Циркулярная резекция трахеи по поводу рака в условиях параллельного кровообращения и экстракорпоральной оксигенации

Первичные злокачественные новообразования трахеи встречаются с частотой 1 случай на 1 000 000 населения в год и составляют <0,02—0,04% от всех злокачественных новообразований и около 0,2% среди злокачественных новообразований дыхательных путей [1, 2, 7]. Большинство (60—70%) пациентов на момент установления диагноза имеют местно-распространенную форму заболевания, исключающую возможность проведения радикального хирургического лечения [2, 5]. Основным радикальным оперативным вмешательством при злокачественных новообразованиях трахеи является ее циркулярная резекция. Технические аспекты выполнения данной операции хорошо разработаны и описаны в работах отечественных авторов [3—5]. Краеугольным вопросом проведения циркулярной резекции трахеи в ее грудной части является обеспечение газообмена. Среди методов, применяемых для решения данного вопроса, в настоящее время используются высокочастотная (ВЧ) вентиляция легких, интубация бронхов через рану (cross-table ventilation) с интермиттирующими фазами апноэ и оксигенация крови путем применения экстракорпорального кровообращения [6, 8, 9].

Цель работы — демонстрация редкого хирургического вмешательства — циркулярной резекции протяженного участка трахеи в условиях параллельного кровообращения.

Пациент П., 62 лет, поступил в торакальное отделение Луганской Республиканской клинической больницы (ЛРКБ) 25.04.22 с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке (ходьба по прямой), приступообразный сильной интенсивности кашель с отхождением слизистой мокроты (иногда с прожилками крови), общую слабость. Пациент является курильщиком с 40-летним стажем.

При компьютерной томографии органов грудной клетки (27.04.22) в легких очаговых и инфильтративных изменений не обнаружено. В просвете трахеи, на уровне Th_III—Th_IV по задней стенке определяется образование преимущественно экзофитной формы роста, линейные размеры 2,5×2 см (рис. 1). На уровне образования просвет трахеи сужен на ²/₃(рис. 2). Средостение структурно. Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены. Заключение: опухоль грудной части трахеи.

Рис. 1. СКТ органов грудной клетки. Образование трахеи (стрелка).

Рис. 2. СКТ органов грудной клетки, сагиттальный (а) и аксиальный (б) срезы.

На уровне образования просвет трахеи сужен на ²/₃ (стрелка).

При фибробронхоскопии (28.04.22) в грудной части трахеи (проксимальная граница опухоли расположена на 8 см ниже 1-го хрящевого полукольца; дистальная граница опухоли — на 1,5 см выше гребня карины) определяется экзофитная опухоль белесоватого цвета, рыхлой консистенции, размером 2,5×3 см, исходящая из задней стенки. Размер основания опухоли 2,5×2 см. Бронхиальное дерево без патологии.

При фиброэзофагоскопии (28.04.22) прорастания опухоли в пищевод не выявлено.

Гистологическое исследование биоптата из опухоли трахеи: плоскоклеточный ороговевающий рак.

По данным комплексного обследования (магнитно-резонансная томография головного мозга, УЗИ и спиральная компьютерная томография органов живота с внутривенным контрастированием) отдаленных метастазов не выявлено.

При спирографии жизненная емкость легких составляет 80%.

Операция (03.05.22): в условиях общего обезболивания с интубацией трахеи и ИВЛ в положении пациента лежа на операционном столе на спине для обеспечения параллельного, экстракорпорального кровообращения во время резекции трахеи после гепаринизации и достижения активированного времени свертывания (activate clotting time (АСТ)) 350 с открытым способом установлены канюли в правую общую бедренную вену (18 Fr) и правую внутреннюю яремную вену (12 Fr) (рис. 3).

Рис. 3. Интраоперационное фото. Позиционированные канюли в правой общей бедренной (а) и правой внутренней яремной (б) венах.

Далее в положении пациента лежа на левом боку выполнена заднебоковая торакотомия в четвертом межреберье справа. Произведено формирование межреберного мышечного лоскута на сосудистой ножке. Перевязана непарная вена. Выполнена паратрахеальная лимфодиссекция. Произведена мобилизация трахеи и правого главного бронха с прецизионным выделением и сохранением бронхиальной артерии. В средненижнегрудном отделе трахеи определяется экзофитная опухоль без признаков выхода за пределы стенки. Пищевод интактен. Старт параллельного кровообращения со скоростью 2,5—3 л в 1 мин. Выполнена резекция 6 хрящевых полуколец трахеи в пределах здоровых тканей (рис. 4).

Рис. 4. Интраоперационное фото. Выполнена резекция протяженного участка трахеи.

После получения срочного гистологического заключения об отсутствии опухолевых клеток в краях резекции сформирован трахеальный анастомоз. Мембранозная часть ушита непрерывным обвивным швом (ПДС 4/0), хрящевая часть — отдельными узловыми швами (викрил 4/0) (рис. 5).

Рис. 5. Интраоперационное фото. Сформированный межтрахеальный анастомоз (указан стрелкой).

Анастомоз укрыт ранее сформированным мышечным лоскутом, магистральные сосуды средостения изолированы от линии швов трахеального анастомоза. Нейтрализации гепарина протамином и достижения АСТ 80 с. Удалены канюли из яремной и бедренной вен. Время операции составило 3 ч 10 мин. Интраоперационная кровопотеря 300 мл. Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не было.

Длительность нахождения пациента в отделении реанимации 2 сут. Рана зажила первичным натяжением. Больной выписан на 14-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. При контрольной трахеоскопии через 3 мес рецидив рака трахеи не выявлен, стеноза трахеи нет.

Впервые резекцию трахеи по поводу злокачественного новообразования трахеи в условиях искусственного кровообращения выполнили F. Woods и соавт. в 1961 г. [10]; о 2 аналогичных случаях сообщили R. Nissen в 1961 г. и P. Adkins и соавт. в 1964 г. У всех больных имелись местно-распространенные формы заболевания, и искусственное кровообращение было единственным способом обеспечения газообмена [9]. Применение искусственного кровообращения в те годы было сопряжено с большим количеством осложнений, связанных с повреждением элементов крови мембраной оксигенатора и грубыми пластиковыми магистралями [9, 10]. В дальнейшие годы совершенствовались оборудование и материалы для проведения искусственного кровообращения, что позволило в 1992 г. L. Walker и соавт. [9] выполнить успешную циркулярную резекцию трахеи в условиях экстракорпоральной мембранной оксигенации ребенку массой тела 2,5 кг по поводу врожденного дистального стеноза. В отечественной литературе мы не нашли сообщений по поводу циркулярной резекции грудной части трахеи в условиях параллельного кровообращения. Большинство хирургов, занимающихся трахеальной хирургией, резекцией грудной части и бифуркации трахеи, считают, что для обеспечения адекватного газообмена достаточно ВЧ-вентиляции легких с интермиттирующими периодами апноэ [2—5]. Вместе с тем после длительной ВЧ-вентиляции у значительного числа пациентов в послеоперационном периоде развивается пневмония.

По нашему мнению, использование параллельного кровообращения и экстракорпоральной оксигенации для обеспечения оксигенации во время циркулярной резекции грудной части трахеи обеспечивает более комфортные условия оперирования (отсутствие внутри просвета трахеи и бронхов трубки) и минимизирует риск легочных осложнений в послеоперационном периоде. Выполнение протяженных резекций грудной части трахеи со сложными реконструкциями представляется целесообразным в условиях параллельного кровообращения и экстракорпоральной мембранной оксигенации.

Параллельное кровообращение с экстракорпоральной оксигенацией является альтернативным способом поддержания газообмена у пациентов, которым выполняются протяженные резекции грудной части трахеи. При этом обеспечиваются более комфортные условия выполнения операции, чем при проведении ВЧ-вентиляции, и снижается риск легочных осложнений у пациента в послеоперационном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.