Воспалительные миофибробластические опухоли (ВМО) составляют до 1% первичных новообразований легких [1] и являются самыми распространенными первичными опухолями легких у детей [2]. Примерно 40% данных опухолей встречается у пациентов в возрасте старше 40 лет [3].

ВМО выявляются в органах брюшной полости и малого таза, гортани, молочной железе, орбите, диагностируются и внеорганные локализации (забрюшинное пространство, средостение), однако наиболее часто локализуются в легких [4].

ВМО ранее рассматривались как опухолеподобные заболевания или новообразования с доброкачественным течением, что дало им и разные названия: воспалительная псевдоопухоль, плазмоклеточная гранулема, фиброксантома, фиброзная гистиоцитома, ксантогранулема [5, 6]. Однако, как выяснилось, эти опухоли имеют склонность к местным рецидивам и отдаленному метастазированию [5, 7, 8].

В настоящее время ВМО относят к новообразованиям мезенхимальной природы с промежуточным биологическим потенциалом [9]. Некоторые авторы рассматривают эти опухоли как саркомы с низкой степенью злокачественности [10].

Этиология заболевания точно неизвестна, предполагается, что ВМО возникают в результате патологической реакции тканей на хроническое воспаление. ВМО состоит из миофибробластных опухолевых клеток и воспалительного инфильтрата из плазматических клеток, лимфоцитов и эозинофилов. Предполагается, что их биологический потенциал зависит от соотношения опухолевого и воспалительного компонента.

ВМО легких часто не имеют клинических проявлений, а в случае их наличия проявляются неспецифическими симптомами: кашлем, кровохарканьем, одышкой, гипертермией, болями в грудной клетке [4, 11].

ВМО легкого являются медленно растущей опухолью в виде одиночного узла округлой или овальной формы с достаточно четкими контурами, расположенным на периферии легкого. Иногда опухоль может иметь нечеткие контуры, а также за счет обызвествления, некроза и кист внутри опухоли представляют неоднородную структуру. Реже опухоль располагается внутрибронхиально. Описаны случаи новообразований размером от 1 до 15 см [2, 12].

При позитронно-эмиссионной томографии ВМО легких могут иметь разную степень накопления контрастного вещества: значения SUV варьируют от 2,8 до 25. Клинико-рентгенологическая картина часто не позволяет дифференцировать ВМО от рака легкого, особенно у взрослых пациентов [1, 5, 13—15].

Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование позволяет выявить экспрессию гладкомышечного актина и десмина. Примерно в 50% случаев при ВМО различных локализаций выявляется мутация в гене ALK, которая является мишенью для таргетной терапии. Приводятся данные, что отдаленное метастазирование наблюдалось в основном в ALK-отрицательных опухолях. При этом наличие мутации в гене ALK не влияет на частоту развития местных рецидивов [16].

Методом выбора лечения ВМО легких является хирургический. Для достижения радикализма операции часто требуется выполнение анатомической резекции легкого, однако при небольших периферических опухолях некоторые авторы допускают экономную резекцию. В случае врастания в окружающие структуры оправданным считается комбинированное оперативное вмешательство. Общая 5-летняя выживаемость пациентов составляет от 74 до 89% [17—19].

При прогрессировании заболевания и в неоперабельных случаях при ALK-положительном статусе эффективным лекарственным препаратом является кризотиниб [10, 19, 20].

Материал и методы

В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина в период с 2000 по 2015 г. проходили лечение 11 больных с ВМО. Из них пациентов мужского пола было 3 (27,3%), женского — 8 (72,7%). Возраст пациентов варьировал от 2 до 49 лет, в среднем 20,1 года.

Правосторонняя локализация изменений имелась у 5 (45,5%) больных, левосторонняя — у 6 (54,5%). Чаще (7, или 63,6%) опухоли располагалась в верхних долях легкого. Поражение нижней доли было у 3 (27,3%) больных. В 1 (9,1%) случае опухоль располагалась в главном бронхе.

В большинстве случаев размер ВМО не превышал 7 см. В 1 (9,1%) наблюдении опухоль была до 18 см в диаметре. У 4 (36,4%) пациентов диаметр опухоли варьировал от 5 до 7 см, у 4 (36,4%) — от 3 до 5 см, и у 2 (18,2%) — был <3 см. Средний размер ВМО составил 5,4±2,5 см.

В большинстве (10, или 90,9%) случаев имелась периферическая локализация опухоли, из них в 4 (40%) новообразование располагалось субплеврально, в 5 (50%) — в глубине легочной ткани, и в 1 (10%) — выявлен централизованный процесс.

В наших наблюдениях бессимптомное течение заболевания отмечено у 7 (63,6%) пациентов. Ни у одного больного с периферической формой опухоли размером <5 см не было клинических проявлений. Симптомы заболевания отмечались при размере новообразования >5 см у 3 (60%) больных. Наблюдались одышка (2 больных), сухой кашель (1), слабость (2), гипертермия (1). В остальных 2 (40%) случаях при размере опухоли >5 см процесс протекал бессимптомно. При центральной клинико-анатомической форме у 1 (100%) больного имелась одышка.

На компьютерной томографии (КТ) периферические ВМО легких имели округлую (9) или неправильную форму (1), четкие ровные (5) или неровные бугристые контуры (5). Структура опухоли была преимущественно неоднородная за счет обызвествления в центральных отделах (7) (рис. 1), реже наблюдалась однородная структура (3). При этом характер контура опухоли и ее структура не зависели от размера новообразования.

Рис. 1. КТ органов грудной клетки, аксиальный срез. ВМО нижней доли правого легкого размером до 7 см с выраженной неоднородностью в структуре за счет кальцинатов (указаны стрелкой).

В 4 наблюдениях при внутривенном контрастировании ВМО интенсивно и неравномерно накапливали контрастный препарат. Плотность опухоли варьировала от 35 до 100 ед. H.

При ВМО размером >6 см в 3 случаях были признаки врастания опухоли в окружающие структуры (перикард, диафрагму, легочную ткань соседней доли). В 2 наблюдениях ВМО (центральная опухоль и периферическая с централизацией) развился ателектаз доли легкого.

При центральной форме ВМО с экзофитным характером роста бронхоскопия позволила получить материал для ИГХ-исследования и установить точный диагноз.

Трансторакальная пункционная биопсия под контролем КТ лишь у 1 пациента при помощи ИГХ-исследования позволила установить правильный диагноз.

Хирургическому лечению подверглись 10 больных с ВМО. Производились операции следующего объема: атипичная аппаратная резекция легкого (4), прецизионное удаление опухоли (2), лобэктомия (2) и пневмонэктомия (2) (см. таблицу).

Общая характеристика хирургических вмешательств при ВМО легких

У 3 пациентов с периферическими новообразованиями использовался торакоскопический доступ. Из них у 2 выполнено прецизионное удаление опухолей размером 2,3 и 3,5 см, расположенных в толще легочной паренхимы, и у 1 — аппаратная краевая резекция легкого по поводу субплевральной опухоли размером до 3 см.

Атипичная резекция легкого открытым доступом произведена 3 больным с расположением опухоли в плащевой зоне паренхимы размером от 3,0 до 6,5 см.

Лобэктомия выполнена 2 больным с ВМО при размерах 6 и 18 см. Показаниями послужили расположение опухоли в глубине легочной паренхимы и большой размер.

Пневмонэктомия осуществлена 2 больным в связи с широким врастанием в соседнюю долю легкого, у одного из которых также имелась централизация процесса.

У 3 (30%) больных операция носила комбинированный характер в связи с врастанием в окружающие структуры (2) и интимным сращением (1). Дополнительно были резецированы перикард (3), диафрагма (1) и легочная ткань соседней доли (1).

В 1 случае был использован косой тораколапаротомный доступ.

Клиническое наблюдение

Пациентка 36 лет поступила в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина с жалобами на выраженную слабость, стойкое повышение температуры тела до 38—40°. При КТ в нижних отделах правого гемиторакса определяется массивная неоднородная по структуре опухоль до 18 см в диаметре, которая поражает большую часть нижней доли правого легкого и широко врастает в диафрагму (рис. 2, 3). Выполнена трасторакальная биопсия опухоли под УЗИ-контролем. Гистологическое исследование: неэпителиальная опухоль. Принято решение о выполнении операции через косой тораколапаротомный доступ в шестом межреберье (рис. 4). Произведены нижняя лобэктомия справа, широкая резекция правого купола диафрагмы, пластика пластиной Gortex (рис. 5, 6). Объем кровопотери составил 2500 мл. Время операции 300 мин.

Рис. 2. КТ органов грудной клетки, аксиальный срез. ВМО нижней доли правого легкого размером до 18 см.

Рис. 3. КТ органов грудной клетки, фронтальный срез. ВМО нижней доли правого легкого.

1 — опухоль; 2 — печень.

Рис. 4. Интраоперационный вид ВМО нижней доли правого легкого после выполнения доступа и резекции диафрагмы.

1 — опухоль; 2 — область врастания в диафрагму; 3 — печень.

Рис. 5. Вид после удаления опухоли.

1 — средняя доля правого легкого; 2 — культя нижней легочной вены; 3 — резецированный участок диафрагмы; 4 — печень.

Рис. 6. Вид после удаления опухоли и выполнения пластики диафрагмы.

1 — средняя доля правого легкого; 2 — пластина Gortex; 3 — печень.

При ИГХ-исследовании диагностирована воспалительная миофибробластическая опухоль, ALK-позитивная.

Использование косого тораколапаротомного доступа в ситуациях, когда опухоль легкого занимает нижний отдел гемиторакса и имеются данные о поражении диафрагмы, мы считаем наиболее адекватным и безопасным. Как видно из представленного клинического наблюдения, это позволило под контролем зрения выделить опухоль из сращений, выявить и надежно перевязать источники кровоснабжения, произвести онкологически адекватную резекцию диафрагмы с последующей ее пластикой.

Медиастинальная лимфодиссекция была выполнена 3 пациентам с ВМО. Во всех случаях послеоперационное морфологическое исследование показало отсутствие поражения средостенных лимфатических узлов.

В наших наблюдениях у 1 больного после торакоскопического прецизионного удаления ВМО размером 2,3 см возникла рецидивная опухоль размером 4,1×3,0 см с инфильтрацией легочной ткани. При срочном исследовании удаленной прецизионно опухоли выявлено, что данное образование имеет строение веретеноклеточной мезенхимальной опухоли, установить степень злокачественности которой не представляется возможным. Плановое гистологическое исследование не позволило провести дифференциальный диагноз между лейомиоматозной гамартомой и ВМО. Окончательный диагноз был поставлен с лишь помощью ИГХ-исследования.

По нашему мнению, прецизионное удаление небольших периферических новообразований легких необходимо проводить с ограничениями. В случае отсутствия убедительных данных, подтверждающих доброкачественную природу образования, при срочном исследовании опухоли целесообразно выполнять анатомическую резекцию легкого. При технической возможности следует отдавать предпочтение широкой клиновидной аппаратной резекции легкого в пределах здоровых тканей. Если мелкие новообразования расположены вблизи сегментарных сосудов и бронхов, приоритетом является сублобарная анатомическая резекция легкого.

У пациентки с центральной экзофитной опухолью размером 1,3 см была выполнена эндоскопическая электродеструкция новообразования. В связи с отказом от хирургического лечения в течение 5 лет проводились многократные повторные процедуры электродеструкции по поводу продолженного роста.

Показатель общей 5-летней выживаемости составил 87% (рис. 7).

Рис. 7. Общая выживаемость больных ВМО легких.

Медиана времени наблюдения составила 101 мес, медиана выживаемости не достигнута.

Местный рецидив заболевания возник у 2 больных. Из них у 1 пациента рецидив выявлен через 22 мес после прецизионного удаления опухоли при использовании торакоскопического доступа. Данному больному выполнена повторная операция с применением торакотомного доступа в объеме лобэктомии. У второго больного, которому была произведена комбинированная пневмонэктомия слева с резекцией перикарда, через 44 мес была выявлена массивная рецидивная опухоль в заднем средостении с врастанием в нижнегрудной отдел пищевода, в связи с чем рекомендована симптоматическая терапия. Пациент умер через 14 мес после прогрессирования заболевания.

Морфологические и иммуногистохимические характеристики ВМО

ВМО были представлены новообразованиями округлой или овальной формы с четкими границами, на разрезе серого или бело-желтого цвета, плотной или плотноэластической консистенции, однородного или неоднородного вида, иногда с участками желтого цвета в центральных отделах (рис. 8). Внутри опухоли часто имелись дистрофические изменения и кальцинаты. Опухоль окружена тонкой капсулой, иногда воспалительные инфильтраты проникали в ткань легкого. Большие опухоли прорастали жировую клетчатку, висцеральную плевру или стенку бронха, врастали в окружающие структуры.

Рис. 8. ВМО нижней доли правого легкого размером 7 см на разрезе.

Микроскопически ВМО состояла из веретенообразных клеток с овальными гиперхромными ядрами, расположенными пучками среди коллагеновой стромы и сосудов. В строме опухоли наблюдалась диффузная инфильтрация лимфоцитами и плазмоцитами, имелись тучные и ксантомные клетки.

Срочное морфологическое исследование во время операции было выполнено в 4 случаях, что позволило в 3 наблюдениях установить правильный диагноз.

Несмотря на это, плановое гистологическое исследование не всегда давало возможность однозначно верифицировать диагноз. У 5 больных была установлена мезенхимальная веретеноклеточная опухоль, что потребовало выполнения ИГХ-исследования. Опухолевые клетки экспрессировали виментин, десмин, гладкомышечный актин, реже циклин D1. Клетки воспалительного инфильтрата экспрессировали CD43, CD138, CD117, CD20 и CD5. Индекс пролиферативной активности Ki-67 составил <5%. В 9 случаях ВМО при помощи ИГХ- и молекулярно-генетического исследования (FISH-реакция) определены мутации гена ALK. Экспрессия ALK в опухоли при ИГХ-исследовании обнаружена у 5 (55,6%) больных, у которых FISH-исследование выявило специфическую перестройку гена ALK, — реаранжировка 2-й хромосомы в области локализации гена ALK (2p23). ALK-позитивные опухоли имели размер от 2,3 до 18,0 см в диаметре и встречались у пациентов в возрасте от 2 до 49 лет. ALK-отрицательные опухоли были размером от 3,0 до 6,5 см, их диагностировали у лиц в возрасте от 8 до 34 лет. Среди опухолей с истинным врастанием в окружающие структуры в одном случае опухоль была ALK-отрицательная, в другом — ALK-положительная. Прогрессирование заболевания установлено у пациентки 10 лет с ALK-отрицательной опухолью размером 7×6 см, интимно и широко врастающей в перикард.

Заключение

Воспалительные миофибробластические опухоли легких являются редкими медленно растущими опухолями. Диагноз «воспалительные миофибробластические опухоли» трудно установить до операции из-за некоторого разнообразия рентгенологических проявлений и малой информативности биопсии. Следует предъявлять особые требования к соблюдению принципов радикальности при удалении данных опухолей, что обусловлено не всегда определенным их биологическим потенциалом (существует тенденция к инвазивному росту и врастанию в окружающие структуры), а также зачастую сложностями при установлении истинного морфологического диагноза. Из-за возможности агрессивного роста необходим тот же подход к хирургическому лечению, как и при других саркомах легкого. Прецизионное удаление данных опухолей несет в себе риски местного рецидива.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.