В большинстве случаев рак яичников возникает из предшествующих доброкачественных или пограничных эпителиальных опухолей. Первичный рак яичников составляет около 4—5% всех опухолевых поражений яичников [1]. В период с 2000 по 2013 г. распространенность рака яичников в России выросла с 44,7 до 68,1 на 100 000 населения [2].

Высокая смертность от этого заболевания объясняется агрессивными биологическими свойствами злокачественных опухолей яичников, их способностью к рецидивированию и обширному метастазированию практически всеми известными путями: непосредственный рост с последующим прорастанием соседних органов, диссеминация по органам малого таза и брюшной полости, метастазирование по кровеносным и лимфатическим сосудам [3].

Наиболее часто (в 66—88% случаев) первичное выявление опухоли яичников происходит на III—IV стадии. В поздних стадиях опухоль, инфильтрируя смежные органы, характеризуется чрезвычайно злокачественным течением с плохим прогнозом, массивным регионарным и отдаленным метастазированием [4].

Своевременная диагностика рака яичников крайне трудна из-за латентного клинического течения болезни, выражающегося чаще всего в отсутствии специфических признаков заболевания и проявлении лишь симптомов общего характера (недомогание, слабость, снижение аппетита, желудочно-кишечный дискомфорт и т. д.) [1, 5, 6].

Частота метастазирования рака яичников в различные органы при первичной диагностике составляет, по разным данным, от 52 до 93%. При эпителиальных опухолях яичников происходит быстрая и массивная диссеминация по висцеральной и париетальной брюшине малого таза и брюшной полости. Диссеминировать могут даже небольшие первичные опухоли. Их клетки слущиваются с поверхности опухоли и благодаря дыхательным движениям перемещаются вместе с жидкостью по всей брюшной полости [7]. Чаще всего имплантационные метастазы рака яичников локализуются в прямокишечно-маточном углублении, вдоль латеральных каналов, на капсуле печени, в правом поддиафрагмальном пространстве, на брыжейках и кишечных петлях, а также в большом сальнике. Большой сальник по частоте метастазирования находится на втором месте (60—80%), на третьем — лимфатические узлы (в первую очередь регионарные — парааортальные (15—20%) на уровне поясничных позвонков), метастазы в плевре встречаются в 5% случаев [8—10]. Частота метастазирования опухолей яичника в различные группы лимфатических узлов описана многими авторами [11]. По данным W. Cliby и соавт. [12], при наличии лимфогенных метастазов изолированное поражение тазовых лимфатических узлов было отмечено у 27,5% больных, только парааортальных — у 33,5%, тазовых и парааортальных — у 33,5%, паховых — у 5,5%.

Лимфогенное метастазирование как первый этап диссеминации более характерен для герминогенных опухолей. Наряду с нарушением нормального оттока лимфы с увеличением проницаемости канцероматозно измененной брюшины появляется асцит, в дальнейшем присоединяется плеврит, чаще правосторонний [7].

Особое внимание необходимо уделить определению степени распространенности заболевания, поскольку от стадии процесса зависит тактика дальнейшего лечения. Международной федерацией гинекологов и акушеров (FIGO) была предложена классификация, которая отражает степень распространения ракового процесса яичника. Различают четыре стадии рака яичников (табл. 1)

На агрессивность течения и прогноз заболевания влияет также степень дифференцировки опухоли: Grade I — высокодифференцированная; Grade 2 — умереннодифференцированная и Grade 3 — низкодифференцированная опухоль [7].

На ранних стадиях заболевания (IA и IB) рак яичников эхографически визуализируется как кистозное образование с единичными сосочковыми разрастаниями и с нечеткими контурами. На стадиях IС и II выявляются обширные папиллярные разрастания, иногда с нарушением целостности капсулы кисты, а в позадиматочном пространстве определяется небольшое количество асцитической жидкости. По данным цветового допплеровского картирования (ЦДК) в солидном компоненте образования отмечается снижение индексов резистентности (ИР <0,6) и пульсации (ИП <1,0). Однако необходимо дальнейшее уточнение порогов чувствительности и специфичности данных показателей [19—22].

При генерализованных стадиях рака яичников (III и IV), по данным ультразвукового исследования (УЗИ), в малом тазу определяется неправильной формы опухолевый конгломерат кистозно-солидного строения с размытыми границами и разрастаниями по наружному контуру. В 70—80% случаев выявляется асцит, зачастую удается диагностировать прорастание опухоли в матку, визуализировать метастазы в виде инфильтратов и узлов солидной структуры на париетальной брюшине дугласова пространства, поражение большого сальника, регионарных лимфатических узлов и брюшины [22, 23].

В литературе приведены противоречивые сведения относительно диагностической точности УЗИ в определении стадии рака яичников. По мнению Р.А. Хвастунова и соавт. [24], чувствительность ультразвуковой диагностики в выявления рака яичников составила 84,1%, а чувствительность в определении стадии заболевания —всего 67,2% [24].

В то же время, по результатам исследования W. Henrich и соавт. [25], УЗИ обладает высокими диагностическими показателями в дооперационном стадировании рака яичников. При определении размера опухоли чувствительность составила 87%, при наличии асцита — 97%, при карциноматозе брюшины — 96%, при инвазии мочевого пузыря — 99%, при поражении кишечника — 98%, при оценке поражения тазовых лимфатических узлов чувствительность была низкой — 8%. По данным М.Е. Синициной [26], наилучшие показатели при дооперационном стадировании рака яичников ультразвуковым методом получены при I и IV стадии. Точность составила 98,8 и 97,5% соответственно. Более низкие показатели точности выявлены при II — 97,1% и III стадии — 89,9%.

Так, например, в случае отсутствия асцита, поражения большого сальника и брюшины диагностировать рак неувеличенных яичников нередко бывает крайне сложно. При этом И.М. Болдогоева [27] отмечает, что для рака яичника, развивающегося в неувеличенном яичнике, наиболее часто (в 86,4%) диагноз устанавливается в III—IV стадии процесса.

Развитие опухоли в неувеличенном или незначительно увеличенном яичнике характеризуется маловыраженными ультразвуковыми признаками. К ним относятся неоднородность структуры яичника и неровность его контуров. По результатам М.Е. Синициной [26], опухолевые изменения в неувеличенных яичниках при УЗИ определяются в виде солидного образования с отражениями пониженной либо смешанной интенсивности. В редких случаях на этом фоне визуализируются мелкокистозные включения. Автор считает, что в случае определения по данным УЗИ незначительно увеличенных или не увеличенных в размерах яичников, диагноз рака яичников должен основываться на выявлении ультразвуковых признаков генерализации злокачественного процесса, к которым относятся канцероматоз брюшины, асцит, метастазы в лимфатических узлах и/или печени [26, 28].

Необходимо также отметить, что на начальных стадиях рака яичников достоверных эхографических критериев не существует. Некоторые авторы выделяют следующие эхографические признаки, которые позволяют заподозрить рак яичников:

— выраженная асимметрия размеров яичника;

— частичное исчезновение контура увеличенного яичника;

— наличие образования, которое характерно для фолликула или ретенционной кисты любого размера у пациенток в постменопаузе;

— наличие свободной жидкости в позадиматочном пространстве у женщин в период постменопаузы или у женщин вне овуляции;

— появление патологических зон гиперваскуляризации с деформацией сосудистого рисунка в яичнике [29—31].

При выявлении одного из перечисленных признаков необходимо динамическое ультразвуковое наблюдение в течение 1—2 мес. В случае наличия двух и более признаков необходима срочная консультация онкогинеколога, исследование уровня опухолевых маркеров СА 125 и НЕ 4.

При подозрении на заболевание яичников рекомендуется выполнение комплексного УЗИ органов брюшной полости с целью уточнения степени распространенности процесса. Необходимо оценить наличие асцита, структуру большого сальника, наличие метастазов в печени, увеличение лимфатических узлов, а также исследовать почки для исключения обструкции мочевыводящих путей [32—34].

По данным УЗИ, метастазы в печени визуализируются в виде одиночных или множественных, гипо- или изоэхогенных очагов, которые окружены анэхогенным ободком. Размеры метастазов варьируют от 0,5 до 10 см и более, в центре больших узлов могут наблюдаться очаги некрозов. Использование ЦДК открывает дополнительные возможности для выявления метастазов в печени. Выделяют два варианта ультразвуковой картины метастазов: гиперваскулярные и гиповаскулярные метастазы. Трудности диагностики метастазов в печени возникают при визуализации мелких метастатических узлов (менее 0,5 см), а также метастатического поражения большого сальника и брюшины малого таза, в особенности при раздутых газом петлях кишки и ожирении. Выявление метастазов в забрюшинных лимфатических узлах затрудняется также из-за спаечно-инфильтративного процесса [23].

Метастазы в лимфатических узлах, как правило, гипоэхогенные, могут иметь гетерогенную структуру за счет некроза, кальцинатов или частичной инфильтрации лимфатических узлов [35]. По данным С. Tempany и соавт. [34], чувствительность и специфичность УЗИ в визуализации метастазов в забрюшинных лимфатических узлах составляют 32 и 93% соответственно; в визуализации метастазов в печени — 57 и 98% соответственно.

Существует ограниченное число публикаций, посвященных оценке диагностической точности трансабдоминального УЗИ в визуализации метастатического поражения большого сальника [8, 36, 37]. В одном из первых исследований M. Conte и соавт. [37], в которое были включены небольшое число пациентов, точность УЗИ в диагностике метастатического поражения большого сальника составила 83,7%.

A. Testa и соавт. [36] проанализировали результаты исследования большого числа пациенток с опухолями малого таза и продемонстрировали, что УЗИ обладает высокими диагностическими показателями в определении метастазов рака яичников в большом сальнике. Чувствительность, специфичность, точность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов в их исследовании составили 95, 87,7, 91,9, 91,3 и 92,7% соответственно. Метастазы в большом сальнике визуализируются как гипоэхогенное диффузное утолщение сальника («omental cake») [37]. Отмечено, что обширная инфильтрация опухолью приводит к утолщению, которое может визуализироваться гиперэхогенным [8, 36].

По данным М.Е. Синициной [26], наиболее высокие показатели чувствительности УЗИ выявлены при диагностике метастазов в мягких тканях передней брюшной стенки в области пупочного кольца и паховых лимфатических узлах — 100%, по брюшине малого таза — 92%, в надключичных лимфатических узлах — 90% и в большом сальнике — 89%.

Однако B. Karlan и соавт. [38] отмечают, что диагностическое значение трансвагинального УЗИ в визуализации метастазов в брюшине малого таза и брюшной полости не может быть определено в связи с тем, что ультразвуковая картина данного поражения не была описана [38]. В то же время A. Kurtz и соавт. [39] сообщают, что трансабдоминальное УЗИ визуализировало все типы вовлечения брюшины с высокой специфичностью исследования. Но в связи с низким разрешением трансабдоминальное УЗИ не выявляло милиарной диссеминации в отличие от трансвагинального или трансректального УЗИ. L. Savelli и соавт. [40] использовали следующие диагностические критерии карциноматоза брюшины по данным УЗИ:

— наличие дискретных, солидных гипоэхогенных узловых образований, не зависящих от перистальтических движений и находящихся на брюшине малого таза;

— плотные гипоэхогенные тяжи ткани, имитирующие петли кишечника;

— свободная жидкость в брюшной полости независимо от ее количества либо появления;

— визуализация утолщенного или ригидного большого сальника по данным трансабдоминального УЗИ.

Основываясь на этих критериях, авторы выявили карциноматоз брюшины по результатам трансвагинального УЗИ у 88% пациентов, что позволило им сделать вывод о том, что трансвагинальное УЗИ — высокоэффективный метод диагностики карциноматоза брюшины. При этом С. Tempany и соавт. [34] сообщают, что УЗИ при визуализации метастазов брюшины выявило низкие показатели чувствительности (69%) и высокие показатели специфичности (93%).

D. Fischerova [41] отмечает, что визуализировать метастазы в париетальной брюшине или большом сальнике легче, чем выявить метастазы в брыжейке или висцеральной брюшине. Качество диагностики обычно улучшается, когда присутствует значительное количество свободной жидкости в брюшной полости, и снижается, когда спаянные петли кишечника препятствуют визуализации брыжейки или опухоль имеет выраженное распространение, в результате чего границы инфильтрации большого сальника не различимы от кишечника и/или карциноматоза париетальной брюшины [42].

Таким образом, остается целый ряд нерешенных вопросов об использовании УЗИ в диагностике рака яичников и оценке его распространенности. Кроме того, достаточно противоречивы данные относительно использования УЗИ в диагностике метастазов различной локализации.

Использование бимануального влагалищно-абдоминального и ректовагинального исследований не всегда позволяет констатировать факт наличия образования яичников. В связи с этим огромное значение приобретает использование в диагностике рака яичников УЗИ.

В последние годы значительно выросла разрешающая способность ультразвуковой аппаратуры, что позволило широко применять УЗИ в онкогинекологии. В настоящее время, пожалуй, нет другого объективного визуального метода, который применяли бы так широко не только с диагностический целью, но и для выбора объема оперативного вмешательства, планирования самостоятельной гормональной и лучевой терапии, контроля за эффективностью химиотерапии и лучевого лечения, динамического контроля за больными после хирургического или комбинированного лечения, выявления рецидива заболевания. Однако, несмотря на высокую разрешающую способность метода, частота ошибок при установлении топического диагноза у больных с новообразованиями в малом тазу, а также при определении характера и распространенности опухолевого процесса продолжает составлять от 10 до 30% [2, 28].

Для улучшения качества диагностики онкогинекологических заболеваний мы провели сравнительный анализ ультразвуковых заключений результатов операционных находок и морфологических исследований препаратов.

В МНИОИ им. П.А. Герцена за период с 2008 по 2015 г. обследовали и прооперировали 500 пациенток c раком яичников в возрасте от 21 года до 69 лет, всем больным до операции было проведено УЗИ. Распределение пациенток по стадиям TNM представлено в табл. 2.

Пациенткам выполняли ультразвуковое сканирование малого таза (по стандартной методике: трансабдоминальное сканирование с тугим наполнением мочевого пузыря, затем трансвагинальное сканирование с опорожненным мочевым пузырем), брюшной полости, забрюшинного пространства (парааортальная область, области общих, наружных и внутренних подвздошных сосудов), надключичных и паховых областей на ультразвуковых аппаратах экспертного класса Logic 9 (GE, США) и Acuson Antares («Siemens», США) с использованием трех типов датчиков (конвексного с частотой 2—4 МГц, линейного — 7—9 и 9—12 МГц, а также внутриполостного — 5—8 МГц).

В задачи УЗИ у пациенток с подозрением на рак яичников входило определение:

— один или оба яичника поражены опухолью;

— наличие инфильтрации брюшины малого таза;

— наличие асцита, плеврита;

— метастатическое поражение печени, лимфатических узлов забрюшинного пространства, надключичных и паховых областей;

— вовлечение в опухолевый процесс большого сальника и наличие диссеминации по брюшине.

В ходе обследования обращали внимание на наличие диссеминатов в большом сальнике и на брюшине.

В большинстве случаев диссеминаты выявляли в виде узлов до 10 мм в диаметре.

Если у больной в брюшной полости имеется небольшое или умеренное количество свободной жидкости, задача несколько облегчается. При наличии жидкости рядом с диссеминатами петли кишечника поднимаются кпереди, и опухолевые узлы на париетальной брюшине, капсуле печени или селезенки, петлях кишечника или наружной стенке желудка становятся видны в виде изоэхогенных, гиперэхогенных или кистозных очаговых образований разного размера, фиксированных к брюшине или капсуле органа. Большой сальник (в положении больной лежа на спине) вытесняется асцитом к передней брюшной стенке в верхний этаж брюшной полости, что значительно облегчало визуализацию опухолево-измененного сальника. Инфильтраты в малом тазу при УЗИ визуализировались как гипоэхогенные образования, расположенные в дугласовом кармане, а также на париетальной брюшине в виде гипо- и изоэхогенных стелющихся образований, протяженностью от 12—14 мм и более, толщиной от 3—5 до 13—25 мм. В брюшной полости инфильтраты визуализировались как на висцеральной, так и на париетальной брюшине в виде гипоэхогенных стелющихся разрастаний различной протяженности.

Поражение яичников опухолью в большинстве случаев выражалось в их увеличении. По структуре опухоли были солидными у 270 (54%) пациенток, солидно-кистозными у 75 (15%) пациенток, кистозными у 100 (20%) пациенток, кистозно-солидными у 55 (11%) пациенток. В 9% случаев отмечено наличие выраженных вторичных метастатических проявлений (асцит, поражение большого сальника, плеврит, измененные забрюшинные лимфатические узлы и т. д.). Рак неувеличенных яичников выявлен нами у 73 (14,6%) больных. Несмотря на то что сами яичники были не увеличены, при прицельном УЗИ удалось выявить признаки их опухолевого поражения, которое выражалось в неровности и нечеткости наружного контура, наличии кистозных включений у пациенток в постменопаузе, выявлении неправильной формы разрастаний в кистозных образованиях или на поверхности яичника.

Вторично измененные забрюшинные лимфатические узлы визуализировались как единичные или организованные в цепочки, увеличенные умеренно гипоэхогенные лимфатические узлы. Метастазы рака яичников в печени визуализировались как кистозно-солидные или солидные изо- и/или гипоэхогенные очаги разного размера.

По результатам предоперационного УЗИ из 500 пациенток у 458 (91,6%) отмечено двустороннее поражение яичников, а у 42 (8,4%) женщин — одностороннее поражение яичника.

Результаты распространенности опухолевого процесса до оперативного лечения при эхографии представлены в табл. 3.

При сравнении данных УЗИ до оперативного лечения с операционными находками получены следующие результаты. У 102 (20,4%) пациенток с раком яичников при предоперационном УЗИ не выявлен измененный большой сальник. Из них у 87 (85,3%) больных с выявленным раком яичников не было асцита или визуализировалось небольшое количество жидкости, локализованной в полости малого таза за маткой, что не позволило визуализировать большой сальник. Отсутствие жидкости способствовало установлению неполного диагноза и занижению степени распространенности опухолевого процесса. У 7 (6,9%) пациенток измененный сальник был коротким и подпаян к передней брюшной стенке. У 8 (7,8%) пациенток при наличии асцита изменения сальника были выявлены только интраоперационно.

У 185 (37%) пациенток при первичной дооперационной диагностике выявленные диссеминаты на брюшине, в 43 (8,6%) случаях диссеминаты на брюшине не визуализированы. В 177 (35,4%) случаях одним из наиболее часто встречающихся диссеминатов был диссеминат на париентальной брюшине в дугласовом пространстве. При наличии небольшого количества жидкости за маткой при интраполостном исследовании этот диссеминат хорошо визуализировался. В 8 (1,6%) случаях диссеминаты выявлены в других анатомических областях (капсула печени, брюшина латеральных каналов, на стенке прямой кишки и т. д.). Среди 43 (8,6%) пациенток, у которых не были выявлены диссеминаты, у 37 (86%) они имели 8—10 мм в диаметре, а выпот в брюшной полости и малом тазу был минимальным, что и не позволило их визуализировать.

У 23 (4,6%) больных раком яичников на дооперационном этапе не выявлены метастазы в печени. У 3 (13,1%) из них метастазы выглядели как кистозные образования и были ошибочно приняты за обычные кисты печени, а у 20 (86,9%) больных очаги при первичном осмотре не визуализировались, так как были малого размера и по структуре изоэхогенны паренхиме печени. У 46 (9,2%) пациенток не выявлены метастазы в забрюшинных лимфатических узлах, из них у 6 (13%) метастазы отмечались в обтураторных областях, которые не визуализировались при УЗИ, так как находились за костными структурами, непроницаемыми для ультразвука. В 32 (69,6%) наблюдениях лимфатические узлы до 10 мм в диаметре находились в парааортальной области и по структуре были изоэхогенны относительно окружающей забрюшинной клетчатки, что не позволило их визуализировать.

Применительно к ультразвуковой диагностике, в онкогинекологии неполным диагноз считают в том случае, если не распознаны осложнения опухолевого процесса и не выявлены сопутствующие заболевания. Частично ошибочный диагноз обусловлен отсутствием необходимой информации о распространении опухолевого процесса: степени специфической инфильтрации соседних органов и тканей, наличие метастатического поражения большого сальника, билатерального вовлечения в процесс яичников, метастатического поражения лимфатических узлов.

Нередко причиной ошибочных заключений при ультразвуковой диагностике опухолевых заболеваний внутренних женских половых органов является недостаточная осведомленность врача, проводящего исследование, о патологических процессах, которые могут протекать в том или другом органе. Высококвалифицированный врач должен знать симптоматику, а также диагностические и дифференциально-диагностические эхографические критерии каждого гинекологического заболевания, т. е. быть хорошо подготовленным как в области ультразвуковой диагностики, так и в онкогинекологии.

Диагностическое отделение должно быть оснащено ультразвуковыми аппаратами высокой разрешающей способности с полным комплектом широкополосных датчиков со сменными частотами ультразвукового излучения, а для выполнения трансвагинального исследования необходимо иметь в комплекте панорамные датчики с углом сканирования 180—220° и возможностью допплеровских исследований. Целесообразно более широкое внедрение в клиническую практику таких ультразвуковых методик, как ЦДК, с измерением кривых скоростей кровотока, потоковое допплеровское сканирование и 3D—4D-сканирование.

1. Ультразвуковой метод высокоэффективен в диагностике первичных опухолей яичников.

2. Ультразвуковой метод является ценным в диагностике опухолевого поражения большого сальника и брюшины малого таза при раке яичников.

3. Ультразвуковой метод недостаточно эффективен в диагностике метастатического поражения печени и забрюшинных лимфатических узлов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: A.Н.В., С.О.С., Л.А.М.

Сбор и обработка материала: А.Н.В., Л.А.М.

Статистическая обработка: А.Н.В., К.В.И.

Написание текста: А.Н.В.

Редактирование: С.О.С., Е.Г.Н., О.В.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Востров Александр Николаевич — канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд-ния ультразвуковой диагностики;