Современные стандартные методы лечения рака головы и шеи включают лучевую терапию и различные виды лекарственной терапии [1—5]. Одним из жизнеугрожающих осложнений является кровотечение из опухолевых сосудов, которое встречается у 10% пациентов с прогрессирующей опухолью. Основные причины рецидивирующих кровотечений у пациентов со злокачественными новообразованиями головы и шеи — рост опухолевой массы с эрозией сосудов и распад опухоли на фоне противоопухолевой терапии [6—8].

В условиях современных технологий и оснащения учреждений здравоохранения приоритетными в лечении кровотечений из опухолей головы и шеи являются эндоваскулярные методики. Эндоваскулярный доступ малоинвазивный, обеспечивает селективную артериальную эмболизацию с минимальным воздействием на кровоснабжение соседних тканей, а также обладает возможностью мгновенной послеоперационной оценки эффективности процедуры [9].

Мы описываем наш опыт применения селективной внутриартериальной эмболизации для лечения кровотечений из опухолей головы и шеи. Положительный результат ангиографии — обнаружение афферентных артерий опухоли — составил 100% (41/41). Интраоперационной экстравазации контрастного вещества ни в одном случае не зафиксировано. Технический успех внутриартериальной эмболизации установлен в 100% (41/41) случаев. Клинический успех в раннем послеоперационном периоде составил 97% (40/41). Осложнений, связанных с эндоваскулярным доступом или неселективной эмболизацией, не зафиксировано.

Материал и методы

Паллиативная эмболизация

Паллиативная эмболизация артерий опухоли выполнена у 17 больных, из них мужчин было 11 (65%). Средний возраст составил 61,5 года [48; 67 лет]. Показанием к выполнению эмболизации опухолевых сосудов у всех 17 больных были рецидивирующие кровотечения из сосудов опухоли, из-за которых прервали специализированное первичное лечение (лучевая терапия или химиотерапия). Средний уровень анемии на момент поступления и выполнения паллиативной эмболизации составил 88 г/л [65; 92 г/л]; 3 пациента были после переливания компонентов крови и 9 — после консервативной лекарственной терапии.

Вторая стадия установлена у 5 (30%) больных, III стадия — у 2 (11%), IV стадия — у 10 (59%); T₁ — у 2, T₂ — у 5, T₃ — 2, T₄ — у 8; N (+) — у 7. Отдаленные метастазы были у 3 больных.

Гистологический тип представлен преимущественно плоскоклеточным раком — 11 больных, меланома диагностирована у 4, также было по 1 пациенту с верифицированными аденокистозным раком и саркомой.

Общее состояние онкологического больного оценивалось по шкале ECOG. ECOG 1 был у 6 больных, ECOG 2 — у 11.

Технически выполнить катетеризацию с последующей эмболизацией удалось в 100% случаев. Гемостатический эффект достигнут у 16 (97%) больных, у 1 с распадающейся опухолью левой половины лицевого скелета эндоваскулярный гемостатический эффект не достигнут, что потребовало хирургического вмешательства в виде перевязки левой наружной сонной артерии.

Стоит отметить, что эмболизация с применением спиралей и клеевой композиции одной целевой артерии сопровождалась повторным кровотечением из опухолевой ткани в течение 30 дней после выполненной эндоваскулярной эмболизации у 11 (65%) больных, которое купировалось при помощи консервативной терапии и переливания крови, 6 больным выполнили перевязку наружной сонной артерии. Медиана наблюдения составила 8,5 мес [6,9; 10,2 мес].

В то время как у 7 больных эмболизация афферентных сосудов опухоли выполнена микроэмболами, у 2 больных эмболизация микроэмболами дистального русла опухолевых артерий дополнена эмболизацией проксимального ствола опухолевой артерии спиралью, а также была использована двусторонняя эмболизация верхнечелюстных артерий спиралями, что давало длительный гемостатический эффект. Медиана наблюдения составила 5 мес [4,4; 5,5 мес]. Впоследствии пациенты умерли от прогрессирования онкологического заболевания и опухолевой интоксикации (см. таблицу).

Характеристика пациентов, которым была выполнена паллиативная эмболизация

Эмболизация верхнечелюстной ветви наружной сонной артерии сопровождается высоким риском нецелевой эмболизации средней менингеальной артерии, сообщающейся с бассейном внутренней сонной артерии [10, 11]. Учитывая данный сосудистый анастомоз между бассейнами наружной и внутренней сонных артерий, в нашей клинической практике применялась внутриартериальная эмболизация только с помощью спиралей или клеевой композиции, которая исключает миграцию эмболов в бассейн внутренней сонной артерии. Однако данная проксимальная эмболизация в устье питающей артерии опухоли часто сопровождалась повторным эпизодом кровотечения в течение 30 дней у 65% больных. Мы считаем, это связано с развитием коллатералей и контралатеральным кровоснабжением опухоли.

Также выполнялась комбинированная эмболизация сосудов, кровоснабжающих очаги опухолевых шейных лимфатических узлов, микрочастицами и спиралями (рис. 1) либо эмболизация из бассейнов наружных сонных артерий с двух сторон (рис. 2), которые позволяли достичь более стойкого гемостатического эффекта в сравнении с моно-эмболизацией спиралью, питающей артерии на стороне поражения. Все пациенты, которым была выполнена данная внутриартериальная эмболизация, умерли без рецидива кровотечений от прогрессирования онкологического заболевания.

Рис. 1. Паллиативная эмболизация аррозионного рецидивирующего кровотечения из метастатически пораженных лимфатических узлов шеи слева у пациента с плоскоклеточным раком носоглотки слева IV стадии на фоне химиолучевой терапии.

а — контрольная фронтальная каротидная ангиография слева, опухолевая ткань (белая стрелка); б — сагиттальная каротидная артериография слева, кровоснабжение опухолевой ткани (белая стрелка) из ветвей затылочной артерии (черная стрелка); в — селективная артериография затылочной артерии (черная стрелка), кровоснабжающей опухолевую ткань (белые стрелки); г — контрольная ангиография наружной сонной артерии, спираль в устье затылочной артерии (черная стрелка).

Рис. 2. Паллиативная эмболизация аррозионного рецидивирующего кровотечения у пациента с плоскоклеточным раком дна полости рта II стадии на фоне химиолучевой терапии.

а — диагностическая каротидная артериография справа: язычная артерия (1), лицевая артерия (2), верхнечелюстная артерия (3); б — селективная артериография правой лицевой артерии (черная стрелка), ветви которой кровоснабжают опухолевую ткань (белая стрелка); в — контрольная каротидная артериография справа после эмболизации окклюзирующей спиралью (черная стрелка) правой лицевой артерии; г — диагностическая каротидная артериография слева: общий ствол левой язычной и лицевой артерии (1), которая кровоснабжает опухолевую ткань (белая стрелка); д —контрольная каротидная артериография слева после эмболизации окклюзирующими спиралями (черная стрелка) ствола левой язычной и лицевой артерий. Спираль контралатеральной стороны (белая стрелка).

Осложнений в виде нецелевой эмболизации не было, место пункции артерии для эндоваскулярного доступа у всех пациентов без осложнений.

Предоперационная эмболизация

Предоперационная эмболизация гиперваскулярных опухолей головы и шеи, впервые описанная в 1970-х годах, достоверно уменьшает оперативную кровопотерю, повышает вероятность успешной резекции опухоли и сокращает хирургическое время и послеоперационный восстановительный период [6—9]. Выполнение внутриартериальной эмболизации особенно эффективно при крупных, высокодифференцированных и гиперваскулярных опухолях.

Здесь также учитывалась развитая сеть коллатералей артерий головы. Так, ветви наружной сонной артерии переходят в vasa nervorum — это артерии, которые обеспечивают кровоснабжение черепных нервов. Например, нейроменингеальный ствол (ветви восходящей артерии глотки) кровоснабжает IX—XII пару черепных нервов, которые ответственны за иннервацию мышц мягкого неба, глотки, гортани, шеи и языка, околоушной железы, ротовой полости, полости среднего и внутреннего уха, сердечную мышцу, гладкие мышцы легких, бронхов, кишечника и желудка. Поэтому нецелевая эмболизация данных ветвей ведет к летальным неврологическим последствиям.

За период с января 2018 г. по декабрь 2020 г. выполнено 24 предоперационных эмболизации. Средний возраст пациентов составил 55,5 года [44,5; 59 лет]. Показанием к выполнению эмболизации опухолевых сосудов у 19 больных была превентивная предоперационная эмболизация с целью уменьшения интраоперационной кровопотери. Эпизоды кровотечений с развитием постгеморрагической анемии были у 5 (20%) больных, средний уровень гемоглобина в данной группе больных с рецидивирующими кровотечениями из опухолевых сосудов на момент поступления и выполнения эмболизации составил 102 г/л [94; 111 г/л]. Переливание компонентов крови потребовалось 1 пациенту, у остальных 4 эпизоды кровотечений купировались при помощи консервативной терапии.

Гистологически представлены плоскоклеточный рак у 11 больных, аденокистозный рак у 4, остеосаркома у 2, меланома у 2, миксофибросаркома у 1, остеобластокластома у 1, хондросаркома у 2 и нейробластома у 1.

Первая стадия была у 2 (8,4%) больных, II стадия — у 6 (25%), III стадия — у 11 (45,8%), IV стадия — у 5 (20,8%); T₁ — у 2, T₂ — у 4, T₃ — у 11, T₄ — у 8; N (+) — у 3, отдаленных метастазов не было.

Общее состояние онкологического больного оценивалось по шкале ECOG. ECOG 1 был у 23 больных, ECOG 2 — у 1.

По локализации преимущественно опухоли располагались в области верхнечелюстной пазухи либо в полости носа и решетчатого лабиринта у 17 больных, в области нижней челюсти у 4, в единичных наблюдениях диагностировано поражение нижней губы, полости рта и слюнной железы.

Медиана наблюдения от момента эмболизации до оперативного лечения составила 6 дней [4; 8 дней]. В 23 случаях для эндоваскулярной эмболизации афферентных опухолевых сосудов применялись окклюзирующие спирали и в одном случае была использована клеевая композиция (рис. 3).

Рис. 3. Предоперационная эмболизация опухолевых сосудов у пациента с плоскоклеточным раком верхнечелюстной пазухи слева, III стадия.

а — диагностическая каротидная артериография: гиперваскулярная опухоль верхнечелюстной пазухи (белая стрелка), кровоснабжающаяся из (?) левой верхнечелюстной артерии (черная стрелка); б — селективная катетеризация микрокатетером (белая стрелка) левой верхнечелюстной артерии (черная стрелка); в — контрольная каротидная артериография после эмболизации клеевой композицией. Эмболизирующий материал (белая стрелка), кровоснабжения в дистальных ветвях левой верхнечелюстной артерии не обнаружено (черная стрелка).

Принимая во внимание разрозненную группу больных по локализации и объему опухолевого поражения, учитывали интраоперационную кровопотерю только при операциях на опухолях, расположенных в верхнечелюстной пазухе (см. рис. 3). Так, в контрольной ретроспективной группе (11 больных) без предоперационной эмболизации средний объем кровопотери составил 850 мл, в группе с предоперационной эмболизацией (11 больных) — 125 мл (p=0,001). Также достоверно уменьшилась продолжительность операции — со 180 до 165 мин (p=0,01). Также в контрольной группе в послеоперационном периоде отмечалось кровотечение из ложа удаленной опухоли. У 5 (45%) пациентов в период с 14—20-х суток после операции зафиксированы эпизоды кровотечения из ложа удаленной опухоли, которые купировались консервативно (у 2 больных) либо с применением локальных методов остановки кровотечения, таких как тампонада с использованием гемостатической губки или ушивание краев раны. Эпизоды кровотечения в послеоперационном периоде у пациентов, которым не была проведена предоперационная эндоваскулярная эмболизация, увеличивают продолжительность послеоперационной реабилитации. Таким образом, предоперационная эмболизация улучшает послеоперационную реабилитацию, что позволяет быстрее подготовить пациента к этапу протезирования.

Заключение

Больные со злокачественными опухолями головы и шеи составляют группу высокого риска аррозионных опухолевых кровотечений, в которой при первых признаках кровотечения, не дожидаясь развития анемии, можно выполнить превентивную эмболизацию. Вопрос о выборе эмболизирующего материала в группе пациентов с аррозионным кровотечением из сосудов опухоли головы и шеи на фоне лучевой и/или химиотерапии, которым необходима паллиативная эмболизация, до сих пор остается дискутабельным. Так, в нашем исследовании, опираясь на знания о наличии сосудистых коллатералей между ветвями наружной и внутренней сонных артерий, выполнение эмболизации ветвей наружной сонной артерии мелкими частицами (частицы поливинилового спирта, микросферы) связано с высоким риском нецелевой эмболизации с развитием инсульта или других серьезных неврологических нарушений. Поэтому мы выполняли эндоваскулярную эмболизацию афферентных артерий опухоли спиралями. Однако стоит рассмотреть паллиативную эмболизацию частицами гемостатической губки, размер данных частиц не позволяет мигрировать в сосуды малого диаметра, что помогает избежать неселективной эмболизации анастомозов с артериями головного и спинного мозга и сохранить эндоваскулярный доступ к сосудам опухоли. Тем не менее надо учитывать, что достигается лишь временный гемостаз (20—30 дней) [12], в связи с чем пациенты требуют динамического наблюдения, в случае рецидива кровотечения на фоне специфического лечения можно выполнить повторную эндоваскулярную эмболизацию опухолевых артерий частицами гемостатической губки. Стоит отметить, что при расположении опухоли в органе, который имеет кровоснабжение из ветвей левой и правой сонных артерий, необходимо произвести двустороннюю эмболизацию частицами гемостатической губки для достижения максимально эффективного гемостаза, так как при односторонней эмболизации опухолевая ткань компенсирует кровоснабжение за счет развития коллатералей.

Оптимальный срок от эндоваскулярной предоперационной эмболизации до хирургического лечения опухолей головы и шеи составляет 1—4 дня [9, 13, 14]. В нашем случае медиана периода ожидания операции составила 6 дней [4; 8 дней]. Это связано с оформлением документации при переводе пациента из одного отделения в другое.

Эндоваскулярная эмболизация опухолей головы и шеи безопасна и позволяет достичь гемостатического эффекта с возможностью дальнейшей реализации лекарственного или хирургического лечения, при этом снижаются интраоперационная кровопотеря, продолжительность операции и улучшается послеоперационная реабилитация.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.