Значение противоракового просвещения населения для эффективной борьбы с раком

Заболеваемость злокачественными новообразованиями (ЗНО) в большинстве стран мира, включая Россию, продолжает неуклонно расти. Так, по данным проекта Global Burden of Disease, в мире заболеваемость ЗНО с 2010 по 2019 г. увеличилась на 26,3%, а смертность — на 20,9% [1]. В России с 2010 по 2019 г. грубый показатель заболеваемости увеличился на 23,7% [2, 3]. Остановить рост заболеваемости ЗНО можно только, используя меры и методы профилактики, которые уже давно признаны наиболее эффективным направлением противораковой борьбы [4—6]. Однако внедрение и применение научно обоснованных мер и методов профилактики ЗНО осуществляются в системе здравоохранения явно недостаточно. Реализовать возможности профилактической медицины способны только согласованные и совместные действия врача и пациента. В профилактике большинства болезней, включая ЗНО, роль пациента и его медико-санитарная грамотность (МСГ) имеют не меньшее, а часто большее значение, чем знания и даже квалификация врача. Под МСГ понимается грамотность в вопросах здоровья, способность людей находить, понимать, оценивать и использовать доступную им информацию по профилактике и лечению наиболее распространенных заболеваний, а также услуги для принятия мер и решений по поддержанию и укреплению своего здоровья [7]. Достаточный уровень МСГ населения, целевых групп или отдельных лиц — это необходимые условия эффективности организуемых и внедряемых в практическое здравоохранения мер и методов первичной профилактики. В то же время неграмотность населения в области здравоохранения ведет к распространению и закреплению факторов риска основных хронических неинфекционных заболеваний, включая ЗНО, к росту заболеваемости, увеличению моральных и материальных потерь и экономического бремени от них. Специальный экономически анализ, проведенный в США, показал, что низкая грамотность и некомпетентность населения в вопросах здоровья, обходится системе здравоохранения США, по разным подсчетам, в 30—70 млрд долл. в год [8].

Снижения онкологической заболеваемости и увеличения ранней обращаемости в случае болезни можно добиться только при достаточном уровне информированности населения о причинах ЗНО, мерах и методах их профилактики и ранней диагностики. Все это обеспечивается эффективным и долговременным противораковым просвещением (ПРП) населения. При недостаточности или отсутствии научно обоснованного ПРП среди населения его заменяют публикации авторов-непрофессионалов, пропагандирующих в книгах с многотысячными тиражами, а также в СМИ непроверенные или заведомо опасные «средства против рака», объявления о «лечении» рака, размещаемые так называемыми «народными целителями». По некоторым оценкам, в России в разные годы действовало 300—500 тыс. официально зарегистрированных целителей, экстрасенсов, колдунов [9].

Повышение МСГ в отношении конкретных групп заболеваний, в частности ЗНО, является ключевым условием их первичной профилактики.

Хотя научно обоснованные меры и рекомендации по профилактике ЗНО определены, многие люди не ориентируются на них в своем поведении и образе жизни. Неправильные и ложные убеждения в отношении профилактики рака и низкая МСГ препятствуют использованию реальных возможностей в предупреждении ЗНО. Во многих исследованиях показано, что грамотность в отношении ЗНО положительно коррелирует с поведением в отношении первичной профилактики и скрининга злокачественных новообразований, со способностью пациентов с повышенным риском ЗНО или уже заболевших раком использовать современные возможности медицины и ресурсы здравоохранения в борьбе с этими заболеваниями, с соблюдением профилактических и лечебных мер, а также отрицательно коррелирует с нездоровым образом жизни, распространением вредных привычек и увеличением экспозиции к канцерогенным и проканцерогенным факторам [10, 11].

Исследования МСГ и знаний о ЗНО и мерах борьбы с ними в различных популяциях и группах населения

В разных странах, популяциях и группах населения проведено большое число обсервационных исследований по изучению уровня общей МСГ, а также общедоступных знаний в отношении определенных форм заболеваний, включая ЗНО.

Для оценки грамотности населения в вопросах здоровья и медицины разработаны и используются в соответствующих обследованиях специальные опросники, тесты и шкалы, позволяющие получить наиболее объективные данные об уровне определенных знаний [7, 8, 12].

В Европейском исследовании медико-санитарной грамотности населения оценивалось 12 аспектов, имеющих отношение к умению получать, понимать, ориентироваться и применять медицинскую информацию в ситуациях, связанных с медико-санитарной помощью, профилактикой заболеваний и укреплением здоровья. Инструментом оценки МСГ служил стандартизованный опросник, содержащий 47 вопросов. Из баллов, набранных за ответы на эти вопросы, был выведен всеобъемлющий общий индекс санитарной грамотности, представленный в виде шкалы от 0 до 50 баллов. Были определены пороговые баллы и их диапазоны для четырех уровней санитарной грамотности: недостаточная, проблематичная, достаточная и отличная. Заключительный результат исследования: почти половина всех опрошенных взрослых в 8 европейских странах имеет недостаточные или проблематичные навыки санитарной грамотности [13]. Клинические, а также популяционные исследования МСГ населения в США показали, что более трети взрослых в США имеют ограниченную медицинскую грамотность, что способствует плохим результатам в области здравоохранения и влияет на безопасность пациентов, а также на доступ к качественной медицинской помощи [14].

Уровень знаний и осведомленности населения о причинах заболеваний, мерах профилактики и лечения в отношении разных болезней могут существенно отличаться. Так, этот уровень в среднем заметно выше в отношении наиболее распространенных форм сердечно-сосудистых, эндокринных заболеваний, чем относительно ЗНО. Более того, о злокачественных опухолях среди населения распространены ложные представления и мифы об их развитии, о возможностях и методах борьбы с ними, в социальных сетях большое количество недостоверной информации [15]. Специальное Национальное обследование показало, что самыми распространенными среди населения являются следующие ложные или неадекватные убеждения: рак всегда смертелен, профилактика рака невозможна, причины рака неизвестны, рекомендаций по профилактике рака много, но вряд ли они эффективны [14].

Практически во всех странах, где проводились обсервационные исследования с целью определения информированности населения в отношении ЗНО, был установлен явно недостаточный уровень знаний людей в отношении их причин и мер профилактики [14—20]. В 2018 г. было завершено исследование знаний европейских женщин о факторах риска развития ЗНО молочной железы, яичников, шейки матки и эндометрия. Целевому опросу было подвергнуто 3629 женщин в возрасте 40—75 лет из 5 стран (Чехия, Германия, Великобритания, Италия и Швеция). Результаты опроса показали, что знания о факторах риска ЗНО у большинства опрошенных женщин были недостаточны. При этом от 60 до 90% опрошенных женщин многократно завышали риск заболеть соответствующими формами рака [21]. В 2015—2017 гг. в 16 провинциях Китая был проведен целевой опрос выборок городского населения общей численностью 32 257 человек в возрасте 18 лет и старше. Использовался стандартизованный опросник для сбора информации о социальных и демографических характеристиках и знаниях, касающихся профилактики рака, уделяя особое внимание 9 общим доказанным факторам риска для ЗНО, включая курение, алкоголь, количество клетчатки в пище, избыточную массу тела, физическую активность, потребление горячей пищи, жевательного ореха бетеля, плесневелой пищи, инфицированность Helicobacter pylori, вирусом гепатита B, применение эстрогенных препаратов. Основной вывод исследования свидетельствует о недостаточной грамотности населения в вопросах профилактики ЗНО и необходимости принятия мер по повышению уровня соответствующих знаний [22].

В Онкологическом центре Университета штата Огайо (США) был проведен целевой опрос женщин о связи риска развития рака молочной железы (РМЖ) с характером кормления грудью. В опросе участвовали женщины в возрасте 18—50 лет, у которых был хотя бы один живорожденный ребенок. По результатам опроса 667 (92%) из 724 респонденток кормили грудью. О том, что грудное вскармливание снижает риск развития РМЖ, знали 407 (56%) женщин, из них 36,4% сказали, что эти знания повлияли на их решение кормить грудью. Показательно также, что женщины, знавшие о значении грудного вскармливания, кормили грудью в среднем дольше, чем те, у кого не было этих знаний, соответственно 13,2 и 9,3 мес (p<0,001). Результаты исследования свидетельствуют, что информация о связи между грудным вскармливанием и риском развития РМЖ может влиять на практику грудного вскармливания и служить профилактике этого заболевания [23].

Ряд исследований указывает на низкие знания населения о связи между инфицированностью вирусом папилломы человека (ВПЧ) и развитием некоторых локализаций ЗНО. Недостаточные знания о ВПЧ установлены и у лиц, уже заболевших ВПЧ-ассоциированными видами рака, большинство из них не упоминали этот вирус в качестве возможной причины своего рака [24]. В другом обследовании [25] целевой опрос 160 женщин с предопухолевыми изменениями шейки матки показал, что 73% пациенток знали, что ВПЧ является основной причиной рака шейки матки (РШМ), но только 44% были информированы о том, что ВПЧ передается половым путем.

В Китае было проведено обсервационное исследование на основе интервью 5000 уйгурских женщин для оценки их знаний и восприятия относительно РШМ и связанных с ним проблем. Только 27% опрошенных хоть что-то знали о РШМ, 13% — о ВПЧ и 6% — о вакцине против ВПЧ. По заключению авторов исследования [26], отсутствие соответствующих знаний о РШМ может быть одной из важных причин высокой заболеваемости этой формой рака среди уйгурского женского населения. Опрос 372 пациентов с плоскоклеточным раком полости рта (188 случаев ВПЧ-положительных и 184 ВПЧ-отрицательных) показал, что, несмотря на высокие средние показатели общей медицинской грамотности в отношении роли ВПЧ в развитии рака, только 45,2% опрошенных дали правильные ответы [27].

Результаты измерения среди населения «индекса знаний» в отношении рака предстательной железы, 2-й по значимости причины смерти от рака у мужчин в США, показали весьма низкий уровень или даже отсутствие каких-либо знаний среди населения о раке этой локализации, включая информацию о факторах риска этой распространенной формы рака и мерах профилактики [17].

Сотрудниками Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Н.Н. Блохина было проведено обсервационное исследование с целевым интервьюированием случайной выборки взрослого населения Москвы численностью 310 человек в возрасте 20—79 лет. Основной метод исследования — персональное формализованное интервьюирование с применением унифицированного и структурированного опросника. По результатам опроса об известных причинах и факторах риска развития опухолевых заболеваний большинство — 53,8% (95% ДИ 48—59%) опрошенных лиц в исследуемой выборке или ничего не знали, или назвали только одну верную причину, т.е. показали отсутствие или минимальные знания о доказанных факторах риска развития раковых заболеваний. На вопрос о возможностях и мерах профилактики опухолевых заболеваний 37,9% (95% ДИ 32—43%) ответивших респондентов ничего не знали или дали неправильные ответы. Смогли назвать 3 правила профилактики рака и более только 20,4% (95% ДИ 16—25%) опрошенных лиц. О методах правильной и ранней диагностики опухолей большинство — 60% (95% ДИ 55—65%) респондентов ничего не знали или дали неверные ответы. Таким образом, значительное большинство лиц в опрошенной выборке не были осведомлены или имели минимальные знания относительно причин и мер профилактики ЗНО [28].

Объективными показателями уровня знаний о ЗНО среди населения могут служить также данные о количестве больных не только с запущенным опухолевым процессом (IV стадия), но и со ЗНО, отказавшихся от лечения. В России среди всех впервые выявленных ЗНО доля больных с IV стадией в 2004 г. составляла 23,3%, в 2008 г. — 22,8%, в 2014 г. — 20,7%, в 2016 г. — 26,2%, в 2018 г. — 20,3% и в 2019 г. — 19,8%. Только после 2016 г. отмечается небольшая положительная динамика в снижении процента первично выявленных больных с IV стадией, за последние 10 лет доля первичных больных с IV стадией ЗНО уменьшилась всего на 2,7% [3]. Большое количество лиц, поздно обращающихся за медицинской помощью и, соответственно, имеющих запущенные стадии ЗНО, является свидетельством прежде всего плохой информированности населения и недостаточного ПРП среди населения.

Серьезную тревогу вызывает повторяющееся из года в год на протяжении многих лет большое количество случаев отказа от лечения больных, которым впервые в жизни был поставлен диагноз ЗНО. В 2010—2016 гг. количество больных, отказавшихся от лечения, составляло по стране 12—17 тыс. человек ежегодно, более 40% из них — больные с I—II стадией заболевания, которые имели хороший прогноз лечения [29]. Ведущими причинами отказа от лечения являются страх перед онкологическим заболеванием, неверие в возможности официальной медицины, боязнь предполагаемого лечения, а также стремление скрыть свое заболевание от окружающих. Все эти причины — следствие низкой МСГ в отношении ЗНО.

В большинстве исследований уровня как общей МСГ, так и знаний в отношении ЗНО среди различных групп населения были установлены детерминанты достаточного и недостаточного уровня соответствующих знаний. Такими детерминантами могут быть образование, возраст, социальный статус, доходы, принадлежность к определенным этническим группам [30—32]. По данным нескольких исследований, относительно лучшие знания и отношение к профилактике РМЖ были связаны с постменопаузальным возрастом, высшим образованием, выполнением физических упражнений и наличием близких родственников, болевших раком [33, 34]. В исследовании методом случай—контроль у пациентов, лечившихся от колоректального рака (КРР) и контрольных лиц без раковых заболеваний, оценивалась связь социально-экономических факторов и уровня образования с риском возникновения КРР и стадией заболевания при диагностике. Многофакторный анализ обследуемой популяции показал: в группе лиц с высоким уровнем социально-экономического статуса частота случаев КРР составила 16,89% против 37,34% в группе с низким статусом (p=0,0001). Образование также сильно коррелировало со стадией опухоли при диагностике. Среди больных с начальным образованием у 36,44% КРР был диагностирован в запущенной стадии по сравнению с 5,33% среди больных, которые закончили среднюю школу или университетский курс (p=0,02) [35].

Формы и методы противоракового просвещения населения

Методы и технологии образования и просвещения населения на ту или иную тему, касающуюся здравоохранения, подразделяются на популяционные, групповые и индивидуальные. При этом все они могут быть достаточно эффективны и следует по возможности оптимально использовать все формы просвещения населения.

Популяционные формы медико-санитарного просвещения, включая ПРП, могут охватывать большие контингенты населения и быть доступны одновременно многим тысячам и даже десяткам тысячам лиц, но их убедительность и мотивационное воздействие на выполнение профилактических мер относительно слабее, поскольку они содержат информацию, общую для всех, но в разной степени значимую и полезную для отдельных групп населения или индивидуумов. Популяционные методы — это статьи и выступления в средствах массовой информации, информационные брошюры, памятки, стенды и плакаты, распространяемые в медицинских и социальных учреждениях, в профилактических отделениях поликлиник, в центрах и павильонах здоровья. Результаты ряда исследований показали важность и эффективность целевых просветительских материалов на определенную тему, в частности, о профилактике ЗНО и отдельных наиболее распространенных форм рака [36]. Примером наиболее массового популяционного просветительского мероприятия является отмечающийся каждый год 4 февраля во всем мире под эгидой ВОЗ «Всемирный день борьбы против рака». Этот день сопровождается большим числом просветительских и информационных выступлений и публикаций по проблеме ЗНО для населения по радио, телевидению, Интернету, в общедоступных газетах и журналах.

Американское противораковое общество уже много лет издает и переиздает с обновлением информационные брошюры и памятки по различным вопросам противораковой борьбы и, прежде всего, по мерам и методам профилактики ЗНО и отдельных форм рака. Большую известность во всем мире получил подготовленный ВОЗ «Европейский кодекс борьбы против рака». В Кодексе перечислены 12 рекомендаций, призванных помочь людям исключить из своего образа жизни и окружающей их среды доказанные факторы риска ЗНО и активно способствовать профилактике рака.

В СССР такие материалы тоже издавались, но реже и в меньшем количестве. В России их издание и распространение еще более сократилось. Последние брошюры для ПРП населения были изданы в начале 2000-х годов Межрегиональной общественной организацией «Вместе против рака»: «Канцерогенная опасность в доме», «Как не заболеть раком молочной железы», «Оказывается, многое зависит от меня самой», «Питание. Осознанный выбор». Знания, полученные читателями этих брошюр, позволяют снять ложные представления и страхи в отношении ЗНО, определить и использовать возможности не только свои, но и врача, а также медицины в борьбе с раком [15].

Самым мощным ресурсом обширного объема информации о болезнях и медицине для населения становится Интернет, который не только многократно увеличивает число потребителей тех или иных сведений и их доступность, но и дает особые возможности для повышения наглядности и выразительности сообщаемой информации путем использования графики, рисунков, фото- и видеоматериалов, мультипликации и других современных форм. Примером успешных и достоверных материалов и программ ПРП в Интернете может быть созданная фондом медицинских решений «Не напрасно» программа «Скрин», которая в онлайн-режиме позволяет оценить индивидуальные риски развития рака и получить рекомендации по профилактике, скринингу и ранней диагностике. Создатели проекта ставили перед собой задачу разработать простой и понятный опросник с экспертными рекомендациями по профилактике онкологических заболеваний. Все выдаваемые рекомендации основаны на доказательной медицине (Профилактика. Медиа — Profilaktika Media). Более широкий объем достоверной информации о профилактике, диагностике и лечению ЗНО можно получить и на официальном портале Минздрава России об онкологических заболеваниях onko-life.ru.

Хороший контроль за информацией в области здоровья и медицины в Интернете организован в Японии, где в настоящее время около 90% населения страны пользуется этой всемирной сетью и многие из них ищут ответы на вопросы, связанные со здоровьем. Среди огромного потока различных сведений, относящихся к медицине, материалы и рекомендации, предоставляемые общественными доменами, оцениваются как точные и надежные. Наиболее известные и популярные среди населения веб-сайты Японского совета по качественному здравоохранению, Информационной службы Национального ракового центра, Информационного центра по безопасности и полезности для здоровья продуктов питания. Эти веб-сайты успешно сотрудничают с экспертами в каждой области, а также с лицами, которые не связаны по работе с областью здравоохранения, включая пациентов и их родственников. Общая цель организаций, управляющих этими веб-сайтами, — предоставить населению доступную, актуальную, достоверную и качественную информацию, связанную со здоровьем [37]. Разработаны и получили практическое применение тематические приложения к смартфонам. В частности, одно из таких приложений предлагает недорогую, эффективную стратегию профилактики РМЖ у женщин путем изменения поведения в отношении основных факторов риска этого заболевания. Приложения для смартфонов по профилактике РМЖ могут быть адаптированы для женщин на разных этапах жизни (молодых, находящихся в постменопаузе и пожилых), при этом будущие разработки для этих целей будут включать приложения, адаптированные для конкретных культур, расовых и этнических групп [38].

В то же время в информационном интернет-пространстве может распространяться ложная или недостоверная информация, выдаваться рекомендации, представляющие реальную опасность для здоровья пользователей. Известно, что информационное пространство в Интернете в сфере медицины и здоровья основательно занято рекламодателями, «народными целителями» и просто откровенными жуликами [39]. В последние годы ситуация в рунете изменилась в лучшую сторону по сравнению с началом 2000-х годов, однако там по-прежнему немало непрофессиональных рекомендаций и сомнительных предложений по диагностике и лечению рака [15].

В исследовании, проведенном в США, были отобраны 200 наиболее популярных статей о самых распространенных опухолях — о раке предстательной железы, легких, молочной железы и толстой кишки, размещенных в «Фейсбуке», «Реддите», «Твиттере» и «Пинтересте». Популярность статей оценивали по количеству реакций, комментариев, перепостов. Анализ содержания этих статей, проведенный экспертами Национальной противораковой сети, показал, что каждая третья статья в социальных сетях вводит пациентов в заблуждение и может навредить им. По заключению экспертов, Интернет является основным источником ложной информации о здоровье, причем главную роль в ее распространении играют социальные сети, где такая информация «расходится как круги на воде» — очень быстро. При этом статьи с ложной информацией были в среднем более популярными, чем содержащие проверенные медицинские факты [40].

Потенциальный вред «фейковой», или недостоверной, информации заключается в том, что пациент, прочитав такую статью, может несвоевременно обратиться за медицинской помощью или совсем отказаться от нее, потерять время и потратить деньги на неэффективное или вредное «лечение».

Основные требования к популяционным формам просвещения — предоставление понятной и доступной информации всем лицам независимо от их уровня грамотности или образования. Это подразумевает то, что следует избегать использования медицинской профессиональной терминологии и жаргона, давать сведения или какие-либо инструкции, разделяя их на определенные части, рекомендации должны быть основаны на научно-доказанных мерах и методах профилактики, диагностики и лечения ЗНО. Печатную информацию необходимо подавать простым и понятным языком, для чего за основу взять уровень, доступный для чтения учеников 5—6-го класса. Наглядные пособия, графики, рисунки или изображения, а также более конкретное представление числовой информации могут улучшить восприятие и понимание просветительских материалов [14].

Групповые методы просвещения адресуются определенным группам населения, объединенным соответствующим возрастом, профессией, общим заболеванием или повышенным риском его развития. При такой форме просвещения круг лиц, получающих определенную информацию, значительно сужается, она становится адресной, содержит сведения, наиболее значимые именно для данной группы, поэтому ее воздействие и эффективность увеличиваются. Групповое просвещение в виде лекций и занятий по разным темам в области здравоохранения и медицины в России обычно проводится в отделениях медицинской профилактики лечебно-профилактических учреждений, в центрах и школах здоровья, санаториях, на предприятиях и в других общественных местах. Групповое ПРП показано прежде всего для входящих в группы повышенного риска возникновения ЗНО, например, лицам с наследственной предрасположенностью к возникновению ЗНО, работникам канцерогенно-опасных предприятий и др. [41]. В США есть опыт проведения групповых занятий для посетителей этнических салонов красоты, в которых подготовленные косметологи в качестве общественных медицинских работников проводят просвещение в отношении скрининга РШМ [42]. Есть положительный опыт ведения образовательных групповых занятий в профильных клиниках для беременных, где обучают правильному кормлению грудью и объясняют его значение для профилактики РМЖ [43]. Проводятся адресные образовательные программы для лиц, работающих на открытом воздухе, с целью повышения их медицинской грамотности относительно роли ультрафиолетового излучения в развитии рака кожи, а также для обучения профилактическому поведению [44]. Чтобы стимулировать внедрение вакцины против ВПЧ, используются тематические просветительские материалы и занятия с родителями детей, которым рекомендована эта вакцина [45]. Особым направлением в ПРП является реализация образовательных программ непосредственно на производстве, на рабочем месте. В случае канцерогенно-опасных предприятий это требование имеет особое значение. Речь идет как об общем ознакомлении работающих с проблемой рака и его профилактики, так и о достаточно подробном просвещении касательно канцерогенных факторов на конкретном производстве и методов устранения или уменьшения опасности их воздействия [15].

Индивидуальное ПРП должно осуществляться медицинскими работниками в рамках консультативного приема или прохождения профосмотров и диспансеризации. Врачи являются надежным, но редко используемым источником информации. Индивидуальное просвещение конкретного пациента предусматривает персонифицированный подход. Информация дается дифференцированно (на разные темы и в разном объеме), с учетом анамнеза пациента и наличия у него тех или иных факторов риска и предрасположенности к тому или иному заболеванию [7, 46]. Риск разных заболеваний у каждого конкретного пациента может существенно различаться, отсюда индивидуальный подход в просвещении и профилактике наиболее рационален и эффективен. Оптимальные возможности для просвещения и мотивации на выполнение профилактических рекомендаций в отношении устранения факторов риска заболевания имеются у врачей общей практики и семейных врачей [47]. Разные специалисты также имеют хорошие возможности для просвещения пациентов особенно в отношении отдельных форм и локализаций ЗНО. Индивидуальное просвещение пациента осуществляется не за один прием, а частями, за несколько повторных приемов в процессе лечения и наблюдения за пациентом. В связи с ограниченностью времени у врача на приеме устные рекомендации целесообразно дополнять вручением пациентам информационных брошюр и памяток по конкретным темам ПРП. Наиболее перспективной формой индивидуального ПРП является диспансеризация, в программе которой предусмотрено на первом этапе выявление факторов риска заболеваний, скрининговые обследования и краткое или углубленное профилактическое консультирование в рамках второго этапа диспансеризации [48]. Однако на практике просветительский компонент диспансеризации часто не проводится или осуществляется не в полной мере из-за недостаточной подготовленности врачей первичного звена и дефицита времени.

Имеются общие правила, выработанные многолетним опытом осуществления просветительской деятельности для населения в области МСГ и ПРП. В просветительских и образовательных материалах и сообщениях следует ориентироваться на аудиторию с невысоким общим образовательным статусом. Следует избегать информации, угрожающей или способной вызвать страх перед будущим. Допустимы опасения и осознание риска заболевания, но они должны быть уравновешены знаниями относительно того, как можно предупредить болезнь, в том числе ЗНО. В просветительской информации следует придерживаться доверительной, а не обвинительной тональности. Наличие наглядных пособий, пиктограмм улучшает восприятие, понимание и запоминание материала [20, 49]. Очень важна объективная оценка пригодности тех или иных данных для медико-санитарного просвещения населения, которая определяется по доступности для понимания соответствующего материала подавляющим большинством аудитории. Необходимы организация и проведение специальных исследований с опросом случайных выборок из населения или в фокус-группах на предмет восприятия и интереса к конкретному просветительскому материалу [50].

Оценка эффективности противоракового просвещения

Различные формы и методы ПРП, направленные на повышение уровня МСГ населения в отношении ЗНО, могут стать важным инструментом первичной и вторичной профилактики злокачественных заболеваний, но только если они достаточно эффективны, что подтверждают специальные исследования. В то же время исследования с объективной и доказательной оценкой результативности различных форм ПРП населения весьма ограничены, это связано прежде всего с их определенной сложностью. В отличие от клинических оценок эффективности методов диагностики или лечения, где достаточно обследовать или пролечить несколько десятков, реже — сотен пациентов, для определения эффективности действия ПРП по таким наиболее значимым критериям, как освоение навыков профилактического поведения и снижение риска заболеть ЗНО, необходимо набирать и в испытательную, и в контрольную группы тысячи и более людей с последующим многолетним контролем и наблюдением за ними. Тем не менее возможна и проводится оценка эффективности некоторых форм ПРП с учетом краткосрочных прямых и косвенных критериев, которые менее доказательны, но могут быть достаточно убедительны в отношении результативности просветительских мероприятий.

Определение действенности ПРП в различных формах может проводиться по следующим параметрам:

— приобретение научно обоснованных знаний о ЗНО и об их профилактике;

— освоение навыков позитивного поведения для исключения из образа жизни факторов риска ЗНО;

— достижение определенных положительных результатов в профилактике, ранней диагностике и лечении ЗНО [51].

В США Национальные институты здравоохранения финансируют специальные исследования для объективной оценки эффективности разных просветительских мероприятий для повышения медицинской грамотности и в какой степени медицинская грамотность может компенсировать неравенство в охране здоровья между различными социальными группами населения [52]. В одном из таких исследований была поставлена задача: оценить информационный эффект популяционного просветительского мероприятия «День защиты от рака молочной железы». Оценка его эффективности была проведена путем специального интервьюирования 676 лиц, отобранных по рандомизированно выбранным домохозяйствам. По результатам исследования большинство опрошенных лиц признали, что знают хотя бы один из материалов компании, при этом они чаще были информированы о ключевых симптомах РМЖ и методах его диагностики, чем лица, не знакомые с материалами просветительского мероприятия [53].

В Болгарии было проведено исследование по оценке эффективности образовательного мероприятия в отношении скрининговых тестов для ранней диагностики определенных форм рака. Образовательное мероприятие включало получение специальной брошюры и индивидуальное обсуждение соответствующей темы с врачом общей практики. В исследовании участвовало 600 случайно выбранных пациентов, которые были опрошены по стандартизованному опроснику до и после образовательного мероприятия. Статистический анализ по результатам исследования показал, что после образовательного вмешательства наблюдалось значимое увеличение знаний о полезности скрининговых тестов и числа лиц, выполнивших соответствующие тесты [54].

Для оценки эффективности ПРП целесообразно периодически проводить мониторинг знаний населения в отношении причин и факторов риска ЗНО, возможностей и мер их профилактики. Так, при периодическом мониторинге было установлено, что информированность о ВПЧ значительно увеличилась за несколько лет, в течение которых проводились просветительские мероприятия в отношении роли ВПЧ в развитии некоторых форм ЗНО. Участники исследования, опрошенные после проведения просветительских мероприятий, значительно чаще уверенно сообщали о существовании вакцины, которая предотвращает инфицирование ВПЧ и снижает риск развития определенных форм рака, чем лица, опрошенные до просветительских акций (p<0,01). Установлено также, что одновременно с улучшением знаний о ВПЧ ошибочные представления о побочных эффектах, связанных с вакцинацией ВПЧ, сохраняются [55].

В США подготовленные медицинские работники обучали 735 женщин по вопросам профилактики заболеваний молочной железы в рамках 2-летней программы. Оценка соответствующих знаний у женщин проводилась до проведения программы обучения и в течение 1—2 лет после завершения обучения. Средний уровень оценки знаний по соответствующей проблеме до проведения просветительской программы составлял 59% от «достаточного уровня знаний», в первый год после обучения — 78%, на второй год после обучения — 75% (p<0,001). Из тех женщин, которые никогда не проводили маммографию, 68% прошли ее в процесс обучения или после него [56].

Другое исследование было направлено на проверку эффективности 10-часов образовательных занятий женщин по профилактике предопухолевых и опухолевых заболеваний шейки матки. Женщины, прошедшие занятия, показали значительное повышение грамотности в отношении гигиены шейки матки в сравнении с контрольной группой женщин (p<0,01). Среди женщин, посещавших образовательные занятия, также отмечена повышенная активность в участии в профилактических осмотрах и скрининге РШМ по сравнению с контрольной группой (p<0,05) [57]. В другом исследовании также было подтверждено, что применение похожей образовательной активности у женщин увеличило показатели их участия в скрининге РШМ более чем в 2 раза (ОШ, 2,46, 95% ДИ: 1,88, 3,21) [58].

В исследовании, проведенном в Японии, оценивалось влияние персонализированных рекомендаций, основанных на прогнозировании риска развития рака и модификации 5 привычек образа жизни (курение, потребление алкоголя, потребление соли, физическая активность и индекс массы тела). В исследование было включено 5984 участника в возрасте 40—64 лет с вредными привычками. Случайным образом они были распределены в интервенционную или контрольную группу и получали персонализированные или стандартные рекомендации соответственно. По результатам оценки эффективности разных рекомендаций доля участников, которые улучшили свой образ жизни в течение 6 месяцев в группе вмешательства, существенно не отличалась от таковой в контрольной группе: 18,4% против 17,7%; p=0,488 [59].

В другом исследовании образовательной программой в отношении скрининга ЗНО было охвачено 3045 мужчин и женщин, не болевших раком. По оценке результатов программы, 71% участников прошли минимум одно скрининговое обследование на ЗНО. 72% женщин выполнили маммографию и цитологический тест на РШМ и 63% мужчин — скрининг на колоректальный рак (КРР). У участников исследования увеличились также знания о целях, возможностях и технологии скрининга ЗНО в сравнении с уровнем этих знаний до внедрения программы [60]. Еще в одном исследовании образовательная программа включала распространение информационной брошюры о значении и методике скрининга КРР и обсуждение этой темы один на один с врачом общей практики. Оценка результатов выполнения этой программы показала значительное повышение осведомленности пациентов о полезности скринингового теста и активного их участия в скрининге КРР. Наиболее эффективной частью программы было ориентированное на пациента предоставление дополнительной информации посредством обсуждений один на один с врачом. Это мероприятие, выполняемое врачами общей практики, обеспечивало наиболее широкий охват скринингом КРР лиц старше 40 лет [54]. В другом исследовании проведена оценка эффективности образовательного мероприятия, включавшего просмотр видео и чтение брошюры на тему: скрининг КРР. Знания о скрининге КРР и отношение к нему оценивались путем персонального целевого интервьюирования до и после образовательного действий мероприятия. Исследованием было охвачено 270 взрослых лиц в возрасте 50 лет и старше. Результаты оценки эффективности образовательного мероприятия показали значимое улучшение соответствующих знаний, позитивного отношения к скринингу КРР и существенное увеличение участия в скрининге КРР лиц, охваченных образовательным мероприятиям (p<0,01) [61].

После выявления дефицита знаний среди женского населения о раке яичников в когорте испаноязычных женщин была разработана и испытана с оценкой эффективности адресная тематическая видеообразовательная программа. Путем целевого опроса до и после проведения видеообразовательного мероприятия было установлено существенное повышение знаний о раке яичников и его симптомах [62].

Возможно, одним из наиболее показательных и убедительных примеров эффективности ПРП является результат долговременной просветительской работы в отношении табакокурения, самого распространенного из доказанных источников канцерогенов для человека. Во многих странах, включая Россию, в течение нескольких лет осуществлялись целевые антикурительные программы, основой которых была информационно-просветительская работа среди населения с использованием различных форм просвещения [63]. Через несколько лет после осуществления этих программ почти во всех странах установлено существенное снижение распространения курения. В частности, в России, по данным двух «Глобальных опросов» выборок населения, репрезентативных в отношении всего взрослого населения России, проведенных Росстатом, установлено значимое снижение распространения курения как среди мужчин, так и среди женщин: количество курящих взрослых мужчин составило 60,7% в 2009 г. и 50,9% в 2016 г., женщин — 21,7% в 2009 г. и 14,3% в 2016 г. [64]. Как прямое следствие снижения распространения табакокурения в большинстве стран, осуществлявших антикурительные программы, с начала 90-х годов прошлого века установилось постоянное уменьшение показателей заболеваемости и смертности от рака легкого [65]. Исследование, проведенное в рамках глобального проекта Global Burden of Disease, установило понижение глобальных стандартизированных по возрасту показателей заболеваемости раком трахеи, бронхов и легких за последнее 10-летие (до 2019 г.) на 7,4%. В России заболеваемость раком легкого и другими опухолями респираторного тракта снизилась на 13,9% [66].

Обсуждение

Низкая медико-санитарная грамотность населения является одной из главных причин роста заболеваемости многими болезнями, включая ЗНО, и увеличения бремени моральных, материальных и экономических потерь от них. Остановить рост и уменьшить заболеваемость ЗНО помогут только меры и методы профилактической медицины. Основным инструментом внедрения в практическое здравоохранение научно обоснованных и эффективных мер и методов профилактики ЗНО является ПРП населения. В то же время ПРП остается одной из наименее разрабатываемых и реализуемых технологий профилактики ЗНО в стране.

Большинство исследований, касающихся знаний населения о ЗНО, показывают недостаточный уровень грамотности в отношении ЗНО. Плохая информированность населения по различным вопросам онкологии приводит к неблагоприятным последствиям: несоблюдение мер профилактики, позднее обращение за медицинской помощью, отказ больных от лечения, обращение к неспециалистам и «целителям», и применение непроверенных и ложных методов профилактики, диагностики и лечения ЗНО. Более того, низкий уровень или отсутствие знаний о возможностях и мерах профилактики ЗНО можно считать одним из значимых факторов риска этих заболеваний.

Цель ПРП — донести до людей научно обоснованную информацию об основных, наиболее распространенных канцерогенах и факторах риска ЗНО, о доказанных и эффективных методах их профилактики, ранних признаках возникновения опухоли и об алгоритме действий в случае их появления. В системе общественного и государственного здравоохранения уже много лет практикуются различные формы ПРП среди населения: популяционные, групповые, индивидуальные. Мировой и отечественный опыт показывает, что грамотная, разнообразная по форме и содержанию и долговременная ПРП позволяет достичь следующих результатов:

— повышения информированности населения о возможности и методах профилактики ЗНО и снижения онкологической заболеваемости и смертности;

— создания условий для уменьшения распространения и влияния недостоверных и ложных сведений о методах профилактики и лечения ЗНО;

— уменьшения количества отказов онкологических больных от лечения;

— уменьшения количества запущенных случаев онкологических заболеваний.

Организация эффективной просветительской работы является одним из главных направлений в противораковой борьбе. В то же время в современной России существуют определенные препятствия для осуществления эффективных и долговременных программ ПРП: отсутствуют структуры, которые целенаправленно занимались бы этой работой, контролировали ее качество и регулярность проведения; нет координирующего и организующего ПРП центра; нехватка времени у врачей и малое или просто отсутствие финансирования этого рода деятельности.

Для проведения широкомасштабной, долговременной и наиболее эффективной просветительской противораковой работы среди населения России необходима консолидация усилий общественных противораковых организаций, государственных, политических и коммерческих структур.

Для широкого внедрения в практику здравоохранения должны отбираться методы и формы, имеющие доказательства их эффективности и доступные по стоимости. Наиболее эффективно в отношении осознания получаемой информации и выполнения оздоровительного поведения и профилактических рекомендаций индивидуальное медико-санитарное просвещение, которое осуществляется врачом персонифицированно в отношении конкретного пациента с учетом его анамнеза, наличия и характера факторов риска заболевания. Внедрение индивидуального ПРП, как и методов профилактики и скрининга ЗНО, наиболее перспективно в рамках программы диспансеризации, при этом необходимо дальнейшее развитие и полноценное выполнение ее онкологического компонента.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.