Рак яичка (РЯ) относится к редким злокачественным новобразованиям у мужчин. Среди всех злокачественных новообразований (281 902 случая), выявленных в 2017 г., РЯ занимает менее 1% (1670 случаев). За 10 лет в период с 2007 по 2017 г. выявлен рост заболеваемости РЯ с 1,96 до 2,45 случая на 100 000 населения (прирост 19,13%). Наиболее часто РЯ диагностируют у молодых мужчин в возрасте 25—40 лет [1]^. По данным мировой литературы, билатеральный РЯ встречается в 1—4% случаев среди герминогенных опухолей яичка, большинство из которых является метахронными. При этом метахронный РЯ выявляют в 3% случаев, синхронный РЯ встречается в 0,5—1% случаев и имеет неблагоприятный прогноз с низкими показателями общей 5-летней выживаемости [2].

Наиболее крупное исследование, проведенное в период с 1998 по 2017 г. в Оксфордском онкологическом центре, включало 1526 пациентов с диагнозом РЯ. По данным планового морфологического исследования, у 21 (1,4%) пациента диагностировали билатеральные герминогенные опухоли яичек. Метахронные опухоли выявили у 14 (67%) пациентов и синхронные опухоли яичек — у 7 (33%). У пациентов с метахронным билатеральным РЯ средний интервал времени между хирургическим лечением составлял 6,1 года. Наиболее распространенным гистологическим вариантом была классическая семинома. Билатеральный РЯ относится к редким опухолям, метахронные опухоли встречаются в 2 раза чаще, чем синхронные. Контралатеральная опухоль яичка может возникнуть через много лет после первичной, что требует более длительного периода наблюдения [3].

К факторам риска развития синхронного РЯ относят: крипторхизм, микрокальцификацию яичка, паховые грыжи, гипоспадию, мужское бесплодие, контралатеральную опухоль в анамнезе [3—6, 10, 11]. Также отдельно стоит выделить тестикулярную интраэпителиальную неоплазию, встречаемость которой в мужской популяции менее 1% [7].

Приводим описание клинического случая.

Представляем наблюдение пациента в отделении онкоурологии МНИОИ им. П.А. Герцена.

Пациент В., 1984 года рождения, диагноз: первично-множественный синхронный билатеральный РЯ. В декабре 2018 г. самостоятельно обнаружил покраснение кожи мошонки, увеличение размеров яичек, незначительный дискомфорт в надлобковой области, по поводу чего обратился в отделение онкоурологии МНИОИ им. П.А. Герцена. При комплексном обследовании, проведенном в МНИОИ (МРТ органов брюшной полости, МСКТ органов грудной клетки, УЗИ органов мошонки, брюшной полости, забрюшинного пространства), выявлены два опухолевых образования размером по 6 мм в нижней и средней трети правого яичка; опухолевое образование левого яичка солидной структуры размером до 5,5 см (рис. 1); также определяются увеличенные парааортальные лимфатические узлы размером до 2,5 см (рис. 2).

Рис. 1. МРТ органов мошонки Опухоль правого и левого яичка (стрелки).

Рис. 2. КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Метастатически измененный парааортальный лимфатический узел (стрелка).

По данным комплексного обследования другой очаговой патологии не выявлено. В предоперационном периоде установлено незначительное повышение уровня ЛДГ: 251 ед/л (норма 250), остальные онкомаркеры оставались в пределах нормы. 24.01.19 пациенту выполнено хирургическое вмешательство: билатеральная орхфуникулэктомия. Гистологическое исследование: эмбриональная карцинома правого яичка с очагами некроза, инфильтрацией ткани яичка, его сети, интравенозной инвазией, по периферии опухоли семенные канальцы с атрофией, картина герминоклеточной неоплазии in situ, влагалищная оболочка, край резекции семенного канатика без опухолевого роста; эмбриональная карцинома левого яичка с очагами некроза, инфильтрацией ткани яичка, его сети, врастанием в жировую ткань средостения яичка, семенной канатик, белочную оболочку без выхода за ее пределы, с интравенозной и эндолимфатической инвазией, по периферии опухоли семенные канальцы атрофичные, влагалищная оболочка, а также край резекции семенного канатика без опухолевого роста.

На 6-е сутки (30.01.19) при контрольном исследовании онкомаркеров выявлено увеличение уровня ЛДГ — 423 ед/л (норма 250); бета-ХГЧ общий составил 72,56 мЕд/мл (норма 0—3,1), альфа-фетопротеин — 2,60 МЕ/мл (норма 0—9). Установлен диагноз: ПМСР (первично-множественный синхронный рак): рак левого яичка IIB стадии, pT3N2M0S1; рак правого яичка IIB стадии, pT2N2M0S1. Состояние после хирургического лечения 24.01.19: билатеральная орхфуникулэктомия. Пациент обсужден на междисциплинарном консилиуме при участии химиотерапевта, лучевого терапевта и онколога, принято решение о проведении 3 курсов адъювантной полихимиотерапии по схеме BEP, которая была выполнена с января 2019 по март 2019 г. Во время курса лекарственного лечения у пациента наблюдались следующие нежелательные явления: тошнота I ст., рвота II ст., снижение аппетита I ст., в связи с чем пациент похудел на 23 кг (масса 87 кг, рост 188 см, ИМТ = 24,62 кг/м²), потеря массы тела III степени)

Учитывая билатеральную орхфуникулэктомию, у пациента наблюдался близкий к кастрационному уровень тестостерона. В раннем послеоперационном периоде уровень тестостерона составил 1,28 нмоль/л (норма 8,64—29). Консультирован урологом-андрологом, назначена тестостерон заместительная терапия (ТЗТ) препаратом «Небидо». Уровень тестостерона через 6 мес после хирургического лечения составил 15,20 нмоль/л. ТЗТ переносил удовлетворительно.

При контрольном исследовании через 6 мес после хирургического лечения показатели онкомаркеров от 26.08.19 в пределах нормы: ЛДГ 162 ед/л (норма 250), бета-ХГЧ общий менее 0,100 мЕд/мл (норма 0—3,1), альфа-фетопротеин 2,70 МЕ/мл (норма 0—9). ПЭТ-КТ всего тела от 05.09.19: лимфатические узлы брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза не увеличены (рис. 3). Клиническая ситуация обсуждена на междисциплинарном консилиуме при участии химиотерапевтов, радиологов и хирургов, учитывая отсутствие данных, подтверждающих наличие резидуальных очагов, пациенту рекомендовано динамическое наблюдение с выполнением контрольных обследований один раз в полгода на протяжении первых двух лет и одного раза в течение последующих.

Рис. 3. ПЭТ-КТ с ¹⁸F-ФДГ. Увеличенные забрюшинные лимфоузлы отсутствуют.

В настоящее время через 26 мес наблюдения рецидива заболевания не выявлено. Пациент продолжает получать ТЗТ, которую переносит удовлетворительно.

Обсуждение

Частота встречаемости билатерального РЯ низкая и составляет 1,2%. Хирургическое вмешательство является одним из необходимых этапов комбинированного лечения. РЯ хорошо поддается лечению благодаря высокой эффективности полихимиотерапии, при этом 5-летняя выживаемость составляет 95%.

В Мюнхене на базе университетской клиники в период с 1979 по 2003 г. проведено ретроспективное исследование 1180 пациентов с диагнозом РЯ. Цель исследования — определение клинического течения и исхода вторичного метахронного РЯ. Частота выявления синхронного РЯ составила 1,18% (14 пациентов из 1180). Средний возраст пациентов 30 лет. У 5 (35%) пациентов диагностировали I клиническую стадию, у 5 (35%) — II стадию, у оставшихся 4 (30%) — III стадию. Медиана времени наблюдения составила 37 мес (3—76) у 9 пациентов без признаков рецидива заболевания, 5 пациентов умерли, из них 3 от заболевания и 2 от токсичности после химиотерапии [8].

3rd J. Redmond и соавт. [9] провели многоцентровое исследование, в котором билатеральный рак диагностировали у 8 пациентов: у 3 из них была билатеральная семинома (у 2 пациентов I стадия, у 1 — II стадия), которым выполнили комбинированное лечение в объеме: орхфуникулэктомия + лучевая терапия. Оба пациента с I стадией живы после 6 и 3 лет наблюдения, в то время как у пациента со II стадией диагностировали прогрессирование опухолевого процесса с появлением отдаленных метастазов через 6,5 лет, после чего пациент умер от прогрессирования опухолевого процесса. Один пациент с билатеральной несеминомой IV стадии получил химиотерапию по схеме BEP, тем не менее пациент умер через 1 год наблюдения от прогрессирования заболевания. Смешанный вариант опухоли диагностировали у 4 пациентов со II стадией заболевания, одному из которых выполнили забрюшинную лимфаденэктомию и пациент был жив через 2 года. Другому пациенту выполнили орхфуникулэктомию и пациент умер спустя 24 года от рака желудка. В двух других случаях пациенты получили химиотерапию без признаков заболевания после 1 и 4 лет наблюдения [9].

Заключение

Согласно данным литературы, билатеральный метахронный РЯ выявляется в 3% случаев, а синхронный — в 0,5—1% случаев. В большинстве опубликованных работ продемонстрирована эффективность комбинированных подходов с применением хирургического лечения, химиотерапии и лучевой терапии. Приведенное клиническое наблюдение иллюстрирует пример эффективного комбинированного лечения пациента с первично-множественным синхронным РЯ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.