Инородные тела трахеи и бронхов встречаются нередко, чаще у детей. Инородными телами могут быть любые мелкие предметы: косточки плодов, зерна, монеты, мелкие части игрушек, кнопки, булавки и т. д. У взрослых инородные тела попадают в дыхательные пути чаще при алкогольном опьянении. Возможно попадание в дыхательные пути зубных протезов, кусочков пищи, рвотных масс и др. [1, 2].

В ряде случаев инородное тело может либо внедриться в стенку трахеи, либо флотировать в ее просвете. При вдохе инородное тело проникает глубже и проходит в основном в правый главный бронх, так как он шире левого и является практически продолжением трахеи [7].

Клиническая картина зависит от уровня внедрения, степени обтурации дыхательных путей и характера инородного тела. Мелкие предметы могут проникать в бронхи, вызывая их обструкцию, которая может быть трех видов: сквозная, вентильная, полная. При сквозном виде посторонний предмет частично заполняет просвет бронха и не вызывает выраженных нарушений дыхания. При вентильной закупорке воздух может попадать в легкое при вдохе, однако при выдохе просвет бронха несколько суживается и инородное тело плотно обтурирует дыхательный путь. В результате клапанного механизма обструкции может развиваться эмфизема легкого. При полной закупорке дыхательного пути наступает ателектаз сегмента или доли легкого [5, 6]. Острые, тонкие инородные тела могут вклиниться в стенку гортани, трахеи или бронхов, вызывая кашель и выраженную боль при глотании. В дальнейшем в месте внедрения инородного тела может развиться воспалительный процесс, в редких случаях — инкапсуляция инородного тела [3].

При наличии инородного тела в трахее и бронхах показано удаление его через естественные пути — проводится трахеобронхоскопия под общей анестезией. На первом этапе для удаления давно аспирированного инородного тела могут быть использованы Nd: YAG-лазерная деструкция, электрокоагуляция, криотерапия, аргоноплазменная коагуляция, применяемые с целью деструкции окружающих инородное тело грануляций и фиброзной ткани. Затем инородное тело извлекается с использованием эндоскопических щипцов или петли. При глубоком залегании и длительном пребывании инородного тела, выраженном нарушении внешнего дыхания, а также в случае неудачных попыток его удаления при бронхоскопии производят срочную трахеотомию. Дальнейшие попытки эндоскопического удаления постороннего предмета производят через трахеотомическое отверстие, т. е. при нижней трахеобронхоскопии [4].

Приводим клиническое наблюдение наличия инородного тела в просвете сегментарного бронха нижней доли правого легкого.

Пациент К., 19 лет, студент, житель Московской области, обратился 22.06.16 в МНИОИ им. П.А. Герцена с жалобами на приступообразный кашель при интенсивной физической нагрузке, временами сопровождающийся кровохарканьем.

Считает себя больным с 11.05.16, когда при интенсивной физической нагрузке (пациент занимается бегом) возник приступ кашля, который сопровождался появлением алой крови в мокроте. Ранее подобных эпизодов не отмечено. Приступ кашля самостоятельно купировался через несколько минут. Пациент обратился к районному терапевту, который направил его на госпитализацию в МГКБ им. С.П. Боткина с предварительным диагнозом: правосторонняя нижнедолевая бронхопневмония, кровохарканье.

При обследовании в МГКБ им. С.П. Боткина: общее состояние пациента удовлетворительное, по данным общего и клинического анализов крови воспалительной патологии не выявлено, гипертермия отсутствовала.

Проведены инструментальные методы обследования: мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), видеобронхоскопия и ангиопульмонография. По данным МСКТ органов грудной клетки (от 12.05.16): в области B8 и B9 нижней доли правого легкого выявлена зона снижения пневматизации по типу «матового стекла» с множественными мелкими очагами. Бронхи не расширены, проходимы. Сосуды в этой зоне прослеживаются в виде расширенных линейных структур. В остальных отделах с двух сторон легочные поля прозрачны, легочный рисунок не изменен. Трахея без особенностей. Бронхи проходимы, не деформированы. Средостение не расширено, не смещено. Лимфатические узлы средостения не увеличены. Заключение: бронхопневмония передне- и наружнобазальных сегментов (В8 и В9) нижней доли правого легкого (рис. 1).

При ангиопульмонографии (от 14.05.16) выявлены диффузные изменения вдоль переднего и наружного сегментарных бронхов нижней доли правого легкого. Выявленные изменения не контрастируются, сосудистой мальформации не отмечено. Заключение: картина подозрительна на наличие ретенционных кист нижней доли правого легкого.

При видеобронхоскопии (от 15.05.16) патологии бронхиального дерева не выявлено.

Больной в течение 1 нед находился в терапевтическом отделении МГКБ им. С.П. Боткина, где получал гемостатическую терапию (дицинон 2 мл внутривенно 2 раза в день). Состояние оставалось удовлетворительным, повторных эпизодов кровохарканья не было, пациент выписан 16.05.16.

Однако через несколько дней после выписки из стационара пациент вновь при физической нагрузке отметил возникновение дискомфорта в правой половине грудной клетки, сопровождавшегося приступообразным кашлем и появлением мокроты с примесью алой крови. Пациент обратился к пульмонологу в РНЦХ им. Б.В. Петровского, где ему было рекомендовано пройти дообследование у фтизиатра и онколога. Больной консультирован фтизиатром (03.06.16), активный туберкулезный процесс не выявлен. Дальнейшее дообследование проводилось по онкологической программе в связи с подозрением на центральный рак нижней доли правого легкого.

Пациент самостоятельно обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена в июне 2016 г., где по данным КТ (от 16.06.16) в S_VIII—IX нижней доли правого легкого выявлено объемное образование с полостью распада.

Видеобронхоскопия от 22.06.16: гортань подвижна, не изменена, просвет трахеи и бронхов слева до 5—6-го порядка проходим, без особенностей. Справа: главный бронх проходим. Бронхи верхней и средней доли свободны. В области устья сегментарного бронха B9 нижней доли определяется инородное тело (колосок травы, соцветие) длиной до 1,5 см, коричневого цвета, с острыми шипами, расположенными под углом, которые впиваются в стенки бронха и создают эффект вклинения (рис. 2).

Решено выполнить эндоскопическое удаление инородного тела. При помощи биопсийных щипцов произведено его извлечение, проходимость сегментарного бронха B9 восстановлена. Непосредственно после удаления инородного тела из дистальных отделов сегментарного бронха поступило умеренное количество слизисто-гнойного секрета. Выполнено промывание бронхов раствором диоксидина (10 мл). Осложнений после удаления инородного тела не отмечено (см. рис. 2). Пациент выписан из стационара под динамическое наблюдение с рекомендацией контрольного обследования через 1,5 мес.

Данный клинический пример свидетельствует о необходимости тщательного детального осмотра трахеобронхиального дерева у пациентов с локальной бронхопневмонией не только на предмет наличия онкологической патологии, но и для исключения вклинившихся инородных тел трахеи или бронхов с вторичным воспалительным процессом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Телегина Лариса Валентиновна — д-р мед. наук, ст. науч. сотр. отд-ния эндоскопии; e-mail: telarissa@mail.ru