Введение

Хирургическое вмешательство остается наиболее радикальным методом лечения пациентов с ранними стадиями немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ), а также широко применяется в рамках мультимодального лечения при местно-распространенных опухолях [1, 2]. В большинстве современных практических рекомендаций ведущих онкологических сообществ не отражено влияние клинико-анатомической формы на тактику лечения рака легкого. Вместе с тем центральная локализация опухоли требует дифференцированного подхода к лечению. Такие частые осложнения центрального НМРЛ, как легочное кровотечение и обтурационный пневмонит, в значительной степени ограничивают использование химиолучевой терапии. Принимая во внимание данную особенность, а также сам факт наличия такого жизнеугрожающего состояния, как легочное кровотечение, проблема выполнения хирургического вмешательства становится более актуальной.

С другой стороны, при центральном раке легкого возможность выполнения радикальной операции может быть ограничена распространением опухоли на главный бронх. В этих случаях для достижения чистого края (R0) резекции успешно выполняют бронхопластические лобэктомии [3, 4], которые, в свою очередь, в отличие от пневмонэктомии, не сопряжены с существенным снижением функциональных резервов больных и ухудшением качества жизни [5]. Однако при переходе опухоли на устье главного бронха и трахею выполнить радикальную, органосохраняющую операцию становится еще сложнее. У тщательно отобранных пациентов в качестве таких вмешательств могут применяться бронхопластические лобэктомии с резекцией бифуркации трахеи. Ввиду необходимости тщательной оценки показаний и противопоказаний к подобным операциям, технической сложности, высокого риска серьезных осложнений оперативные вмешательства с резекцией бифуркации трахеи выполняются крайне редко и только в высококвалифицированных центрах.

Особенностью подобных оперативных вмешательств является удаление протяженного сегмента трахеобронхиального дерева, что создает большее натяжение на зону анастомозов, чем при стандартных бронхопластических лобэктомиях, что приводит к повышению частоты развития таких грозных осложнений, как несостоятельность швов и декомпенсированный стеноз анастомозов. Именно поэтому торакальные хирурги предлагают различные приемы и способы для уменьшения натяжения на зону анастомозов. В этом отношении весьма перспективной представляется методика видеоассистированной медиастинальной лимфаденэктомии (ВАМЛА), не только как наиболее точного метода N-стадирования и лимфодиссекции, но и как способа выделения трахеи и бронхов для уменьшения натяжения на зону анастомоза. Кроме того, в послеоперационном периоде необходимо быть готовым к профилактике и лечению тяжелых нехирургических осложнений (тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), пневмония), которые развиваются существенно чаще, чем после стандартных анатомических резекций легкого [6—8].

В данной статье мы бы хотели представить свой опыт лечения больных осложненным центральным НМРЛ, прооперированных в Центре интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2» (ЦИПиТХ ГМПБ №2) в объеме верхней лобэктомии справа с резекцией бифуркации трахеи, выполненной из комбинированного цервико-торакотомного доступа.

Клинический случай 1

Пациент К., 66 лет, поступил 26.06.22 в отделение торакальной хирургии ЦИПиТХ ГМПБ №2 с жалобами на кашель с отхождением слизистой мокроты с примесью крови. Индекс массы тела — 24,49 кг/м², индекс Чарльсона — 4 балла, стаж курения — 45 пачка/лет. Из анамнеза было известно, что пациент считал себя больным с февраля 2022 г., когда отметил появление кашля с отхождением мутной мокроты с прожилками крови, субфебрильную лихорадку до 38 °C. При спиральной компьютерной томографии (СКТ) органов грудной клетки от 07.02.22 нельзя было исключить неопластический процесс в верхней доле правого легкого. По данным фибробронхоскопии (ФБС): обтурация просветов сегментарных бронхов верхней доли правого легкого за счет инфильтративно-перибронхиальной опухоли с экзофитным компонентом и переходом инфильтрации на правый главный бронх (ПГБ) до трахеобронхиального угла, и проксимальную часть промежуточного бронха (устья среднедолевого бронха (СДБ) и правого нижнедолевого бронха (ПНДБ) интактны) (рис. 1).

Рис. 1. Эндофотографии пациента К. от 10.06.2022.

Здесь и на рис. 3, 5, 7, 9, 12: ПГБ — правый главный бронх, ЛГБ — левый главный бронх, ПВДБ — правый верхнедолевой бронх, СДБ — среднедолевой бронх, ПНДБ — правый нижнедолевой бронх.

При МСКТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием от 10.06.22 была выявлена обтурация просвета B3 патологической тканью. Кроме того, складывалось впечатление об утолщении дистального отдела ПГБ и промежуточного бронха с умеренной деформацией просвета. Лимфатические узлы средостения не увеличены. При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов брюшной полости и головного мозга данных за гематогенное метастазирование получено не было. При спирометрии ОФВ 1 (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду) — 2,83—90,7%, жизненная емкость легких (ЖЕЛ) — 4,68—112,04%, индекс Тиффно — 80,29%. Эхокардиография (ЭхоКГ): фракция выброса (ФВ) — 67%, давление в легочной артерии не повышено.

Таким образом, в ходе обследования был верифицирован центральный плоскоклеточный рак правого верхнедолевого бронха (ПВДБ) с переходом на ПГБ и правый трахеобронхиальный угол, осложненный легочным кровотечением IA степени, установлена стадия cT4N0M0, функциональное обследование не выявило существенных отклонений.

28.06.22 пациенту выполнена бронхопластическая верхняя лобэктомия справа с циркулярной резекцией бифуркации трахеи из комбинированного цервико-торакотомного доступа. С целью инвазивного N-стадирования и для мобилизации трахеи произведена цервикотомия, видеоассистированная медиастинальная лимфаденэктомия (ВАМЛА). Выделены передняя и боковые стенки шейного и грудного отдела трахеи, правого и левого главного бронхов, удалены ЛУ 2-4R и 4L групп, при срочном гистологическом исследовании которых не получено данных об опухолевом процессе.

Затем в положении больного на левом боку выполнена боковая торакотомия справа в четвертом межреберье. В корне верхней доли правого легкого определялось плотное образование около 30 мм в диаметре. Завершена лимфодиссекция. Для мобилизации легкого серповидным разрезом вскрыт перикард ниже легочной вены. После пересечения сосудов верхней доли правого легкого, непарной вены и разделения междолевых щелей на два хрящевых кольца выше бифуркации пересечена трахея, по первому межкольцевому промежутку пересечен левый главный бронх, промежуточный бронх пересечен над устьем среднедолевого бронха. При макроскопической оценке расстояние от опухоли до краев резекции более 10 мм, при срочном гистологическом исследовании в краях резекции опухолевые клетки не обнаружены. Выполнен анастомоз между трахеей и левым главным бронхом: задняя стенка — непрерывный шов пролен 3/0, передняя стенка — отдельные узловые швы PDS 3/0. Ввиду большого натяжения при попытке формирования анастомоза между трахеей и промежуточным бронхом было принято решение выполнить анастомозирование промежуточного бронха с левым главным бронхом по типу «конец-в-бок» непрерывным швом пролен 3/0 (рис. 2). Из клетчатки переднего средостения сформирован лоскут на питающей ножке, который проведен под верхней полой веной и фиксирован вокруг анастомоза. Установлено 2 дренажа к куполу плевральной полости. Подбородок фиксирован к груди наводящим швом Dargofil 0. Время оперативного вмешательства составило 420 мин.

Рис. 2. Схематичное изображение оперативного вмешательства пациента К.

Оперативное вмешательство выполнялось в условиях тотальной внутривенной анестезии с однолегочной вентиляцией. На этапах формирования трахеобронхиального и межбронхиального анастомозов газообмен осуществлялся при помощи комбинации методик «шунт-дыхание» и апноэтической оксигенации. Показатели сатурации и капнографии оставались в пределах нормативных значений.

Ранний послеоперационный период протекал гладко, дренажи удалены на 9-е и 10-е сутки послеоперационного периода. Фиксирующие подбородок швы удалены на 10-е сутки послеоперационного периода. При контрольной бронхоскопии — швы анастомозов состоятельны, ткани соустьев покрыты налетами фибрина.

13.07.22 пациент в удовлетворительном состоянии был выписан на амбулаторное лечение с диагнозом «центральный плоскоклеточный рак правого верхнедолевого бронха с распространением на трахеобронхиальный угол и промежуточной бронх pT4N0M0, IIIA стадия (R0)». Однако перед началом проведения адъювантной химиотерапии 01.08.22 при СКТ диагностирована тромбоэмболия в артериях базальной пирамиды нижней доли левого легкого. При бронхоскопии — без признаков несостоятельности швов, компенсированная деформация левого главного бронха (ЛГБ). Назначена терапия пероральными антикоагулянтами, противоопухолевое лечение отложено. Несмотря на терапию, кашель с течением времени усиливался, при контрольной бронхоскопии 16.08.22 (на 49-е сутки после операции) выявлена поздняя несостоятельность швов анастомоза трахеи/ЛГБ (рис. 3) без признаков бронхо-плеврального сообщения: при СКТ легкое оставалось расправленным, свободной жидкости и газа в плевральной полости и средостении выявлено не было.

Рис. 3. Компьютерная томограмма органов грудной клетки и эндофотографии, выполненные в ходе бронхоскопии.

Определяется несостоятельность швов анастомоза трахеи/ЛГБ у пациента К.

На фоне инфузионной, противовоспалительной, ингаляционной и антибактериальной терапии удалось добиться положительного эффекта: по данным бронхоскопии от 03.11.22 выявлено уменьшение интенсивности воспаления, заживление несостоятельности швов анастомоза, отмечен рост единичной грануляции розового цвета по линии шва анастомоза «промежуточный бронх-левый главный бронх» (ПрБр-ЛГБ).

Через 6 мес после операции пациент прошел подробное контрольное обследование. По данным СКТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием от 10.01.23: признаков ТЭЛА не выявлено. КТ-картина послеоперационных изменений (вероятно, поствоспалительных) в нижней доле правого легкого, гиповентиляции средней доли (рис. 4).

Рис. 4. Контрольные компьютерные томограммы пациента К. от 10.01.23.

При ФБС от 11.01.23: компенсированная рубцово-грануляционная деформация дистального отдела трахеи в зоне анастомоза с ЛГБ. Анастомоз ЛГБ/промежуточного бронха состоятельный, деформирован за счет фиброза. Субкомпенсированное сужение среднедолевого бронха (СДБ) за счет транспозиции, фиброзной деформации (рис. 5). В ходе обследования данных о прогрессировании опухоли или местном рецидиве не получено.

Рис. 5. Эндофотографии, полученные в ходе контрольной бронхоскопии пациента К. от 11.01.23.

Клинический случай 2

Пациент И., 64 года, 08.11.22 поступил в отделение торакальной хирургии ЦИПиТХ ГМПБ №2 в экстренном порядке с жалобами на кашель с отхождением мокроты с примесью крови, одышку при физической нагрузке с элементами стридорозного дыхания. Индекс массы тела — 26,85 кг/м², индекс Чарльсона — 4 балла, стаж курения — 40 пачка/лет. Из анамнеза было известно, что в течение последних 3 мес пациент отмечал появление одышки при физических нагрузках и сухой кашель, в связи с чем 17.10.22 выполнена СКТ органов грудной клетки, по данным которой в корне правого легкого выявлено патологическое образование. Проходил обследование амбулаторно, в ходе бронхоскопии случился эпизод легочного кровотечения объемом около 200 мл, выполнен консервативный гемостаз. В связи с риском рецидива легочного кровотечения больной в экстренном порядке доставлен в ГМПБ №2. В отделении торакальной хирургии пациенту назначено консервативное гемостатическое лечение, начато комплексное обследование.

При МСКТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием от 10.11.22: в просвете трахеи по правой стенке, начинаясь на 31 мм выше карины и распространяясь на ПГБ, ПВДБ, промежуточный бронх, определяется патологическая ткань с активным накоплением контрастного вещества размерами 43×21×17 мм. Просвет ПВДБ окклюзирован. Справа в прикорневом отделе S2 определяется тканевое образование, неоднородно накапливающее контрастное вещество размерами 29×28×29 мм (вероятно, внутридолевой отсев опухоли). Лимфатические узлы средостения не увеличены (рис. 6). По данным МСКТ органов брюшной полости и головного мозга вторичных изменений не выявлено.

Рис. 6. Компьютерные томограммы пациента И. от 10.11.22.

По данным ФБС от 10.11.22: инфильтративно-перибронхиальная опухоль ПВДБ с субтотальным сужением и экзофитным компонентом, имеется переход инфильтрации на ПГБ, правый трахеобронхиальный угол, на 2 полукольца трахеи и проксимальную часть промежуточного бронха (рис. 7). При гистологическом исследовании: умеренно-дифференцированный плоскоклеточный рак.

Рис. 7. Эндофотографии, полученные в ходе бронхоскопии пациента И. от 10.11.22.

Здесь и на рис. 10, 12: ПрБ — промежуточный бронх.

При спирометрии выявлены значительные отклонения параметров ФВД: ОФВ 1=2,06 л–61%, ЖЕЛ=4,61–102%, индекс Тиффно=59%. ЭхоКГ от 14.11.2023: ФВ=61%, давление в легочной артерии — 27—32 мм рт.ст.

Несмотря на консервативную терапию, в ходе госпитализации легочное кровотечение рецидивировало, в связи с чем было принято решение 15.11.22 выполнить бронхопластическую верхнюю лобэктомию справа с циркулярной резекцией бифуркации трахеи из комбинированного цервико-торакотомного доступа по принципам, описанным в первом клиническом наблюдении. Однако у данного пациента мы стремились еще больше мобилизовать трахею в шейном и грудном отделе, для того чтобы сформировать анастомоз промежуточного бронха с трахеей (рис. 8).

Рис. 8. Схематичное изображение оперативного вмешательства пациента И.

После исключения стадии N3 при ВАМЛА операция была продолжена из боковой торакотомии справа в четвертом межреберье. Завершена лимфодиссекция. Для мобилизации легкого серповидным разрезом вскрыт перикард ниже легочной вены. После обработки сосудов верхней доли правого легкого, резекции непарной вены, блуждающего нерва и разделения междолевых щелей на четыре хрящевых кольца выше бифуркации пересечена трахея, по первому межкольцевому промежутку пересечен левый главный бронх, промежуточный бронх — над устьем средне-долевого бронха. При макроскопической оценке расстояние от опухоли до краев резекции более 7 мм, при срочном гистологическом исследовании в краях резекции опухолевые клетки не обнаружены. Выполнен анастомоз между трахеей и левым главным бронхом: задняя стенка — непрерывный шов пролен 3/0, передняя стенка — отдельные узловые швы PDS 3/0 (рис. 9).

Рис. 9. Интраоперационные фотографии на этапе формирования анастомоза трахея/ЛГБ.

ВПВ — верхняя полая вена.

На два кольца краниальнее анастомоза на границе хрящевой и мембранозной стенки трахеи сформировано отверстие в трахее около 1,5 см. Затем сформирован анастомоз по типу «конец-в-бок» между промежуточным бронхом и трахеей непрерывным швом пролен 3/0 (рис. 10).

Рис. 10. Интраоперационные фотографии этапа формирования анастомоза трахеи/ПрБ.

Из клетчатки переднего средостения сформирован лоскут на питающей ножке, который проведен под верхней полой веной и фиксирован вокруг анастомозов. Установлено 2 дренажа к куполу плевральной полости. Подбородок фиксирован к груди наводящими швами Dargofil 0. Время оперативного вмешательства составило 390 мин.

На 2-е сутки после операции у пациента развился острый респираторный дистресс-синдром с формированием интерстициального отека легких, что потребовало лечения в условиях отделения кардио-респираторной реанимации, неинвазивной вентиляции легких в режиме High Flow, FiO2 — 0,7 в течение 6 дней. Кроме того, пациент получал кардиотропную терапию в связи с признаками некоронарогенного инфаркта миокарда (ОИМ II типа). Дренажи удалены на 8-е и 9-е сутки послеоперационного периода. Фиксирующие подбородок швы сняты на 11-е сутки. При контрольной бронхоскопии — анастомозы широкие состоятельные, по линии швов частичное наложение нежного налета фибрина.

Благодаря комплексной терапии в условиях многопрофильного стационара с тяжелыми нехирургическими осложнениями удалось успешно справиться в короткие сроки, и на 19-е сутки после операции пациент был выписан в удовлетворительном состоянии с диагнозом «центральный плоскоклеточный рак правого верхнедолевого бронха с распространением на правый трахеобронхиальный угол, pT4N1M0 IIIA (R0) стадия». В период с декабря 2022 по март 2023 г. прошел 3 цикла адъювантной полихимиотерапии по схеме «карбоплатин + паклитаксел».

Через 5 мес после операции пациент прошел контрольное обследование. При СКТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием данных за ТЭЛА не получено. В области анастомозов патологическая ткань не определялась. Легкие воздушны, без участков гиповентиляции (рис. 11). При бронхоскопии анастомозы состоятельные, широкие, без признаков местного рецидива (рис. 12).

Рис. 11. Компьютерные томограммы органов грудной клетки пациента И. от 07.03.23.

Рис. 12. Эндофотографии, полученные в ходе бронхоскопии пациента И. от 07.03.2023.

По данным спирометрии от 09.03.23 зарегистрирован существенный прирост показателей функции внешнего дыхания (см. таблицу). В ходе госпитализации данных о прогрессировании опухоли или местном рецидиве не получено. Активно респираторных жалоб пациент не предъявлял. Продолжено динамическое наблюдение.

Динамика показателей ФВД у пациента И.

Результаты и обсуждение

На сегодняшний день наиболее эффективным методом лечения больных НМРЛ I—IIIA стадии является хирургическое вмешательство, что особенно актуально для пациентов с осложненным центральным раком. Согласно последним клиническим рекомендациям, выполнение органосохраняющих, в том числе бронхопластических, операций показано всем больным при наличии анатомической возможности [1, 2]. Однако при распространении опухоли на устье главного бронха и бифуркацию трахеи хирургическое лечение, в том числе первым этапом в рамках мультимодального подхода, применяется значительно реже, ввиду необходимости тщательного подбора больных, технической сложности, высокой частоты развития осложнений, а также особенностей послеоперационного ведения.

Важным фактором, подтолкнувшим нас к выполнению оперативных вмешательств в представленных клинических наблюдениях, стало наличие у пациентов легочного кровотечения, которое у больного И. носило жизнеугрожающий характер. Согласно данным литературы, легочное кровотечение встречается у 30—60% больных центральным раком легкого [9] и у 74% больных с опухолями трахеобронхиальной локализации [10].

При выборе варианта реконструкции бифуркации трахеи мы, опираясь на опыт отечественных и зарубежных коллег [7, 8, 11], остановились на вариантах формирования анастомоза трахеи с левым главным бронхом и промежуточного бронха с трахеей или с левым главным бронхом. Вариант формирования анастомоза по методике Миамото представился нам наименее изученным [12].

Резекция протяженного участка трахеобронхиального дерева приводит к механическому натяжению на зону формируемого анастомоза, что, в свою очередь, может привести к ишемии, несостоятельности швов и/или стенозу анастомоза. В литературе описано несколько хирургических маневров, которые позволяют сместить оставшуюся часть легкого краниально на 2—4 см [13]. В представленных случаях мы, опираясь на работу B. Broussard и соавт. [14], использовали цервикотомию не только в качестве стандартного доступа для медиастиноскопии, но и для мобилизации передних и боковых стенок шейного отдела трахеи. Таким образом, в подобных случаях методика ВАМЛА позволяет не только обеспечить максимально точное инвазивное N-стадирование и выполнить лимфодиссекцию, но и добиться прецизионного выделения дистальных отделов трахеи и левого главного бронха с сохранением их кровоснабжения, что существенно уменьшает натяжение в зоне анастомозов [15]. Кроме того, как и многие другие авторы [14, 16], мы выполнили разделение нижней легочной связки, серповидное рассечение перикарда. Всем больным по завершении хирургического этапа выполнялась фиксация подбородка к груди с целью ограничения подвижности трахеи на время заживления анастомозов.

Большинство исследователей склоняется к тому, что во избежание формирования бронхоплевральной фистулы необходимо укрывать анастомоз тканевым лоскутом [14, 17]. Чаще всего используют лоскуты из широчайшей, передней зубчатой, большой грудной мышц и жировые лоскуты, такие как сальник и клетчатка переднего средостения [18, 19]. При всей привлекательности мышечных лоскутов вопрос о выборе оптимального способа укрытия анастомозов в области бифуркации трахеи до конца не решен. У вышеописанных больных для укрытия анастомоза мы использовали тимо-жировой лоскут [19, 20], что, на наш взгляд, улучшило условия для заживления сложных анастомозов, а у пациента К. (первое клиническое наблюдение) предотвратило формирование бронхоплеврального сообщения на фоне поздней несостоятельности швов анастомоза.

Бронхопластические лобэктомии с реконструкцией бифуркации трахеи сопряжены с высоким риском развития тяжелых нехирургических осложнений. Так, по данным литературы, острый респираторный дистресс-синдром встречается у 2,9—20% больных после оперативных вмешательств с резекцией бифуркации трахеи, ТЭЛА — в 1,3—5% случаев [7, 8, 21]. В представленных клинических наблюдениях нам пришлось столкнуться с серьезными нехирургическими осложнениями (ОРДС, ТЭЛА, ОИМ II типа), с которыми удалось успешно справиться благодаря слаженной работе многопрофильного стационара, усилий врачей специализированной кардио-респираторной реанимации. Такой подход позволил не только выписать пациентов в удовлетворительном состоянии, но и провести пациенту И. необходимую адъювантную химиотерапию в установленные сроки.

Заключение

Таким образом, в представленных клинических случаях мы продемонстрировали успешный опыт лечения больных осложненным центральным НМРЛ, прооперированных в объеме бронхопластической верхней лобэктомии справа с резекцией бифуркации трахеи. Выбор в пользу комбинированного цервико-торакотомного доступа позволил одновременно выполнить как максимально корректное N-стадирование, так и мобилизацию трахеи и ЛГБ на всем их протяжении по передним и боковым стенкам с сохранением основных источников кровоснабжения, благодаря использованию современной модификации медиастиноскопии — ВАМЛА. Такой подход обеспечил не только соблюдение всех онкологических принципов хирургического вмешательства, но и существенное уменьшение натяжения на зону анастомозов, что принципиально важно для достижения удовлетворительных ближайших, функциональных и онкологических результатов при выполнении лобэктомии с резекцией бифуркации трахеи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.