Рак желудка сохраняет ведущие позиции в структуре онкологической патологии в мире и Российской Федерации. В структуре заболеваемости он занимает 4-е место (6,7%), по показателю смертности — 2-е место (10,7%) [1]. Несмотря на неутешительные результаты хирургического лечения, оно продолжает применяться в качестве единственного метода более чем у 70% больных. В то же время, в большинстве зарубежных стран стандартом лечения местно-распространенного рака желудка и кардиоэзофагеального рака является применение в комбинации с хирургическим лечением неоадъювантной и/или адъювантной терапии [2, 3]. В России имеются единичные публикации по применению неоадъювантной химиолучевой терапии в комбинации с расширенными оперативными вмешательствами [4, 5].

Больной С., 1944 г. р. (71 год), госпитализирован в абдоминальное отделение МРНЦ 14.06.16. Считает себя больным в течение 5 мес, жалобы на общую слабость, затруднение прохождения твердой пищи, икоту после еды, снижение массы тела на 10 кг. Общее состояние больного удовлетворительное, кожные покровы обычного цвета. Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Общий анализ крови, биохимический анализ крови и общий анализ мочи в пределах нормы.

При рентгенографии выявлена инфильтративная опухоль проксимального отдела желудка с распространением на нижнюю треть пищевода, неравномерное сужение просвета абдоминального сегмента протяженностью 3 см, супрастенотическое расширение пищевода (рис. 1, а).

При ЭФГДС выявлена блюдцеобразная опухоль субкардиального отдела желудка с распространением на кардию и нижнюю треть пищевода. Взята биопсия, гистологическое заключение: фрагменты слизистой оболочки пищевода и желудка с инвазивным ростом умереннодифференцированной аденокарциномы (рис. 2, а).

На серии СКТ органов брюшной полости определяется неравномерное утолщение стенки проксимального отдела желудка по малой кривизне до 18 мм с признаками перехода на абдоминальный сегмент пищевода. Наружные контуры в зоне поражения неровные, мелкоузловые, достаточно четкие. Визуализируются единичные лимфатические узлы в гепатогастральной связке диаметром до 7 мм. Заключение: рак проксимального отдела желудка с распространением на абдоминальный сегмент пищевода Т3—4а (рис. 3, а).

На основании данных обследования установлен клинический диагноз: рак проксимального отдела желудка с распространением на нижнюю треть пищевода сТ4аN0M0. Дисфагия 2-й степени. Сопутствующая патология: атеросклероз аорты, коронарных артерий; постоянная форма мерцательной аритмии, нормосистолия; артериальная гипертензия II степени, риск высокий. НК 2А. ФК 2; хронический обструктивный бронхит.

Учитывая распространенность опухоли, ex consilium было рекомендовано комплексное лечение. На первом этапе, с 20.06. по 20.07.16, проведена неоадъювантная химиолучевая терапия в СОД 46 Гр по 2 Гр за фракцию на фоне постоянного приема капецитабина 3000 мг/сут за 2 приема и оксалиплатина 150 мг внутривенно капельно в 1-й и 21-й дни курса. Применяли трехпольное облучение с углами наклона оси справа — 30—60°, слева — 10—40° и слева сзади — 90—160°. Облучение осуществлялось высокоэнергетическими фотонами на ускорителе электронов «Philips SL 20».

В течение курса химиолучевой терапии имела место гастроинтестинальная и гематологическая токсичность I степени (тошнота и тромбоцитопения). Показатели общего и биохимического анализов крови до начала, в процессе проведения и после окончания химиолучевой терапии представлены в таблице.

Больной был выписан 20.07.16 в удовлетворительном состоянии.

Контрольное обследование проведено в августе 2016 г.

При ФГДС пищевод не изменен. Кардия визуально не изменена, подвижна, проходима свободно. В субкардиальном отделе по малой кривизне определяется блюдцеобразная опухоль. Дистальные отделы желудка, луковица двенадцатиперстной кишки и постбульбарные отделы не изменены.

При рентгенологическом исследовании желудка по сравнению с данными от 15.06.16 отмечается улучшение проходимости, контуры пищевода более четкие, ровные, абдоминальный сегмент пищевода представляется интактным (см. рис. 1, б).

На серии СКТ органов брюшной полости, по сравнению с данными от 30.05.16, сохраняется неравномерное утолщение проксимальной трети желудка по малой кривизне с признаками перехода на абдоминальный сегмент пищевода до 18 мм. В динамике отмечаются исчезновение супрастенотического расширения просвета пищевода выше уровня опухоли, появление слоистости в нижних отделах опухоли в желудке и уменьшение протяженности распространения по желудку приблизительно на 2 см. Наружные контуры в зоне поражения неровные, мелкоузловые, достаточно четкие. Сохраняются единичные лимфатические узлы в гепатогастральной связке диаметром до 7 мм (без динамики) (см. рис. 3, б).

Больной госпитализирован в абдоминальное отделение МРНЦ 29.08.16 для хирургического лечения. После предоперационной подготовки 06.09.16 больной был оперирован. При ревизии печень, брюшина, отдаленные группы лимфатических узлов без особенностей. Опухоль проксимального отдела желудка по малой кривизне без признаков вовлечения серозной оболочки и распространения на абдоминальный сегмент пищевода. Произведена гастрэктомия с лимфаденэктомией в объеме D2. При срочном морфологическом исследовании в проксимальном крае резекции опухолевых клеток не обнаружено. Сформирован позадиободочный пищеводно-кишечный анастомоз с межкишечным соустьем по Ру. Продолжительность операции составила 190 мин, кровопотеря — 150 мл. Каких-либо особенностей, которые можно было бы связать с предшествующей химиолучевой терапией, не отмечено.

При гистологическом исследовании операционного материала в кардиальном отделе желудка определяется циркулярная эрозия 3×2 см, толщина стенки желудка в ее проекции 0,8 см, стенка плотная, светло-серая с плохо различимыми слоями, частично покрыта многослойным плоским эпителием или метаплазированным эпителием желудка с очаговой дисплазией, на большом протяжении наблюдается грануляционная ткань без покровного эпителия. В подслизистом и мышечном слоях выявлены многочисленные очаги миксоидной соединительной ткани с многоядерными гигантскими клетками, очаговой лимфоплазмоклеточной и гранулоцитарной инфильтрацией. Вне описанного образования слизистая желудка с признаками хронического атрофического гастрита, очаговой тонкокишечной метаплазии и очаговой дисплазии эпителия. Края резекции интактны. В исследованных 24 лимфатических узлах (группа № 1 — 1, группа № 2 — 5, группа № 3 — 11, группа № 4 — 2, группа № 7 — 5) опухоли не обнаружено. В 3 из 11 лимфатических узлов группы № 3 — очаги распространенного склероза, липоматоз, остальные имеют обычное строение. Патоморфологическая картина соответствует проявлениям лечебного патоморфоза IV степени (по Г. А. Лавниковой) и grade 1А (K. Becker и соавт., 2003 [6]) (см. рис. 2, б—г).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 9-е сутки после операции.

Контрольное обследование в апреле 2017 г. (10 мес после начала лечения). Состояние удовлетворительное, по данным ФГС, СКТ органов грудной и брюшной полостей прогрессирования опухолевого процесса не выявлено.

Наибольшую критику неоадъювантной терапии вызывает отсрочка выполнения основного метода лечения — хирургического, особенно в тех случаях, когда опухоль не отвечает на проводимую терапию S. Blank и соавт. [7] в 2013 г. опубликовали отдаленные результаты лечения 607 больных местно-распространенным раком (сT4a/b или N+) пищевода (111 больных), кардиоэзофагеальной зоны (293) и желудка (203). «Респонденты», т. е. случаи, когда в препарате наблюдали менее 10% резидуальной опухоли, составили 29% (76 больных). Медиана выживаемости у них составила 43,5 мес; у «нереспондентов» — 24,3 мес; при немедленном хирургическом лечении — 20,8 мес. Таким образом, авторы продемонстрировали достоверное увеличение показателя выживаемости у «респондентов» и равные показатели выживаемости у «нереспондентов» и при хирургическом лечении.

В многоцентровом рандомизированном исследовании CROSS изучалась эффективность неоадъювантной химиолучевой терапии (СОД 42,4 Гр за 23 фракции на фоне еженедельного введения карбоплатина и паклитаксела) по сравнению с хирургическим лечением. В исследование были включены 368 больных раком пищевода и кардиоэзофагеальной зоны. При медиане наблюдения 84 мес, медиана общей выживаемости была статистически достоверно выше при комбинированном лечении (48,6 и 24,0 мес соответственно), в том числе когда опухоль имела строение аденокарциномы (43,2 и 27,1 мес) [2]. Авторы заключили, что у больных раком пищевода и кардиоэзофагеальной зоны неоадъювантная химиолучевая терапия достоверно улучшает отдаленные результаты лечения и должна рассматриваться как стандартный метод лечения.

До последнего времени не был дан ясный ответ на вопрос: имеет ли преимущества неоадъювантная химиолучевая терапия по сравнению с химиотерапией и следует ли стремиться к достижению полной морфологической регрессии опухоли?

В многоцентровом рандомизированном исследовании [8] проводился сравнительный анализ эффективности неоадъювантной химиотерапии (цисплатин, фторурацил, лейковорин; 2,5 цикла) и химиолучевой терапии (та же схема химиотерапии, 2 цикла; лучевая терапия СОД 30 Гр за 15 фракций на фоне цисплатина и этопозида) у больных местно-распространенным кардиоэзофагеальным раком. Исследование не было завершено в связи с недостаточным набором больных (включены 126 больных). При проведении химиолучевой терапии авторы достоверно чаще наблюдали полную морфологическую регрессию опухоли (pCR 15,6 и 2%, р=0,03); 3-летняя выживаемость составила 47,4 и 27,7%, р=0,07. Авторы отмечают, что все 8 больных с полной морфологической регрессией опухоли живы без признаков рецидива заболевания.

H. Cho и соавт. [9] проанализировали данные о 22 больных с полной морфологической регрессией первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов после неоадъювантной химиотерапии. Преобладали клиническая III—IV стадия (86%, включая 32% больных с морфологически подтвержденной IV стадией), низкая степень дифференцировки (62%) и инфильтративные формы (64%) опухоли. Во всех случаях была выполнена радикальная операция с лимфаденэктомией D2/D3. При медиане наблюдения 76 мес метастазы были выявлены у 3 больных. Пятилетняя общая и безрецидивная выживаемость составила 85 и 75%, а в случае III—IV стадии — 83 и 72% соответственно. Авторы заключили, что в случае полной морфологической регрессии опухоли после неоадъювантной терапии больные имеют очень высокие показатели выживаемости.

Таким образом, комбинированные подходы к лечению местно-распространенных опухолей верхних отделов ЖКТ перспективны, способны приводить к полной и выраженной морфологической регрессии опухоли и улучшать результаты лечения больных, что подтверждает представленное клиническое наблюдение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Скоропад Виталий Юрьевич — д-р мед. наук;