Колоректальный рак (КРР) в настоящее время — одно из самых распространенных онкологических заболеваний. В структуре онкологической заболеваемости в мире он занимает 2-е место [1].
Показатели заболеваемости населения Российской Федерации раком ободочной кишки составляют 15,58 случая на 100 000 населения, а прямой кишки — 11,63. В структуре смертности населения Российской Федерации от злокачественных новообразований в 2018 г. КРР занял 2-е место [2].
Количество случаев местно-распространенного колоректального рака (МР КРР) с вовлечением соседних органов малого таза достигает, по разным данным, 26—30%, при этом более чем в половине этих случаев в опухолевый процесс вовлекаются органы мочевыделительной системы [3]. Лечение больных с данным заболеванием — одна из наиболее актуальных задач онкологии. Почти 75% больных с местно-распространенными опухолями малого таза (в том числе МР КРР) умирают не от прогрессирования онкологического заболевания, а от урологических осложнений [4]. Хирургический метод лечения МР КРР является ведущим и составляет основной компонент любого мультимодального лечебного подхода. Тем не менее даже с использованием высокотехнологичных методов частота урологических осложнений после хирургического вмешательства продолжает быть крайне высокой, а качество жизни после него — низким [5].
Выбор объема оперативного вмешательства — цистэктомия или резекция мочевого пузыря — является первоочередным при вовлечении мочевого пузыря в опухолевый процесс при МР КРР [6]. При этом в источниках литературы отсутствует ответ на принципиальные вопросы: какой минимальный объем ткани мочевого пузыря может быть оставлен и какой метод восстановления его емкости наиболее оптимален для получения приемлемых функциональных результатов у данного контингента больных. Констатируется лишь один очевидный факт: уменьшение емкости мочевого пузыря после его обширной резекции приводит к резкому нарушению качества жизни за счет изнуряющих своей частотой (до 35 раз в сутки) позывов к акту мочеиспускания или наличия мочепузырного дренажа [7].
Выбор метода деривации мочи после цистэктомии — актуальная проблема. Основные публикации, посвященные решению этого вопроса, касаются пациентов, перенесших данное вмешательство в связи с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря [8, 9]. Ряд исследований посвящено сравнительной оценке способов отведения мочи после резекции у больных с местно-распространенными новообразованиями органов малого таза [9]. Однако в представленных работах не уделено должного внимания оценке методов деривации мочи у больных МР КРР с вовлечением органов мочевыделительной системы.
Таким образом, количество публикаций, освещающих вопросы лечения и реабилитации данной категории больных, в медицинской периодике невелико, а в представленных сообщениях число клинических наблюдений недостаточно. Отсутствуют сведения, посвященные ретроспективной оценке состояния органов мочевыделительной системы и качества жизни этого тяжелого контингента больных после проведенного лечения, не ведется отдельная статистика по данной группе пациентов.
В связи с этим было проведено одноцентровое, ретроспективное, обсервационное исследование, отражающее опыт лечения и реабилитации репрезентативной группы больных, страдающих МР КРР с поражением мочевыделительной системы, на базе ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» в 1994—2012 гг., результаты которого представлены в данной статье.
Цель исследования — улучшение качество лечения пациентов с поражением мочевого пузыря при местно-распространенном колоректальном раке.
Материал и методы
Были проанализированы результаты лечения 233 пациентов с МР КРР и вовлечением мочевого пузыря, находившихся на лечении в ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» с 1994 по 2012 г. Обследованы 141 (60,5%) мужчина и 92 (39,5%) женщины, средний возраст составил 56,6±19,7 года.
Всем пациентам выполнены различные комбинированные операции с резекцией мочевого пузыря. В зависимости от объема вмешательства на мочевом пузыре пациенты были разделены на 4 клинические группы (табл. 1).
Таблица 1. Характер операций на мочевом пузыре
| Характер вмешательства на мочевом пузыре | Число больных | % |
| Резекция серозно-мышечного слоя без вскрытия просвета мочевого пузыря | 102 | 43,8 |
| Секторальная резекция | 55 | 23,6 |
| Субтотальная резекция | 58 | 24,9 |
| Цистэктомия | 18 | 7,7 |
| Всего | 233 | 100,0 |
Комбинированные хирургические операции с резекцией серозно-мышечного слоя мочевого пузыря без вскрытия его просвета были выполнены у 102 (43,8%) из 233 больных с вовлечением в опухолевый процесс мочевого пузыря. Мужчин было 55, (53,9%), женщин — 47 (46,1%), медиана возраста составила 57,7 года.
Комбинированные операции с секторальной резекцией мочевого пузыря произведены у 55 (23,6%) из 233 пациентов с вовлечением мочевого пузыря в опухолевый процесс при МР КРР. Мужчин было 36 (65,5%), женщин — 19 (34,5%). Средний возраст больных 57,4±16,3 года. Средняя продолжительность операции составила 225±50 мин, средняя кровопотеря — 450±150 мл.
Комбинированные операции с субтотальной резекцией мочевого пузыря осуществлены у 58 (24,9%) из 233 пациентов с вовлечением мочевого пузыря в опухолевый процесс. Мужчин было 45 (77,6%), женщин — 13 (22,4%), медиана возраста составила 59,6 года.
Эвисцерация органов таза была выполнена у 18 (7,7%) из 233 пациентов с вовлечением мочевого пузыря в опухолевый процесс. Мужчин было 15 (88,3%), женщин — 3 (16,7%), медиана возраста составила 43,4 года.
Из 233 пациентов, перенесших комбинированные и расширенные операции по поводу МР КРР с поражением мочевого пузыря, в раннем послеоперационном периоде умерли 5 больных. Летальность составила 2,1%. Из исследования были исключены 9 (3,9%) пациентов, у которых операция носила паллиативный характер вследствие метастатического поражения печени и легких. Из оставшихся 219 оперированных пациентов прослежена судьба 165 (75,3%) больных, сроки наблюдения колебались от 8 до 120 (38,9) мес. При сравнении сроков наблюдения в зависимости от разных вариантов операции на мочевом пузыре использовали дисперсионный анализ с определением критических значений F. Статистически достоверные различия не получены (F=2,3; p=0,17).
Статистическую обработку результатов проводили с использованием t-критерия Стъюдента с помощью программы Statistica v.6.0. Результаты считали достоверными при p<0,05.
С целью определения качества жизни после комбинированных операций с резекцией серозно-мышечного слоя мочевого пузыря проведено анкетирование по опроснику EORTC QLQ (v 3.0) в сроки от 6 мес до 1 года.
Результаты и обсуждение
У 109 (46,7%) из 233 больных отмечено развитие 118 послеоперационных осложнений, не приведших к летальному исходу. Тяжесть послеоперационных осложнений оценивали согласно классификации Clavien—Dindo (табл. 2).
Таблица 2. Структура послеоперационных осложнений у больных с вовлечением мочевого пузыря в опухолевый процесс
| Вид осложнения | Степень тяжести осложений | Абс (%) |
| Сигмовезикальный свищ | III | 2 (0,9) |
| Везико-вагинальный свищ | III | 1 (0,4) |
| Несостоятельность швов мочевого пузыря | II-IIIb | 11 (4,7) |
| Инфекция мочевыводящих путей | II | 71 (30,5) |
| Хроническая задержка мочеиспускания | II | 12 (5,2) |
| Нагноение промежностной раны | IIIa | 4 (1,7) |
| Некроз низведенной кишки | IV | 3 (1,3) |
| Параколостомический абсцесс, флегмона передней брюшной стенки, осложнившаяся сепсисом | IV | 1 (0,4) |
| Кровотечение из сосудов полости таза | IV | 1 (0,4) |
| Парез желудочно-кишечного тракта | II | 10 (4,4) |
| Эвентерация | IIIb | 1 (0,4) |
| Нагноение гематомы полости таза | II | 1 (0,4) |
| Перитонит | V | 1 (0,4) |
| Инфаркт миокарда | V | 2 (0,9) |
| Тромбоэмболия легочной артерии | V | 2 (1,3) |
| Всего | 123 |
Проведен сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического лечения пациентов, разделенных на клинические группы в зависимости от объема вмешательства на мочевом пузыре (табл. 3).
Таблица 3. Частота послеоперационных осложнений в зависимости от объема вмешательства на мочевом пузыре
| Объем вмешательства | Число пациентов | Число умерших больных и летальность, абс. (%) | Частота осложнений, не приведших к летальным исходам, абс. (%) |
| Резекция мочевого пузыря в пределах серозно-мышечного слоя | 102 | 1 (1,0) | 30 (29,4) |
| Секторальная резекция мочевого пузыря | 55 | 0 | 13 (23,6) |
| Субтотальная резекция мочевого пузыря | 58 | 2 (3,4) | 50 (86,2) |
| Цистэктомия | 18 | 2 (11,1) | 16 (88,9) |
Следует констатировать, что частота послеоперационных осложнений в двух первых группах составляла 29,4% (30 из 102 наблюдений) и 31,7% (13 из 55).
Число послеоперационных осложнений после субтотальной резекции мочевого пузыря и эвисцерации таза было выше в 3 раза, соответственно 86,2% (50 из 58 наблюдений) и 88,9% (16 из 18 наблюдений).
В обследуемой группе из 165 прослеженных пациентов у 48 (29,1%) выявлены признаки рецидива болезни. В 36 (21,8%) случаях рецидив носил местный характер, а у 22 (13,3%) были диагностированы отдаленные метастазы. У 5 пациентов отмечены как локорегионарный рецидив, так и отдаленные метастазы. Местные рецидивы развивались в сроки от 8 до 84 (32,3) мес. У 23 (63,9%) из 36 пациентов рецидивы установлены в первые 2 года после операции. В подавляющем большинстве из 36 наблюдений в 31 (86,1%) рецидивы были признаны иноперабельными. При проведении мультивариантного анализа подтверждена значимость влияния метастатического поражения регионарных лимфатических узлов (Exp (B)=0,3; p=0,03) и R1-границы резекции (Exp (B)=0,4; p=0,025) на развитие локорегионарного рецидива.
Отдаленные метастазы были выявлены у 22 (13,3%) из 165 прослеженных больных в сроки от 12 до 54 (в среднем через 36,2) мес. У 11 пациентов были диагностированы метастазы в печени, у 9 — в легких и у 2 — в костных структурах.
В связи с метастатическим поражением печени через 13 мес после первичной операции 1 пациенту произведена правосторонняя гемигепатэктомия, 3 выполнены атипичные резекции печени с использованием радиочастотной абляции по методу Habib, 4 пациентам произведены резекции легких: 1 из них в объеме лобэктомии и 3 — сегментэктомии. Остальным 14 пациентам в связи с генерализованным характером процесса было рекомендовано проведение химиотерапии.
Был проведен анализ зависимости возникновения отдаленных метастазов от следующих факторов: 1) объем поражения мочевого пузыря (характер выполненной операции); 2) характер прорастания опухолью стенки мочевого пузыря (истинное прорастание — pT4b или перифокальное воспаление — pT3-pT4a); 3) степень дифференцировки опухоли; 4) поражение регионарных лимфатических узлов; 5) радикальность выполненного вмешательства. При изучении влияния перечисленных факторов на риск возникновения отдаленных метастазов у пациентов с вовлечением в опухолевый процесс мочевого пузыря лишь один имел достоверную значимость — степень дифференцировки опухоли. Отдаленные метастазы чаще возникали в ситуациях, когда опухоли были либо низкодифференцированные, либо со слизеобразованием. Мультивариантный анализ подтвердил результаты унивариантного анализа (p=0,046; ОШ=0,12; ДИ=0,14—1,30).
Медиана продолжительности жизни у пациентов с опухолями толстой кишки с вовлечением в опухолевый процесс мочевого пузыря составила 37,1 мес, 3-летняя выживаемость — 61,2%, 5-летняя — 42,2%.
Было установлено, что нет достоверных различий в показателях выживаемости среди групп больных, перенесших разные по объему вмешательства на мочевом пузыре (табл. 4).
Таблица 4. 5-летняя общая выживаемость пациентов с МР КРР и поражением мочевого пузыря при разных по объему вмешательствах
| Вариант вмешательства на мочевом пузыре | 5-летняя выживаемость, % |
| Резекция серозно-мышечного слоя | 57,6 |
| Секторальная резекция | 41,4 |
| Субтотальная резекция | 40,0 |
| Цистэктомия | 31,2 |
При анализе выживаемости пациентов после разных по объему вмешательств на мочевом пузыре при парном сравнении достоверных различий не выявлено. Это продемонстрировано при сравнении максимального и минимального объема вмешательства на мочевом пузыре (рис. 1).
Рис. 1. Общая выживаемость пациентов с МР КРР и поражением мочевого пузыря после выполнения плоскостных резекций и цистэктомии при эвисцерации таза (p=0,17; 95%ДИ=0,21—1,32).
Существенные различия выявлены при анализе зависимости выживаемости от наличия или отсутствия истинного (pT4b) прорастания опухоли в стенку мочевого пузыря. При истинном прорастании стенки мочевого пузыря (pT4b) 5-летняя выживаемость составила 32,7%, в то время как при перифокальном воспалении — 41,9%.
Степень дифференцировки опухоли также оказала существенное влияние на выживаемость пациентов. При высокодифференцированной аденокарциноме 5-летняя выживаемость составила 68,7%, при умеренно-дифференцированной аденокарциноме — 29,7%, при низкодифференцированной и слизистой аденокарциномах — 8,9%.
Прямая зависимость выживаемости выявлена в отношении такого критерия, как наличие/отсутствие поражения регионарных лимфатических узлов. При метастатическом поражении лимфатических узлов 5-летняя выживаемость составила 21,9%, при отсутствии — 57,3%.
Статистически значимые различия (p=0,001) выявлены при анализе зависимости выживаемости от радикальности (R1/R0) выполненного вмешательства. При наличии опухолевых клеток по краю резекции (R1) медиана выживаемости составила 22 мес, а при радикально выполненной операции (R0) — 49 мес (рис. 2).
Рис. 2. Зависимость общей выживаемости пациентов от радикальности выполненного вмешательства (p=0,001; ДИ=0,2—0,9).
В группе секторальных резекций мочевого пузыря прослежено 29 (52,7%) из 55 пролеченных больных. Объем вмешательства не превышал удаление одного сегмента. У 27 (93,1%) пациентов это был сегмент SIII (зона верхушки мочевого пузыря). У 2 (6,9%) пациентов резецирован сегмент SI (зона треугольника Льето), что потребовало неоуретероцистоанастомоза (в одном случае одностороннего, в другом — двустороннего). При анализе частоты и объема мочеиспускания констатировано, что у пациентов, перенесших резекцию мочевого пузыря в объеме одного сегмента, отсутствуют статистически достоверные различия (p>0,05) сравнительно с аналогичными показателями у пациентов, перенесших оперативные вмешательства в объеме резекции серозно-мышечного слоя или без вмешательства на мочевом пузыре. Количество остаточной мочи по данным ультразвукового исследования не превышало в среднем 40 мл. Показатель качества жизни колебался от 53 до 92 (72,1±3,7%). Функция удержания мочи хорошая. Нарушение функции верхних мочевых путей отмечено у 1 (3,4%) из 29 прослеженных больных.
В группе цистэктомии при эвисцерации таза прослежено 16 (88,9%) больных. У 2 из 3 пациентов, которым была выполнена уретерокутанеостомия, сформировались их стриктуры (односторонние), что привело к развитию уретерогидронефроза. У 7 (43,7%) из 16 пациентов возник хронический пиелонефрит, его причиной явилось нарушение оттока мочи из почек и возникновение устойчивых к антибиотикам штаммов бактерий. У 3 из 7 этих пациентов развилась интермиттирующая фаза хронической почечной недостаточности. Функцию почек у них удавалось корригировать с помощью диеты и медикаментозной терапии. Следует отметить, что все они умерли от прогрессирования рака, а не от хронической почечной недостаточности. У 5 из 12 пациентов, которым была выполнена операция Бриккера, развились парастомальные кожные осложнения. У 1 из 3 пациентов, которым была выполнена ортотопическая пластика мочевого пузыря по Штудеру, отмечено ночное недержание мочи. Ему было рекомендовано мочиться каждые 3 ч по звонку будильника, что дало хорошие результаты.
С целью увеличения емкости мочевого пузыря после его субтотальной резекции всем пациентам проводилось увеличение его емкости по разработанному нами методу аутогидротренировки с фармакологической поддержкой (Патент РФ).
Оценка качества жизни, проведенная в сроки от 6 мес до 1 года, составляла 37—71 балл (40,2±5,2 балла), что было существенно ниже аналогичных показателей у пациентов, перенесших оперативное вмешательство в объеме резекции серозно-мышечного слоя и секторальной резекции мочевого пузыря, составлявших соответственно 74,3±4,9 и 72,1±3,7 балла p=0,009) (табл. 5).
Таблица 5. Динамика качества жизни больных после цистэктомии с различными типами деривации мочи
| Тип деривации | Число больных (n=16) | EORTC QLQ при выписке | EORTC QLQ через 6 мес |
| Илеокондуит по Брикеру | 12 | 34,5±7,8 | 40,2±5,2 |
| Уретерокутанеостома | 1 | 18,3 | 27,2 |
| Ортотопическая пластика мочевого пузыря по Штудеру | 3 | 38,7±9,7 | 43,5±11,2 |
В группе субтотальных резекций мочевого пузыря прослежено 35 (60,3%) из 58 больных. У 15 пациентов была выполнена резекция мочеточника с формированием неоуретероцистоанастомоза (у 10 — одностороннего, у 5 — двустороннего). У 9 пациентов в связи с выраженностью осложнения опухолевого процесса первичный межкишечный анастомоз не формировался. Все 35 пациентов были выписаны на амбулаторное лечение. Самопроизвольное мочеиспускание восстановилось у 32 (91,4%) пациентов.
Явлений недержания мочи не отмечено ни у одного из пациентов. По данным УЗИ толщина стенки мочевого пузыря составляла 1,5—2 мм. Остаточной мочи не было. Проведенная аутотренировка позволила отметить снижение числа мочеиспусканий на 63,2% как основного показателя эффективности лечения. При этом объем мочевого пузыря увеличился на 316,7%, что указывает на восстановление его функциональной емкости. Данные анализа свидетельствуют об обратной «жесткой» связи частоты мочеиспускания и объема мочевого пузыря. Увеличение объема последнего достоверно уменьшает частоту мочеиспускания (p=0,008).
Так, после субтотальной резекции объем мочевого пузыря составлял 30—60 (в среднем 55,6) мл, а после проведенного лечения — 200—280 (в среднем 232,9) мл; p=0,02.
Число мочеиспусканий после субтотальной резекции мочевого пузыря было 15—22 (19,9±1,5) в сутки, а после проведенного лечения — 6—8 (6,6±0,7) в сутки (p<0,0001; t=34,3).
После секторальной резекции объем мочевого пузыря составлял 160—180 (в среднем 168,9) мл, после проведенного лечения — 220—280 (в среднем 258,2) мл (p=0,04; r=0,4).
Число мочеиспусканий после секторальной резекции составило 8—11 (9,1±0,8) в сутки, после лечения — 5—6 (5,5±0,5) в сутки (p<0,0001; t=17,1).
После проведенного лечения у пациентов, перенесших субтотальную резекцию мочевого пузыря, частота мочеиспускания достоверно больше, чем у пациентов, перенесших секторальную резекцию (6,6±0,7 против 5,5±0,5 раза в сутки; p<0,0001), тем не менее решающего клинического значения это различие не имеет. У 3 (8,6%) пациентов восстановить самопроизвольное мочеиспускание не удалось (табл. 6).
Таблица 6. Динамика показателей после резекции мочевого пузыря
| Характер операции | Частота мочеиспускания | Объем мочеиспускания, мл | Удержание мочи | Удержание мочи через 3 мес | ||
| сразу после резекции | через 3 мес | сразу после резекции | через 3 мес | |||
| Резекция серозно-мышечного слоя | 4—8 | 4—8 | 150—310 | 150—310 | Хорошее | Хорошее |
| Секторальная резекция мочевого пузыря | 7—12 | 4—10 | 150—280 | 160—410 | » » | » » |
| Субтотальная резекция мочевого пузыря | 15—26 | 6—10 | 30—80 | 175—360 | Удовлетворительное | » » |
Частота и объем мочеиспускания пациентов, перенесших субтотальную резекцию мочевого пузыря, статистически значимо отличаются (p=0,007) от аналогичных показателей пациентов, перенесших резекцию серозно-мышечного слоя и секторальную резекцию мочевого пузыря.
С целью определения качества жизни проведено анкетирование 32 пациентов после субтотальной резекции мочевого пузыря. Показатель качества жизни (в баллах) колебался от 47 до 91 (68,6±4,8). Функция удержания мочи у всех пациентов была хорошая. Средний балл качества жизни (68,6±4,8) был выше аналогичного показателя у пациентов, перенесших эвисцерацию органов таза (40,2±5,2) (p=0,008). Емкость мочевого пузыря увеличивается настолько эффективно, что это дает возможность выполнять его ререзекцию с последующим восстановлением нормального мочеиспускания после проведения повторной аутогидротренировки.
Эффективность данного метода реабилитации подтверждается приемлемым уровнем социальной активности. Из 35 прослеженных пациентов 18 (51,4%) вернулись к прежней трудовой деятельности.
Выводы
1. Субтотальная резекция мочевого пузыря при обширном его вовлечении в опухолевый процесс у больных МР КРР является онкологически радикальной и функционально приемлемой операцией.
2. Объем резекции мочевого пузыря не оказывает влияния на риск развития местных рецидивов, отдаленных метастазов, показатели общей выживаемости.
3. Значимыми факторами, оказывающими влияние на риск развития местного рецидива и отдаленных метастазов, являются поражение лимфатических узлов, статус резекции (R1), степень дифференцировки опухоли.
4. Пятилетняя выживаемость при истинном (pT4b) прорастании опухоли кишки в стенку мочевого пузыря составляет 32,7%, а при вовлечении стенки мочевого пузыря в результате перифокального воспаления (pT3-T4a) — 41,9%.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — М.С. Лихтер, С.И. Ачкасов
Сбор и обработка материала — М.С. Лихтер
Статистическая обработка — М.С. Лихтер
Написание текста — П.А. Резницкий
Редактирование — Ю.А. Шелыгин, О.Б. Лоран
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.