н.А. Гришин, А.Н. Сизова
Сбор и обработка материала — М.М. Трандофилов, В.С. Трифанов, В.С. Вахромкин
Статистическая обработка — Т.С. Мирзаев, М.А. Черниченко, Н.У. Ибрагимов, С.Г. Терясов
Написание текста — М.М. Трандофилов
Редактирование — А.Ю. Попов, С.В. Костырев, В.С. Вахромкин
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.