Первичные злокачественные опухоли костей встречаются относительно редко и составляют не более 2% всей онкологической патологии [1]. По данным официальной статистики, в Российской Федерации показатель заболеваемости саркомами костей в 2013 г. составил 0,9 на 100 000 населения в год, при этом максимальное число заболевших отмечено среди лиц социально активного возраста (25—60 лет) [2].

Наиболее часто первичные опухоли костей локализуются в костях, формирующих коленный и тазобедренный суставы, а также в проксимальном отделе плечевой кости. Опухолевое поражение дистальных, околосуставных отделов костей предплечья и голени, прилежащих к области лучезапястного и голеностопного суставов, диагностируются редко, в связи с чем опыт хирургического лечения этой категории больных ограничен несколькими специализированными клиниками. Разработка и совершенствование методик органосохраняющих операций у этих пациентов является актуальной проблемой современной онкоортопедии [3]. В отечественной и зарубежной литературе количество публикаций, посвященных данной тематике, ограничено, они преимущественно представлены описанием клинических случаев или краткими сообщениями.

Сложное анатомическое строение голеностопного и лучезапястного суставов, часто небольшой диаметр костномозгового канала костей предплечья и дефицит мягких тканей в этих анатомических областях определяют сложность выполнения органосохраняющих и реконструктивных операций при локализации опухоли в дистальных отделах малоберцовой, большеберцовой, лучевой и локтевой костях. До 80-х годов прошлого столетия ампутация оставалась одним из основных методов лечения этих больных при местно-распространенном опухолевом процессе, а сохраняющие реконструктивные операции ограничивались артродезированием [3, 4].

Внедрение в онкоортопедию методики эндопротезирования костей и суставов позволило не только расширить показания для проведения органосохраняющих операций больным при опухолях дистальных отделов костей предплечья и голени, но и значительно улучшить функциональные результаты лечения и качество жизни этих пациентов.

В настоящем исследовании представлен наш опыт эндопротезирования лучезапястного и голеностопного суставов у пациентов с опухолевым поражением дистальных отделов костей предплечья и голени.

В период с 2006 по 2016 г. в НМИРЦ (Национальный медицинский исследовательский радиологический центр Минздрава России) хирургическое лечение в объеме сегментарной резекции кости с эндопротезированием прилежащего сустава выполнено у 17 больных с опухолевым поражением дистальных отделов костей голени и предплечья. Среди них мужчин было 5 (29%), женщин — 12 (71%). Средний возраст составил 49 (17—68) лет.

В зависимости от морфологического типа опухоли у 9 (53%) больных выявлена гигантоклеточная опухоль, у 4 (24%) — остеосаркома и по 1 больному диагностирована хондросаркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома, адамантинома и лейомиосаркома. У 9 (53%) больных опухоль локализовалась в дистальном отделе большеберцовой кости, у 8 (47%) отмечено поражение дистального отдела лучевой кости. Всем пациентам с поражением лучевой кости выполнена сегментарная резекция с эндопротезированием лучезапястного сустава (рис. 1). Пациентам с поражением большеберцовой кости произведена сегментарная резекция кости с эндопротезированием голеностопного сустава (рис. 2).

У 16 (94%) больных впервые выявлен опухолевый процесс. Из них у 9 (57%) диагностирована гигантоклеточная опухоль и у одной пациентки адамантинома. У 6 (37,5%) больных были первичные злокачественные опухоли костей. Из них стадия IВ установлена у 3 (50%) пациентов и IIВ — у 3 (50%) больных. Одна пациентка была с рецидивом хондросаркомы после ранее проведенного хирургического лечения по месту жительства.

На этапе предоперационного планирования всем больным выполняли комплексное инструментальное обследование: компьютерную томографию (КТ) области поражения и легких, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, регионарных зон, сцинтиграфию костей. При необходимости проводили магнитно-резонансную томографию (МРТ) области первичного очага. Всем пациентам с высокозлокачественными опухолями при отсутствии противопоказаний первым этапом проводили индукционное лекарственное лечение антрациклинами и препаратами платины. Вторым этапом при наличии положительной динамики или стабилизации опухолевого процесса на фоне проводимой терапии выполняли хирургическое лечение с последующей консолидирующей химиотерапией в зависимости от степени лечебного патоморфоза по результатам планового морфологического исследования. Динамическое наблюдение после окончания лечения осуществляли через каждые 3 мес в течение последующих 3 лет, далее через каждые 6 мес сроком до 5 лет и после 5 лет ежегодно. Функциональный результат оценивали по шкале Международного общества по лечению опухолей опорно-двигательного аппарата — MSTS [5].

По результатам планового морфологического исследования у всех пациентов край резекции опухоли определен как отрицательный. Средний срок наблюдения составил 27,7 мес (2—65 мес). За время наблюдения прогрессирование заболевания выявлено у 2 (12%) пациентов. У 1 больной с впервые выявленной злокачественной фиброзной гистиоцитомой через 30 мес после хирургического лечения диагностирован рецидив опухоли в ложе эндопротеза, по поводу чего ей была выполнена ампутация. У пациентки с остеосаркомой G1 дистального отдела большеберцовой кости через 28 мес после лечения диагностированы множественные метастазы в легких, по поводу чего проведено хирургическое лечение. В настоящее время обе пациентки находятся под строгим динамическим наблюдением, прогрессирования не отмечено.

Всем пациентам после выполнения резекции лучевой кости с эндопротезированием лучезапястного сустава проводили иммобилизацию лангетой или фиксирующим ортезом на срок 1—2 мес с последующей активизацией. После дистальной резекции большеберцовой кости с эндопротезированием голеностопного сустава проводили иммобилизацию на аналогичный срок. Средний показатель функционального результата по шкале MSTS для верхней конечности составил 75% (от 47 до 93%), для нижней конечности — 73% (от 42 до 87%).

Осложнения диагностированы у 6 (35%) больных. Из них вывих эндопротеза в лучезапястном суставе выявлен у 4 (29%) пациентов. У одной пациентки через 4 мес после резекции дистального отдела лучевой кости с эндопротезированием лучезапястного сустава диагностирован вывих эндопротеза с формированием «косорукости», в связи с чем выполнена корригирующая остеотомия локтевой кости с металлоостеосинтезом и артродезированием сустава (рис. 3).

Протрузия дистальной ножки эндопротеза голеностопного сустава с формированием нестабильности диагностирована у одной больной через 30 мес после проведения хирургического лечения ввиду несоблюдения ею ограничительно-охранительного режима (рис. 4).

Учитывая ограниченный опыт выполнения подобных операций и отсутствие объективно адекватных методов коррекции подобного осложнения, на момент написания работы тактика дальнейшего лечения этой больной не была окончательно выработана.

У 2 (12%) больных выявлены инфекционные осложнения. У одной пациентки через 6 мес после операции диагностировано глубокое инфицирование ложа эндопротеза голеностопного сустава. Эндопротез был удален, установлена диализная система с постоянной санацией антисептиками и проведена антибактериальная терапия. Несмотря на проводимую коррекцию, через 6 мес после ревизионной операции у больной, по данным бактериологического исследования жидкости из ложа удаленного эндопротеза, сохранялся инфекционный процесс. Учитывая неэффективность консервативной терапии пациентке выполнена ампутация нижней конечности на уровне верхней трети голени. У другой больной отмечен в раннем послеоперационном периоде краевой некроз раны по поводу чего выполнена некрэктомия с наложением вторичным швов, что позволило купировать данное осложнение.

До 70-х годов прошлого столетия основным методом лечения местно-распространенных злокачественных опухолей костей верхней и нижней конечностей была ампутационная хирургия. Однако в конце ХХ века благодаря совершенствованию и развитию анестезиологии, антибактериальной терапии, внедрению в онкологию методик системного лекарственного лечения, позволяющего значимо уменьшить объем мягкотканного компонента опухоли и улучшить отдаленные результаты лечения, стало возможным проведение органосохраняющих операций с использованием металлоимплантата.

Сегодня специализированные клиники располагают обширным опытом онкологического эндопротезирования коленного, тазобедренного и плечевого суставов при опухолевом поражении различных отделов бедренной, плечевой костей и проксимального отдела большеберцовой кости [6—9]. Первичные опухоли костей редко локализуются в дистальных отделах лучевой и большеберцовой костей на уровне лучезапястного и голеностопного суставов, что объясняет небольшое количество исследований, посвященных этой тематике. Сегментарная резекция кости с эндопротезированием лучезапястного или голеностопного сустава, по мнению ряда авторов, является перспективной методикой, позволяющей добиться хороших онкологических и адекватных функциональных результатов с невысокой частотой развития послеоперационных осложнений [4, 10—13].

В нашем исследовании среднее значение функционального результата после операции по шкале MSTS составило 73%. По данным A. Shekkeris и соавт. [4], которые выполнили дистальную резекцию большеберцовой кости с эндопротезированием голеностопного сустава у 6 пациентов с опухолевым поражением этой анатомической зоны, функциональный результат составил 70%. Об аналогичных и сравнимых с нашими функциональных результатах после онкологического эндопротезирования голеностопного сустава сообщают M. Natarajanet (80%) и A. Abudu (81%) [10, 11]. При резекции дистального отдела лучевой кости с эндопротезированием лучезапястного сустава H. Hatano и соавт. [14] и Kishan Gokaraju и соавт. [13] также сообщают о функциональном результате в 70—83%.

Альтернативной методикой хирургического лечения больных с опухолевым поражением дистальных отделов лучевой и большеберцовой костей является выполнение резекции кости с замещением дефекта аутотрансплантатом. В качестве пластического материала может использоваться малоберцовая кость, крыло подвздошной кости, ребро и др. [12, 14—19]. Функциональные результаты после таких операций в среднем составляют от 70 до 85% и сопоставимы с результатами после онкологического эндопротезирования. К недостаткам этой методики можно отнести техническую сложность выполнения микрохирургического этапа операции, наличие дополнительной операционной раны в зоне забора трансплантата, продолжительное ношение аппарата наружной фиксации до полного сращения аутотрансплантата и высокий риск последующих переломов аутокости у пожилой категории больных.

Ряд авторов рассматривают возможность реконструкции пострезекционного дефекта при помощи аллографтов [20, 21]. Однако опыт применения этой методики характеризуется высоким риском развития послеоперационных осложнений (20—35%), таких как инфицирование раны, перелом и отсутствие сращения трансплантата, что приводило к неудовлетворительным функциональным результатам и долгой реабилитации, в связи с чем применение этой методики сегодня ограничено.

Инфицирование металлоимплантата является одним из самых распространенных осложнений при выполнении онкологического эндопротезирования, что может быть обусловлено иммуносупрессией на фоне ранее проведенного системного лекарственного лечения и дефицитом мягких тканей для формирования ложа эндопротеза. Необходимо отметить, что частота развития инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов при опухолевом поражении бедренной и большеберцовой костей может достигать 17—35% [4, 10—12, 22].

Наши предварительные результаты свидетельствуют о меньшей (12%) частоте встречаемости инфекционных осложнений при онкологическом эндопротезировании лучезапястного и голеностопного суставов, однако четко выявить причины такой закономерности, учитывая небольшое количество наблюдения на настоящий момент, не представляется возможным [4, 10, 11, 13, 14].

Принимая во внимание небольшое число больных, включенных в исследование, мы на настоящий момент не можем объективно оценить онкологические результаты проведенного лечения, однако рецидив опухоли был выявлен лишь у 1 (6%) из наших больных, что в целом сопоставимо с данными других авторов [10, 11].

Учитывая тот факт, что максимальное число больных с первичными опухолями костей регистрируется среди лиц социально активного возраста (25—60 лет), растет значимость адекватного хирургического лечения пациентов с данной патологией. Высокие функциональные результаты по шкале MSTS, низкий риск развития инфекционных осложнений, а также возможность ранней социальной адаптации пациентов с опухолевым поражением дистальных отделов конечностей позволяют сделать вывод, что эндопротезирование является методом выбора лечения данной группы пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.