Несмотря на непрерывное совершенствование методов лечения рака желудка, его отдаленные результаты по-прежнему неутешительны [1]. Возникающие рецидивы у 20—40% больных после радикальных операций и сегодня остаются основной причиной смерти оперированных больных [2—4]. Вопрос целесообразности хирургического лечения рецидива рака желудка решен давно [5, 6]. Однако низкая резектабельность и высокая послеоперационная летальность, оставаясь сегодня актуальной проблемой желудочной хирургии и онкологии, не дают возможности широко использовать повторные операции даже в специализированных стационарах [7]. Благоприятные исходы и отдаленные результаты оцениваются лишь продолжительностью жизни и сроками без рецидивного периода [8, 9]. Кроме того, наряду с онкологическими аспектами остро стоит вопрос качества жизни оперированных больных, которое напрямую зависит от варианта реконструкции пищеварительного тракта [10]. Тяжелые диспепсические расстройства, часто возникающие после комбинированных операций, омрачают успехи желудочной хирургии и нередко приводят к смерти больных в отдаленном периоде без рецидива злокачественной опухоли [11]. Это обстоятельство служит поводом для дальнейшего совершенствования методологии повторных операций, технических приемов резекционного и реконструктивного этапа.
Цель исследования — создание концепции физиологической реконструкции в хирургии рецидива рака желудка.
Материал и методы
В период с 2012 по 2017 г. в НМИЦХ им. А.В. Вишневского выполнено 25 операций по поводу рецидива рака желудка. В исследуемой группе были 15 (60%) мужчин и 10 (40%) женщин, средний возраст составил 58 лет. В наших наблюдениях рецидив опухоли локализовался в зоне анастомоза у 11 (44%) пациентов, из них после гастрэктомии (ГЭ) — у 7, после дистальной и проксимальной резекции желудка — у 2. Рецидив рака в культе выявлен у 8 (32%) пациентов после дистальной, у 3 (12%) после проксимальной резекции желудка. Регионарный рецидив с ростом опухоли в ложе удаленного желудка (в лимфатических узлах) наблюдали у 3 (12%) больных: после ГЭ — у 2 и после проксимальной резекции — у 1. При анализе морфологического исследования после первичной операции аденокарцинома выявлена у 17 (68%) больных, перстневидно-клеточный рак — у 5 (20%), низкодифференцированный рак — у 3 (12%). Преобладал диффузно-инфильтративный и язвенно-инфильтративный рост опухоли, установленный у 18 (72%) пациентов. Метастазы в регионарных лимфатических узлах обнаружены у 16 больных, что свидетельствует о том, что первичный рак желудка у 64% диагностирован на III А—В стадии. Системная химиотерапия после первичной операции проводилась 19 (76%) пациентом. Сроки развития рецидива представлены в табл. 1.
Все злокачественные опухоли были гистологически верифицированы на догоспитальном этапе. Согласно онкологическим стандартам, проводили мультидисциплинарное обсуждение лечебной тактике, исходя из дооперационной оценки распространенности опухолевого процесса и ранее проведенного лечения. Рецидив рака проявлялся стенозом соустья у 8 (32%), кровотечением у 5 (20%), абдоминальным болевым синдромом у 3 (12%) больных. У 6 (24%) пациентов опухолевый рост без клинических проявлений выявили при контрольном эндоскопическом исследовании. Больных с подтвержденной генерализацией онкологического процесса в исследование не включали.
Повторные операции по поводу рецидива рака желудка были выполнены всем 25 пациентам. Объем операции и окончательной вид реконструкции представлены в табл. 2.
Рецидив опухоли распространялся на соседние органы и структуры у 16 (64%) пациентов, что повлекло за собой комбинированный характер операций. Чаще других резецировали поджелудочную железу и ободочную кишку — в 9 (36%), печень в 4 (16%), диафрагму в 3 (12%), легкое в 1 (4%) наблюдении. Рецидив рака послужил поводом для резекции чревного ствола у 1 (4%) пациента и воротной вены у 1 (4%) больной. Как видно из представленного материала, объем резекционного этапа был продиктован распространенностью опухолевого процесса. Мультивисцеральные резекции предполагали определенные трудности на реконструктивном этапе операции, который сводился к выбору пластического материала для восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта.
Методика реконструкции у больных с локализацией опухоли в зоне ЭЕА после ГЭ или в культе желудка после его дистальной резекции заключается в выборе сегмента тощей кишки для его интерпозиции между пищеводом и культей двенадцатиперстной кишки (ДПК). После мобилизации органов и определения объема резекции разобщали межкишечное соустье с последующим ушиванием дефектов тонкой кишки, а приводящую и отводящую петлю отсекали по границе здоровых тканей. При вовлечении в патологический процесс межкишечного анастомоза петлю по Брауну или отводящую Ру-петлю удаляли полностью.
Сегмент для повторной реконструкции формировали из отводящей петли, пересекая ее второй раз на 30—40 см дистальнее, с таким расчетом, чтобы его проксимальный конец можно было свободно подвести к пищеводу через отверстие в мезоколон. Проксимальный конец мобилизованной кишечной вставки соединяли с пищеводом, а дистальный — с культей ДПК. Приводящую петлю при этом переводили в ортотопическое положение и восстанавливали целостность тонкой кишки однорядным анастомозом конец в конец (рис. 1).
При высокой резекции пищевода на уровне нижнегрудного отдела, формируя ЭЕА трансхиатальным доступом, мы ни разу не столкнулись с дефицитом длины тощекишечного сегмента или его брыжейки, натяжением сосудистой ножки. Однако не всегда в качестве материала для гастропластики можно использовать изоперистальтический сегмент тощей кишки на сосудистой ножке. В случае обширной резекции или рассыпного типа ангиоархитектоники тощей кишки в качестве резервного пластического материала использовали сегмент поперечной ободочной кишки в изоперистальтическом положении. Если и этот вариант был невозможен, то завершали реконструкцию на петле по Ру. Таким образом, относительными противопоказаниями к редуоденизации считаем рассыпной тип ангиоархитектоники кишечника в совокупности с грубыми анатомическими изменениями в брюшной полости.
При необходимости субтотальной эзофагэктомии у больных без желудка выбор пластического материала осуществляли в пользу левой половины толстой кишки в изоперистальтическом положении с прямым дистальным колодуоденоанастомозом. Аргументами в пользу данной позиции являются, во-первых, благоприятная ангиоархитектоника левой половины ободочной кишки, позволяющая создать хорошо кровоснабжаемый трансплантат достаточной длины; во-вторых, изоперистальтическое положение сегмента, допускающее прямое соединение с ДПК без угрозы желчного рефлюкса (рис. 2, а).
При дефиците длины толстокишечного трансплантата или при его антиперистальтическом расположении редуоденизацию осуществляли посредством тонкокишечной вставки в изоперистальтическом положении с антирефлюксной целью (см. рис. 2, б). Мы не являемся сторонниками внутриплевральных анастомозов, считаем, что их применение в разы увеличивает риск фатального исхода в случае несостоятельности.
После резекции ЭГА применяем ЕГП по типу операции Merendino–Dillard. Считаем что, интерпонируемый сегмент в изоперистальтическом положении частично берет на себя резервуарную функцию желудка и препятствует обратному забросу пищи в пищевод.
Результаты
Оценку непосредственных результатов выполненных операций провели с учетом их завершенности, безопасности и радикальности. В отдаленные сроки оценивали продолжительность жизни и выживаемость повторно оперированных больных, а также функциональную эффективность выполненных реконструкций.
Хирургическое лечение в объеме R0 выполнено у 24 (96%) больным, в объеме R1 — у 1 (4%) больной, R2 — 0. В раннем послеоперационном периоде осложнения выявлены у 3 (12%) пациентов. Несостоятельность ЭЕА возникла у 1 (4%) больного, нагноение послеоперационной раны развилось у 1 (4%) пациента, в обоих наблюдениях осложнения купировали без повторной операции. Лишь 1 (4%) больному потребовалась релапаротомия на 9-е сутки ввиду некроза толстокишечного трансплантата, который резецировали с выведением питательной коло- и эзофагостомы. Летальных исходов не было. Значимым критерием в оценке повторной реконструкции явилась ее завершенность. Еще в 1 (4%) наблюдении после комбинированной экстирпации пищевода с резекцией зоны ЭЕА реконструкция осталась незавершенной по причине тотального дефицита висцерального пластического материала. Таким образом, на момент выписки у 2 (8%) больных повторная реконструкция оказалась незавершенной.
В отдаленном периоде под наблюдением находились 20 (80%) из 25 пациентов. Сроки наблюдения составили от 6 до 62 мес, в среднем – 27,0±2,5 мес. В группе наблюдения одногодичная выживаемость была 77%, 3-летняя — 67%, 5-летняя и более — 33%. Зафиксированная медиана выживаемости 36 мес (рис. 3).
От прогрессирования онкологического заболевания в разные сроки после повторной операции умерли 7 пациентов. Средняя продолжительность жизни умерших от прогрессирования опухолевого процесса составила 18,5±1,9 мес. У 2 больных смерть наступила не по причине рецидива злокачественной опухоли: 1 пациент умер от полиорганной недостаточности, вследствие кахексии, при отсутствии возможности питания через рот, и еще 1 пациент умер в отдаленном периоде от разрыва грудного отдела аорты.
Целями восстановительного этапа являлись улучшение качества жизни оперированных больных, нормализация их питательного статуса, устранение пищеварительных расстройств. Эти критерии легли в основу оценки функциональных результатов. Объективным критерием, характеризующим нормализацию пищеварения, служило увеличение массы тела, выявленное у 9 (81,8%) из 11 пациентов исследуемой группы. С учетом жалоб в отдаленном периоде клиническую оценку провели на основании патологических синдромов: агастральной астении и рефлюкс-эзофагита. Характерная клинико-лабораторная картина агастральной астении была отмечена у 8 (72,7%) больных. Она была легкой степени у 5 (62,5%) больных, тяжелой у 3 (37,5%). Рефлюкс-эзофагит, проявляющийся изжогой после погрешности в диете, зафиксирован у 6 (54,5%) больных. Заметим, что оперированные больные получали адъювантное химиотерапевтическое лечение и диспепсические расстройства могли быть отчасти обусловлены токсическим действием лекарственных препаратов.
При контрольном рентгенологическом исследовании в отдаленном периоде у пациентов с включенной ДПК зафиксированы порционный тип эвакуации из трансплантата в нижележащие отделы пищеварительного тракта и нормальная скорость пассажа по кишечнику (рис. 4).
Функциональный результат реконструктивных операций в отдаленном периоде оценили по 3-балльной модифицированной шкале Visick с учетом самочувствия пациентов, динамики их питательного статуса, наличия тех или иных пищеварительных расстройств. Результаты представлены в табл. 3.
В группу с хорошим функциональным результатом отнесены больные без клинических проявлений болезней оперированного желудка, хотя и отмечавшие периодически диспепсические нарушения после погрешности в диете. Больные окрепли, прибавили в массе тела, аппетит был хороший.
Результат считали удовлетворительным у тех больных, у которых в отдаленные сроки после операции сохранились, хотя и менее выраженные, клинические проявления пищеварительных расстройств. К удовлетворительному результату лечения отнесены также случаи смерти пациентов по причине, не связанной с повторной операцией и ее последствиями. Функциональный результат оценивали как плохой, когда у больных оставались или рецидивировали проявления пищеварительных расстройств, выраженные порой в той же степени, что и до повторной операции. Таким же образом оценены случаи незавершенной реконструкции, когда больные продолжали питание через стому.
Таким образом, физиологическая реконструкция пищеварительного тракта предполагает реализацию следующих принципов:
1) одномоментность и завершенность— т. е. выполнение в полном объеме резекционного и реконструктивного этапов в ходе одной операции с обязательным восстановлением полноценного питания через рот, не прибегая к разгрузочным и питательным стомам;
2) редуоденизация— восстановление пассажа по ДПК;
3) еюно (коло)гастропластика— пластическое замещение перемещенным сегментом тощей или толстой кишки на ножке целого желудка или его части.
Хирургическая тактика при повторных операциях отличается особой взвешенностью и рациональностью. Это продиктовано тяжестью исходного состояния больного и необходимостью в сложных условиях преднамеренно снизить риски неблагоприятного исхода. В таких условиях при восстановлении пищеварительного тракта оправдана щадящая хирургическая тактика для того, чтобы больной перенес необходимый объем вмешательства. Реконструкцию выполняют наиболее простым для хирурга и наименее травматичным для больного способом (оперативным приемом или маневром), что соответствует принципу минимальной достаточности.
Обсуждение
Следует признать, что сегодня, несмотря на достижения хирургии, лучевой и лекарственной терапии, развитие рецидива рака желудка зачастую считается фатальным событием. Расширение границ оперативного метода заведомо создает неблагоприятные условия для пищеварительной системы, нанося глубокий функциональный и морфологический ущерб ее органам, а возникающие нарушения перерастают в патофизиологическую проблему оперированного организма [12].
Давно известны и до сих пор неоспоримы принципы онкохирургии [13]: онкологическая адекватность, характеризующая радикальность операции, максимальная безопасность, отвечающая строгим показаниям к выбору и методу хирургического вмешательства и высокая функциональность, оценка которой не всегда адекватна в желудочной хирургии. Основной особенностью операций при рецидиве рака желудка является необходимость индивидуализации вмешательства в зависимости от первичной операции и распространенности онкологического процесса в условиях резко измененной топографии внутренних органов. Естественно, что в этих условиях вопросу физиологии пищеварения отводится второстепенное значение, принося его в жертву требованиям онкологии [14].
Изучение последствий хирургических вмешательств показало, что у большинства больных, излечившихся от злокачественной опухоли, развиваются различные по тяжести болезни оперированного желудка, обусловленные полным удалением органа и выключением из пищеварения ДПК [15, 16]. Частота этих осложнений весьма вариабельна и составляет от 1,7 до 94,0%. [17]. В ряде случаев они могут становиться причиной летального исхода без рецидива злокачественного процесса [11]. Единственной профилактической мерой является совершенствование реконструктивного этапа операции как при первичном раке желудка, так и при его рецидиве. Современное периоперационное обеспечение хирургической технологии позволяет реализовать на практике сложные варианты реконструкции, направленные на компенсацию пищеварения и улучшение качества жизни больных.
Считаем, что реконструктивные операции с пластическим замещением желудка и включением в пассаж ДПК более всего соответствуют нормальной физиологии, так как создают условия для порционного поступления пищи в тонкую кишку и предупреждают рефлюкс-эзофагит. Об этом свидетельствуют результаты повторных операций, демонстрирующие исчезновение или значительное ослабление симптомов болезней оперированного желудка.
Заключение
Сформулированные принципы физиологической реконструкции пищеварительного тракта в силу своей универсальности образуют методологическую основу не только первичных, но и повторных операций на желудке. Реализация этих принципов на практике является сложной оперативно-технической задачей, требующей от хирурга поливалентности в отношении всех способов гастро- и эзофагопластики и позволяющей даже в критической онкологической ситуации выбрать наиболее рациональный вариант реконструкции с хорошим функциональным результатом.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Д.В.Р., В.А.К.
Сбор и обработка материала — Д.В.Р., В.А.К.
Статистическая обработка — В.А.К.
Написание текста — Д.В.Р., В.А.К.
Редактирование — Д.В.Р.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare n conflict of interest.
Сведения об авторах
Ручкин Д.В. — https://orcid.org/0000-0001-9068-3922, e-mail: ruchkindmitry@gmail.ru;
Козлов В.А. — https://orcid.org/0000-0002-4926-116X
Автор, ответственный за переписку: Ручкин Дмитрий Валерьевич — e-mail: ruchkindmitry@gmail.ru
Ручкин Д.В., Козлов В.А. Реконструктивная хирургии при рецидиве рака желудка. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2019;8(5):340-347. https://doi.org/10.17116/onkolog20198051340