Опухоли внутригрудной локализации — собирательное понятие, они включают новообразования собственно ткани средостения, вилочковой железы, а также органов, расположенных в данной анатомической зоне. С учетом разнообразия морфологических форм, расположения опухоли в отделах средостения, заинтересованности соседних органов и структур диагностика болезни и лечебная тактика имеют свои особенности. Хирургический метод лечения больных с локализованными новообразованиями средостения, верхушки легкого применим как в самостоятельном, так и комбинированном плане.
При локорегионарном распространении злокачественной опухоли легкого основным доступом считается трансторакальный, при новообразованиях средостения — трансстернальный [1—3]. Однако при гигантских опухолях, занимающих весь объем гемиторакса, а также когда необходимо выполнить комбинированные операции, стандартный доступ не всегда обеспечивает адекватный хирургический обзор и возможность радикальной резекции [4]. Так, при распространении опухоли средостения на паренхиму и/или структуры корня легкого нередко используют доступ hemi-clamshell, включающий частичную Г-образную стернотомию и торакотомию с соответствующей стороны [5]. В 1979 г. A. Masaoka и соавт. [6] предложили использовать передний комбинированный доступ к опухолям верхушки легкого. Выполняя поперечную цервикотомию у основания шеи с пересечением кивательной, грудиноподъязычной и грудинощитовидной мышц, верхнюю срединную стернотомию и переднюю торакотомию в четвертом межреберье, авторы получали широкий доступ к опухоли, подключичной артерии и плечевому сплетению, что также позволяло визуализировать задние отрезки ребер и тела позвонков. Предложенный в последующем P.G. Dartevelle и соавт. [7] передний трансцервикально-торакальный доступ существенно улучшил возможности радикального хирургического лечения больных с опухолями, расположенными в верхней грудной апертуре. Однако травматизм операции ассоциировался с тяжелыми нарушениями подвижности плеча и эстетической деформацией, особенно при резекции медиального края ключицы и структур грудной стенки. Одним из вариантов трансклавикулярного доступа является L-образный цервикоторакотомный трансстернальный по Grunenwald, позволяющий улучшить функциональные особенности операции, не ущемляя онкологический радикализм вмешательства [8]. При опухолях верхушки легкого с распространением на структуры верхней грудной апертуры H. Parissis и V.Young предпочитают модернизированный L-образный доступ, который сочетает хирургические приемы, предложенные P.G. Dartevelle и соавт. [7], D. Grunenwald, L. Spaggiari [8] и U. Klima и соавт. [9]. После шейного разреза авторы срединно рассекали только рукоятку грудины, а далее выполняли торакотомию по второму межреберью [10]. Комбинация стерноторакотомии с шейным доступом целесообразна и при расположении опухоли в верхнем средостении с выходом в надключичную зону. При данном распространении неоплазии имеется потенциальная возможность вовлечения в процесс анатомических структур, расположенных в данной зоне [11]. С учетом топического расположения опухоли комбинированный доступ может быть изменен. При этом разрез на шее выполняют стандартно, параллельно внутреннему краю грудиноключичной мышцы, а частичную стернотомию заканчивают на уровне III ребра, что и определяет уровень последующей торакотомии [12, 13].
Как известно, лечебно-тактические ошибки возможны как на этапе обследования пациента, так и в процессе лечения. Выбор адекватного доступа играет важную роль в определении успеха хирургического лечения [14]. По данным некоторых авторов [15], неправильный выбор операционного доступа приводит к неоправданным эксплоративным вмешательствам у 12% больных.
В данной работе мы провели анализ непосредственных результатов собственных наблюдений по применению комбинированных доступов в торакальной онкохирургии.
Материал и методы
В исследование включены 28 больных, которым с 2008 по 2021 г. в торакальном отделении МНИОИ им. П.А. Герцена выполнено хирургическое лечение опухоли внутригрудной локализации из комбинированного доступа. Средний возраст пациентов составил 45 лет и варьировал от 18 лет до 71 года. Около трети (29%) больных старше 60 лет. Распределение по полу относительно равное: 16 (57%) женщин, 12 (43%) мужчин.
С учетом клинико-рентгенологической классификации расположение опухоли в переднем средостении отмечено у 11 (40%), в среднем — у 2 (7%), в заднем — у 7 (25%), в правом гемитораксе — у 6 (21%), в левом — у 2 (7%) пациентов.
Согласно выработанному плану лечения, 9 пациентам проведено неоадъювантное лечение. У 2 больных с герминогенной опухолью средостения, у 6 с местнораспространенной тимомой и у 1 с рецидивом плоскоклеточного рака легкого операции предшествовала полихимиотерапия (ПХТ) по стандартным схемам лечения.
Следует отметить, что хирургическое вмешательство в анамнезе выполнено у 10 (40%) больных: у 6 из них пытались удалить опухоль по месту жительства, операции завершены биопсией. В наше учреждение обратились 4 пациента по поводу рецидива опухоли после выполненной операции.
По данным планового морфологического исследования операционного материала в целом преобладали нейрогенные опухоли (табл. 1), а с учетом локализации в переднем средостении — новообразования вилочковой железы.
Средний размер удаленной опухоли составил 107±55 мм (95% ДИ 85—128 мм), максимальный достигал 210 мм.
Таблица 1. Гистологическая структура опухолей
| Вид опухоли | Количество больных | |
| абс. | % | |
| Нейрогенная опухоль | 7 | 25 |
| Рак легкого (плоскоклеточный) | 4 | 14 |
| Доброкачественная опухоль | 4 | 14 |
| Тимома | 3 | 11 |
| АВ | 1 | 3,5 |
| В1 | 1 | 3,5 |
| В3 | 1 | 3,5 |
| Нейроэндокринная опухоль тимуса | 1 | 3,5 |
| Эпителиальная опухоль тимуса (рак) | 1 | 3,5 |
| Герминогенная опухоль средостения | 2 | 7 |
| Лимфома Ходжкина | 2 | 7 |
| Солитарная фиброзная опухоль плевры | 2 | 7 |
| Десмоидная фиброма (агрессивный фиброматоз) | 1 | 3,5 |
| Метастатическая опухоль | 1 | 3,5 |
Результаты
Радикальная операция выполнена у 27 (97%) больных. При фиброме-десмоид с распространением на ребра и структуры средостения операция носила паллиативный, декомпрессионный характер.
Основными показаниями к комбинированному доступу мы считали распространение опухоли на структуры верхней апертуры грудной клетки, обширное вовлечение паренхимы и/или корня легкого при опухолях средостения, распространение за срединную линию тела при опухолях гемиторакса больших размеров.
При расположении опухоли в верхнем этаже средостения либо в верхней апертуре выполняли доступ по Grunenwald. С одинаковой частотой производили торакотомию по второму и четвертому межреберью — по 10 (35%) пациентов в каждой группе соответственно. У 4 (14%) больных торакотомия выполнена по пятому межреберью, у 3 (10%) — по первому, у 1 (3%) — по третьему. Таким образом, в целом стернотомию дополняли торакотомией справа у 15 (53%), слева у 13 (47%) пациентов. Сторону операции выбирали в соответствии с расположением наибольшего компонента опухоли.
У большинства больных (15 (53%) из 28) операция носила комбинированный характер, чаще (60%) выполняли резекцию перикарда (табл. 2). В целом резекция легочной ткани вплоть до пневмонэктомии потребовалась 47% больных. При выявлении метастатических очагов на плевре осуществляли различные объемы плеврэктомии. Двум больным местнораспространенным раком легкого с инвазией в верхнюю полую вену произведена ее краевая резекция. Обе операции выполнены в органосохранном объеме с бронхопластическим компонентом.
Таблица 2. Объем резекции при комбинированных операциях
| Объем резекции | Количество больных | |
| абс. | % | |
| Перикард | 9 | 60 |
| Грудная стенка | 4 | 27 |
| Блуждающий нерв | 3 | 20 |
| Диафрагмальный нерв | 3 | 20 |
| Пневмонэктомия | 1 | 7 |
| Лобэктомия | 3 | 20 |
| Билобэктомия | 1 | 7 |
| Атипичная резекция легкого | 2 | 13 |
| Верхняя полая вена | 2 | 13 |
| Диафрагма | 2 | 13 |
| Костальная плевра | 4 | 27 |
Резекция блуждающего нерва была выполнена 3 больным: у 2 из них опухоль легкого располагалась слева и вовлекала клетчатку парааортальной области. Диафрагмальный нерв резецирован с одной из сторон у 3 пациентов, при этом пластику диафрагмы одномоментно не выполняли. В нашей группе больных не отмечено клинически значимой релаксации диафрагмы после данных операций.
У больных, которым произведено комбинированное удаление опухоли, операция длилась дольше и отмечалась бóльшая кровопотеря. Число послеоперационных койко-дней увеличивалось как в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), так и в стационаре в целом (табл. 3).
Таблица 3. Сравнительная оценка некоторых статистических показателей хирургического лечения
| Показатель | Комбинированная резекция | p | |||
| при наличии фактора | при отсутствии фактора | ||||
| Me | Q1—Q3 | Me | Q1—Q3 | ||
| Продолжительность, мин | 310 | 250—360 | 240 | 142—280 | 0,01* |
| Кровопотеря, мл | 500 | 400—900 | 200 | 75—325 | <0,001* |
| Число койко-дней в ОРИТ | 2 | 1—2 | 1 | 1—1,5 | 0,01* |
| Всего койко-дней | 14 | 9—16 | 8 | 7—10 | 0,02* |
Примечание. * — различия показателей статистически значимы (p<0,05).
Осложненный послеоперационный период отмечен в целом у 6 (21%) больных. В 2 (33%) случаях тяжесть осложнения соответствовала II степени по шкале Clavien—Dindo, что потребовало антибиотикотерапии при пневмонии оперированного легкого и применения антикоагулянтных препаратов по поводу тромбоза подключичной вены. У других 2 (33%) пациентов осложнения соответствовали IIIa степени. В 1 случае был установлен плевральный дренаж по поводу пневмоторакса, в другом проводили местное лечение расхождения швов послеоперационной раны.
Послеоперационная летальность составила 7%, умерли 2 пациента. В 1 случае у больной местнораспространенным раком тимуса для выполнения радикального объема операции выполнена полиорганная резекция: перикарда, блуждающего и диафрагмального нерва, левой плечеголовной вены, верхней доли левого легкого. В послеоперационном периоде отмечен острый тромбоз системы верхней полой вены, распространяющийся на правую плечеголовную вену. В условиях временного шунтирования правой плечеголовной вены и правого предсердия выполнена тромбэктомия, однако пациентка умерла на 1-е сутки от развития острой полиорганной недостаточности. Во втором случае смерть пациента наступила от прогрессирующей дыхательной недостаточности на 20-е сутки после комбинированной операции. У данного больного после неоадъювантной ПХТ было выполнено удаление опухоли средостения с резекцией перикарда, диафрагмы, грудной стенки и левого легкого. Послеоперационный период осложнился гемотораксом, потребовавшим выполнения реторакотомии, удаления свертков крови и остановки кровотечения.
В связи с относительно небольшим числом осложнений не было обнаружено каких-либо корреляций с клиническими особенностями болезни: гистологической структурой опухоли, стороной операции, объемом резекции, характером опухоли (первичная, рецидивная).
Обсуждение
Проведенный анализ непосредственных результатов хирургического лечения больных с опухолями внутригрудной локализации при применении комбинированных стерноторакотомных доступов позволил охарактеризовать некоторые статистические показатели. Тип выполненной операции, ее объем, причины и структура послеоперационных осложнений, послеоперационная летальность, а также длительность пребывания пациента в реанимации и сроки госпитализации в целом не отличаются от показателей, полученных в аналогичных исследованиях.
Так, A. Fujiwara и соавт. [5] представили ретроспективный анализ хирургического лечения 14 пациентов со злокачественной опухолью вилочковой железы (у 8 тимома, у 6 рак тимуса) с использованием доступа hemi-clamshell. Показанием к подобной тактике была необходимость резекции легкого порой за счет инвазии опухоли во внутрилегочные сосуды. У 5 из 13 пациентов потребовалась атипичная резекция паренхимы, у 8 — лоб/билобэктомия. С учетом распространенности опухоли у 7 больных выполнено удаление диссеминатов, у 10 — резекция диафрагмального нерва. Радикальные операции составили 93%. Послеоперационных летальных исходов не отмечено. Авторы считают, что данный хирургический доступ позволяет улучшить результаты лечения больных местнораспространенной опухолью тимуса за счет выполнения комбинированных радикальных операций, а также при необходимости осуществить пликацию диафрагмы.
Обобщая данные литературы о больных с нейроэндокринными опухолями тимуса, P.L. Filosso и соавт. [16] сделали вывод, что резекция первичной опухоли с заинтересованными структурами средостения должна выполняться всегда как компонент комбинированного лечения. Срединная стернотомия является «золотым стандартом» при массивной опухоли, а в случае инвазии магистральных сосудов, легких или отсевами по плевре может быть использована передняя, латеральная или заднебоковая торакотомия отдельно или в комбинации со стернотомией. Частота резектабельности в среднем составляла 86%, варьируя от 28 до 100%.
Анализируя результаты хирургического этапа комбинированного лечения 94 больных с опухолью верхушки легкого за 15-летний период своей работы, P. Solli и соавт. [17] констатировали сохраняющуюся высокую 90-дневную и 30-дневную летальность (9,6% и 5,3% соответственно). Незначительные послеоперационные осложнения (длительная негерметичность паренхимы легкого, обострение бронхита, пневмония, нарушение сердечного ритма, корригируемая анемия) возникли у 37,2% пациентов, серьезные (кровотечение, респираторный дистресс-синдром, хилоторакс, эмпиема плевры, инсульт) наблюдались у 15 (16%). Применение различных вариантов комбинированного стерноторакотомного доступа позволило добиться радикальности операции у 90,4% больных. Медиана пребывания больного в отделении интенсивной терапии составила 1 день, в стационаре — 9 дней.
Расположение опухоли в проекции апертуры грудной клетки даже при доброкачественной ее природе создает дополнительные технические сложности хирургу за счет расположения сосудисто-нервных структур в ограниченном пространстве [12]. Авторы отмечают, что использование комбинированного переднего доступа даже при опухолях 70 мм позволяло выполнить радикальный объем вмешательства без развития осложнений. По данным А.В. Подобеда и соавт. [11], при данной локализации опухоли средняя длительность операций, выполненных авторами, у 24 пациентов составила 282,7 мин, интраоперационная кровопотеря — 325 мл. Значимые послеоперационные осложнения регистрировали в 12,3% случаев. Среднее время пребывания в стационаре — 14 сут, послеоперационной 90-дневной летальности не наблюдалось.
Заключение
Передние комбинированные доступы, сочетающие стернотомию, торакотомию и дополненные шейным разрезом, позволяют расширить возможности хирургического лечения больных с локализацией местнораспространенной опухоли в средостении и зоне верхней грудной апертуры. При планировании комбинированных операций с резекцией соседних структур и органов подобный хирургический подход обусловлен необходимостью безопасно выполнить радикальный объем вмешательства без серьезных послеоперационных осложнений. Обширные хирургические операции, осуществленные порой как компонент комбинированного лечения, повышают шанс улучшения отдаленных результатов у больных с опухолями торакальной локализации.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — О.В. Пикин, А.Б. Рябов
Сбор клинического материала и статистическая обработка — О.А. Александров
Поиск источников литературы, текстовое оформление — К.И. Колбанов, О.А. Александров, Ю.Е. Воробьева
Научное редактирование — К.И. Колбанов, В.А. Глушко
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.