Почечно-клеточный рак (ПКР) занимает одно из ведущих мест в мире по заболеваемости среди злокачественных новообразований мочеполовой системы, в 2012 г. зарегистрировано более 337 тыс. первичных больных ПКР и 143 369 пациентов умерли от этого заболевания [1].
В России в 2015 г. зарегистрировано 22 846 новых случаев заболевания ПКР, что составило 3,9% в структуре онкологической заболеваемости. По темпам прироста заболеваемости за последние 10 лет ПКР по прежнему занимает одно из ведущих мест (28,61%). Абсолютное число умерших от ПКР в России в 2015 г. составило 8511 человек, причем в последние 3 года отмечено снижение смертности на 9,76%, что, вероятно, обусловлено ранней диагностикой и улучшением лечения поздних стадий заболевания [2].
Частота встречаемости билатерального ПКР, по данным разных авторов, составляет 2—6% среди общей популяции больных ПКР. Различают синхронный и метахронный двусторонний ПКР, который может быть наследственным или спорадическим. У больных с наследственной формой ПКР имеется семейный анамнез заболевания ПКР либо болезнь Хиппеля—Линдау. ПКР у этих больных чаще развивается в более молодом возрасте. Согласно базе данных SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results), с 1988 по 2002 г. средний размер впервые выявленных опухолей почки уменьшился с 67 до 59 мм. Результатом миграции стадии ПКР стало изменение стандартов хирургического лечения, а также увеличение продолжительности жизни пациентов, что в свою очередь может способствовать увеличению частоты выявления метахронного ПКР [3—10].
Несмотря на рост числа больных билатеральным ПКР, к настоящему времени опубликовано не так много работ, посвященных изучению факторов прогноза и результатов лечения данного контингента больных.
В 2008 г. F. Becker и соавт. [3] опубликовали результаты ретроспективного исследования, посвященного лечению билатерального ПКР. Из базы данных, включавшей 3097 больных ПКР, в исследование включили 101 (3,3%) больного билатеральным ПКР. Синхронные опухоли диагностировали у 43 (42,6%) пациентов, метахронные — у 58 (57,4%). Пятилетняя опухолеспецифическая выживаемость составила 91,9%, 10-летняя — 79,1%, 20-летняя — 56,7% соответственно. Авторы отметили, что больные метахронным ПКР были моложе на момент установки первичного диагноза ПКР (медиана возраста 53,6 года), чем пациенты с синхронным ПКР (58,7 года; p=0,05) [3].
S. Pahernik и соавт. [4] проанализировали функциональные и онкологические результаты хирургического лечения больных билатеральным спорадическим синхронным ПКР. В период с 1969 по 2006 г. пролечены 57 пациентов с билатеральным ПКР. Медиана времени наблюдения составила 4,8 (0,1—23,8) года. Радикальную нефрэктомию с резекцией контралатеральной почки выполнили 28 (49%) пациентам, а 22 (39%) — двустороннюю резекцию почек. Из анализа исключили 4 (7%) больных с доброкачественными опухолями почки, 6 (11%) — с метастатическим ПКР и 3 (5%) — которым выполнили билатеральную радикальную нефрэктомию. Из 44 пациентов, которым выполнили хирургическое вмешательство, у 13 (30%) больных установили стадию pT1a, у 10 (23%) — pT1b, у 9 (17%) — pT2 и у 12 (27%) — рТ3. Пятилетняя опухолеспецифическая выживаемость составила 86%, 10-летняя — 75%, 5-летняя локальная безрецидивная выживаемость — 87%, 10-летняя — 80%.
M. Simmons и соавт. [5] оценили скорость клубочковой фильтрации (СКФ), общую выживаемость, безрецидивную выживаемость у 220 больных билатеральным ПКР. Последовательную резекцию обеих почек выполнили 134 больным 1-й группы, резекцию почки с последующей радикальной нефрэктомией другой почки выполнили 60 больным 2-й группы и радикальную нефрэктомию одной почки с резекцией другой почки — 26 больным 3-й группы. СКФ после хирургического лечения обеих почек составила 59 мл/мин/1,73 м2 в 1-й группе, 36 мл/мин/1,73 м2 во 2-й группе, 35 мл/мин/1,73 м2 в 3-й группе (p=0,001). Выбор очередности выполнения нефрэктомии не повлиял на функциональные результаты лечения. Пятилетняя общая выживаемость больных билатеральным ПКР составила 86%, 10-летняя — 71%. Пятилетняя и 10-летняя опухолеспецифическая выживаемость составила 96%, 5-летняя безрецидивная выживаемость — 73% и 10-летняя — 44%. Общая выживаемость оказалась достоверно ниже у пациентов с опухолью размером более 7 см (p=0,003). Общая выживаемость больных при III стадии хронической болезни почек, диагностированной после хирургического лечения, оказалась ниже из-за неонкологических причин смерти (p=0,007). Онкологические результаты лечения при сроках наблюдения 5 и 10 лет были сопоставимы с таковыми при раке единственной почки.
E. Singer и соавт. [6] опубликовали результаты лечения 128 больных билатеральным ПКР. Медиана времени наблюдения составила 16 лет. Среднее количество выполненных хирургических вмешательств — 3 [2—10]. Повторное хирургическое вмешательство на контралатеральной почке потребовалось 87 (68%) пациентам, причем медиана времени до развития метахронного рака составила 6,2 года (0,7—21 год). Десятилетняя общая выживаемость составила 88%, опухолеспецифическая — 97%. Двустороннюю нефрэктомию выполнили 6 (4,7%) пациентам. СКФ была выше у пациентов с обеими почками (70 мл/мин/1,73 м2 против 53 мл/мин/1,73 м2, p=0,0002), однако статистически значимой разницы в общей выживаемости не выявили между группами пациентов с единственной и двумя почками. Таким образом, нефронсберегающие операции продемонстрировали отличные онкологические и функциональные результаты при медиане наблюдения более 10 лет. Несмотря на необходимость выполнения повторной операции, органосохраняющие методики позволили избежать диализа более чем у 95% больных.
Ю.Г. Аляев и соавт. [7] представили результаты лечения двустороннего ПКР в урологической клинике ММА им. И.М. Сеченова. Из 1430 больных, проходивших лечение с 1973 по 2006 г., двусторонние опухолевые образования почек выявили у 117 (8,2%), при этом у 81 (5,7%) пациента диагностирован двусторонний ПКР. Среди этих больных у 51 (62,96%) диагностировали синхронный ПКР, из них 40 больным выполнили хирургическое лечение обеих почек (двусторонняя резекция почки или радикальная нефрэктомия и резекция контралатеральной почки) и 5 одной почки. Из 30 больных метахронным ПКР у 27 ранее выполнили нефрэктомию и у 3 резекцию почки. У 27 из 30 больных в последующем выявили метахронную опухоль почки: у 26 из них выполнили органосохраняющую операцию и у 1 — радикальную нефрэктомию. Опухолеспецифическая 5-летняя выживаемость составила 68,6% при синхронном ПКР и 60,0% при метахронном ПКР.
S. Boorjian и соавт. [8] оценили клинико-патоморфологические характеристики больных синхронным и метахронным билатеральным ПКР. В исследование включили 310 пациентов, которых пролечили в период с 1970 по 2003 г. в клинике Мейо по поводу спорадического билатерального ПКР. Синхронный ПКР диагностировали у 148 (47,7%) больных и метахронный ПКР — у 162 (52,3%) пациентов. Провели анализ выживаемости больных синхронным ПКР (n=92) и метахронным ПКР (n=100). У больных метахронным ПКР была выше частота патоморфологической верификации диагноза (87,7%), чем у больных синхронным ПКР (69,2%, p=0,002). В группе синхронного ПКР чаще диагностировали папиллярные варианты ПКР, чем у пациентов с метахронным ПКР, у которых чаще выявляли светлоклеточный вариант ПКР (p=0,076). Риск смерти от ПКР был достоверно выше у больных метахронным ПКР (ОР 0,90, 95% ДИ 0,81—0,99, p=0,039). Выживаемость оказалась сопоставимой в обеих группах. Десятилетняя опухолеспецифическая выживаемость больных метахронным ПКР составила 70,5%, а больных синхронным ПКР — 69,4%, p=0,51. Показатели общей выживаемости у больных метахронным ПКР (47,5%) и синхронным ПКР (51,2%, p=0,58) также достоверно не различались. По мнению авторов, результаты работы могут быть ограничены ретроспективным дизайном исследования и невысоким процентом патоморфологического подтверждения диагноза у больных по причине выполнения хирургических вмешательств в разных центрах. Авторы сделали выводы, что нефронсберегающие методики позволяют достичь стабильного онкологического контроля у больных билатеральным ПКР без статистически значимой разницы в выживаемости в группах синхронного и метахронного ПКР.
T. Klatte и соавт. [9] проанализировали результаты лечения 10 377 больных из 12 урологических клиник, среди которых синхронные опухоли почек выявили у 153 пациентов, из них у 135 (91%) диагностирован ПКР. Светлоклеточный вариант ПКР верифицировали у 76% пациентов, папиллярный ПКР — у 19%. Мультифокальное поражение выявили у 54% больных двусторонним ПКР. Папиллярный вариант ПКР диагностировали чаще у больных двусторонним ПКР по сравнению с больными односторонним ПКР (19 и 12% соответственно). По данным мультивариантного анализа, независимыми прогностическими факторами, влияющими на выживаемость данного контингента больных, явились общий статус пациента по шкале ECOG, размер опухоли и степень дифференцировки по Фурману.
W. Lowrance и соавт. [10] проанализировали базу данных пациентов, пролеченных в период с 1989 по 2008 г. в Memorial Sloan Kettering Cancer Center, и сравнили предоперационные показатели СКФ у пациентов с билатеральным ПКР и с показателями у больных с односторонними опухолями. Синхронный билатеральный ПКР диагностировали у 69 (2,3%) из 3011 пациентов. Из оставшихся 2942 пациентов у 56 больных в отдаленном периоде обнаружили опухоль противоположной почки. Уровень креатинина был выше у пациентов с синхронным билатеральным ПКР, чем у пациентов с опухолью единственной почки (медиана 1,3 мг/дл против 1,1 мг/дл, p<0,001).
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена также имеет опыт лечения более 100 больных билатеральным ПКР. Приводим пример хирургического лечения больного первично-множественным синхронным (ПМСР) ПКР.
Пациент Р., 64 года, в октябре 2015 г. обратился в клинику по месту жительства для планового диагностического обследования, в ходе которого, по данным ультразвукового исследования (УЗИ), выявили опухолевое образование правой почки максимальным размером до 45 мм. Для дообследования и выработки тактики лечения пациент самостоятельно обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена, где при комплексном обследовании обнаружили первично-множественный ПКР обеих почек. По данным УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, в правой почке визуализировались множественные опухолевые образования: в верхнем полюсе до 44, 40, 30, 26 и 19 мм, в нижнем полюсе до 27 мм. В левой почке в нижнем полюсе по задней поверхности визуализировалось опухолевое образование размером до 27 мм. Инвазии в чашечно-лоханочной системе обеих почек не выявлено. Почечные сосуды с обеих сторон проходимы. Надпочечники не изменены. Увеличенных забрюшинных лимфатических узлов не выявлено. Учитывая высокую вероятность ПКР, биопсию с целью гистологической верификации процесса не проводили.
При компьютерной томографии (КТ) в обеих почках визуализировались опухолевые образования с гиперденсивным характером контрастирования и центральными звездчатыми гиподенсивными участками в артериальной фазе: в правой почке в верхнем сегменте два опухолевых образования до 40 и 30 мм в диаметре, в среднем сегменте до 40 мм, в нижнем сегменте 20, 10 и 8 мм; в левой почке в нижнем полюсе до 20 мм (рис. 1). В правой почке также выявлены простые кисты в верхнем сегменте до 30 мм, в среднем сегменте до 15 мм в диаметре. В левой почке в верхнем полюсе простая киста до 5 мм в диаметре. Камень левой почки в нижней группе чашечек до 3 мм в диаметре. Атеросклеротические кальцинированные бляшки в стенках почечных артерий и их ветвей с обеих сторон. Надпочечники У-образной формы, толщина ножек до 4 мм.
По данным динамической нефросцинтиграфии, артериальный приток к обеим почкам своевременный, к левой почке выше, чем к правой. Паренхиматозная функция левой почки своевременная, достаточная, выведение немного замедлено, отток своевременный, неравномерный. Паренхиматозно-выделительная функция правой почки не нарушена, выведение не замедлено, отток своевременный, неравномерный. Косвенные признаки хронической почечной недостаточности отсутствуют. Предоперационная СКФ составила 64 мл/мин/1,73 м2.
На основании полученных данных установлен диагноз: ПМСР (рак правой почки I стадии сT1bN0M0, рак левой почки I стадии сT1аN0M0). Учитывая резектабельность опухолевого процесса, сохранную функцию обеих почек и отсутствие абсолютных противопоказаний к хирургическому лечению, 18.01.2016 произведено оперативное вмешательство в объеме билатеральной резекции почек. Выполнена срединная лапаротомия. При ревизии в брюшной полости диссеминации, асцита, метастазов в печени не выявлено. Доступ в забрюшинное пространство осуществлен по линии Тольда справа и слева. При ревизии в нижнем полюсе левой почки по задней поверхности визуализируется опухолевый узел максимальным размером до 25 мм, в верхнем полюсе правой почки по передней поверхности два образования до 30 и 20 мм, а также опухолевый узел в среднем сегменте правой почки по задней поверхности до 40 мм, в нижнем сегменте 20, 10 и 8 мм. Мобилизованы правая и левая почки. Частично острым, частично тупым путем выделены и прослежены правый и левый мочеточники, артерии и вены правой и левой почек. Учитывая билатеральный опухолевый процесс, аноксию почек не выполняли, резекции почек проводили с применением пальцевого пережатия паренхимы. На расстоянии 0,5 см от опухолевого узла выполнена резекция 6 опухолей правой почки и 1 опухоли левой почки. Сформированные дефекты паренхимы ушиты гемостатическим швом атравматичной иглой. Контроль гемостаза. Сухо. В забрюшинное пространство установлены два двухпросветных дренажа. Рана послойно ушита. Швы на кожу.
Проведено плановое гистологическое исследование. Макроскопически исследованы 6 удаленных опухолей правой почки размером 3×2×2,2 см; 4×3×2 см; 4,5×4×3,5 см; 3,5×3×2 см; диаметром 1 и 1×1,2×0,8 см, с прилежащими фрагментами жировой клетчатки; одна удаленная опухоль левой почки размером 2,5×1,8 см, с прилежащим фрагментом жировой клетчатки. При микроскопическом исследовании все опухолевые образования принадлежат к почечно-клеточному светлоклеточному раку G2. Края резекции без опухолевого роста.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажи удалены на 3-и сутки, мочевой катетер — на 1-е сутки. Послеоперационная СКФ составила 58 мл/мин/1,73 м2. Заключительный диагноз: ПМСР (рак правой почки I стадии рT1bN0M0, рак левой почки I стадии рT1аN0M0); состояние после хирургического лечения (билатеральная резекция почек) от 18.01.2016. По данным контрольного обследования, проведенного в январе 2017 г., прогрессирования опухолевого процесса и рецидива нет. СКФ — 60 мл/мин/1,73 м2.
Таким образом, частота выявления билатерального ПКР в среднем составляет 2—6%. Согласно данным литературы, у больных билатеральным ПКР отмечено повышение частоты выявления папиллярного варианта ПКР до 19% и наличие мультифокального поражения почек. К факторам, влияющим на общую выживаемость, относят снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 после хирургического лечения и размер опухоли более 7 см. Хирургическое лечение двустороннего ПКР является единственным эффективным методом, позволяющим добиться удовлетворительных онкологических результатов при низкой частоте осложнений. Наиболее оправданным вариантом лечения билатерального ПКР при технической возможности выполнения резекции почки является выполнение двустороннего органосохраняющего оперативного вмешательства, позволяющего добиться оптимальных функциональных результатов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.